Em Portugal planeamos e avaliamos pouco e mal. Mais ainda, o que fazemos entre o planeamento e a avaliação também nem sempre corre bem.

Durante longos anos, a gestão em saúde no nosso país, parecia estar sem rumo. Andámos à deriva, numa espécie de navegação à vista, sem sabermos muito bem onde queríamos chegar nem como fazer para lá chegar. Na área hospitalar foram sendo criados alguns centros hospitalares. Na área dos Cuidados de Saúde Primários fizeram-se algumas experiências com os célebres Regimes Remuneratórios Experimentais que abriram caminho para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários e para as célebres Unidades de Saúde Familiar, que quando chegadas ao modelo B, era uma festa! Os profissionais que as integravam já poderiam aspirar a uma remuneração indexada ao desempenho. O princípio é sem dúvida bom, mas também aqui nos falhou o planeamento. Definimos as condições de entrada no modelo, mas alguém se esqueceu de definir claramente as condições de saída, criando uma espécie de “engarrafamento”. Mas, à “bom português” pensamos rapidamente numa solução e eis que surge o famoso sistema de quotas, que entre outras coisas, veio criar um compasso de espera, para as unidades que queriam e tinham condições de lhe aceder, muitas vezes injustificado.

Ouvimos depois falar na Reforma dos Cuidados Hospitalares que, poderia ter tido o mesmo princípio que a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários – remuneração indexada ao desempenho – mas que acabou por não chegar a avançar. A par de tudo isto, iam surgindo aqui e ali algumas Unidades Locais de Saúde, que juntavam um ou mais hospitais e as unidades de cuidados primários de saúde, de uma dada área geográfica, sob a mesma gestão.

Nos tempos mais recentes temos assistido a um forte investimento na criação de novas Unidades Locais de Saúde, alargando substancialmente a cobertura deste modelo. Aqui chegados, importa perceber se o modelo ULS será o modelo perfeito? Se promove realmente a integração de cuidados? Certamente que lhe podemos reconhecer, enquanto modelo de integração vertical de cuidados de saúde, muitas potencialidades, mas, o modelo de organização, por si só, acrescenta muito pouco. Eu diria que tudo depende do que queremos e do que conseguimos fazer com ele, mas não tenho qualquer dúvida que é preciso criar as condições para que se desenvolva e é também preciso mudar mentalidades. Comecemos então pelo início que é por onde se deve começar…

O mais recente relatório de saúde da OCDE retrata que cerca de um terço das mortes em Portugal estão relacionadas com fatores de risco comportamentais. Ora tal leva-nos ao papel fulcral dos Cuidados de Saúde Primários e de uma intervenção preventiva em saúde. Já de acordo com os dados do Eurostat, a taxa de risco de pobreza em Portugal, situa-se significativamente acima da média da UE. Por outro lado, o aumento da esperança de vida, em Portugal, não está a ser acompanhado ao mesmo ritmo pela proporção de anos de vida saudável, e, também por isso, a forte carga de doença e multimorbilidade que carateriza a população portuguesa, particularmente acima dos 65 anos, coloca uma grande pressão sobre todo o sistema de saúde. Mas também não podemos esquecer que em Portugal continuamos a padecer da inadequada utilização, das respostas em Saúde, em situação de Doença Aguda. Por tudo isto, temos cada vez mais que centrar os Serviços de Saúde na Pessoa e não na Doença e simplificar o percurso no Sistema de Saúde. O modelo ULS pode por isso ser muito interessante na resposta às atuais pressões demográficas e económico-sociais, mas também pelas economias de escala, que, através de uma gestão integrada dos diversos níveis de cuidados, pode potenciar. Mas, independentemente do modelo, importa mais que tudo ter as pessoas certas, nas funções certas e com as motivações certas. Outra coisa que também precisámos desconstruir é o estereótipo de que existe uma visão hospitalocêntrica nas ULS (da qual eu não partilho), ou de que estas inibem a reforma dos Cuidados de Saúde Primários.

Mas então o que precisamos mudar nas Políticas e no Planeamento em Saúde?

Eu diria que muita coisa… mas temos que começar pelo início e definir antes de mais uma visão estratégica para o SNS. Saber qual o rumo a seguir e saber comunicá-lo. Também temos, é certo, de ser capazes de organizar as lideranças na Saúde em função do mérito e não de afinidades políticas ou de outras motivações. Precisamos ainda dar autonomia à Gestão e avaliá-la em função dos resultados, com base no mérito e desempenho. Temos ainda que transversalizar a responsabilização e o reconhecimento remuneratório em função dos resultados (apreender com a reforma dos Cuidados de Saúde Primários, mas já agora, não cometer os mesmos erros). Precisamos melhorar o planeamento e apostar numa gestão descentralizada de Recursos Humanos (o modelo atual continua a ser altamente burocratizado e centralizado). Temos também de valorizar o capital humano para conseguir reter talento (fala-se muito nisto, mas pouco se tem feito). É importante apostar nas estratégias de promoção e prevenção e desenvolver e fortalecer a literacia da população sobre os fatores de risco modificáveis. Precisamos mapear as causas e definir medidas para reduzir o GAP entre esperança de vida, em que Portugal compara bem e os anos de vida saudável, em que Portugal já compara muito mal com os países da OCDE. Temos também de apostar numa maior simbiose entre os níveis de cuidados e é minha convicção que mais uma vez devemos começar pelo início e investir desde logo no internato médico.

Mas então o que precisamos mudar nas ULS para que sejam um modelo efetivo de integração de cuidados?

Comecemos pela Governação…

As ULS potenciam a integração em diferentes níveis (financeiro, logístico, administrativo, …), mas a governação e integração clínicas são as mais desafiantes e as que têm um verdadeiro impacto na integração de cuidados. E sem dúvida que a este nível há ainda um longo caminho a percorrer. Se conseguirmos chegar a uma gestão clínica verdadeiramente integrada será estratégico apostar numa intervenção primária, mais preventiva, que será sempre o melhor caminho e o que inclusivamente trará maior sustentabilidade a todo o sistema. Mas, para tal será fundamental apostar numa maior resolutividade e numa maior efetividade dos Cuidados de Saúde Primários (evitar percursos desnecessários no sistema). Depois, é fundamental apostar numa maior interoperabilidade dos Sistemas de Informação que permitam chegar verdadeiramente a um processo clínico eletrónico único, que seja comum aos profissionais de saúde do hospital e das unidades de cuidados primários, ou seja, a toda a ULS. Por fim, é também fundamental que as estruturas de saúde estejam cada vez mais atentas ao seu envolvente e para isso precisam de se abrir mais para o exterior, através do envolvimento de diferentes atores, como sejam as associações de doentes, as farmácias, entre muito outros…

Passemos agora à contratualização com as ULS…

A contratualização, intimamente ligada à governação clinica, tem sido a meu ver um dos maiores entraves a que as ULS se possam afirmar como Unidades de Cuidados verdadeiramente integrados.

A contratualização com as ULS deve ser pensada numa lógica global e integrada, contrariamente ao que acontece atualmente em que assistimos a dois processos autónomos, um para os cuidados de saúde primários e outro para a área hospitalar, e, em que, não raras vezes, para se melhorar o resultado em alguns objetivos numa área se está inevitavelmente a piorar o resultado em indicadores da outra. Depois considero que se deve cada vez mais privilegiar indicadores de resultado em detrimento dos indicadores de processo, que nos permitam avaliar resultados em saúde e conseguir ter cada vez mais uma perspetiva de longo prazo.

Por fim, falemos do financiamento das ULS…

Atualmente, o financiamento das ULS assenta num valor de referência de base capitacional ajustado pelo risco e pelo fluxo de doentes, mas que apresenta diversas condicionantes, desde logo, porque não acomoda as caraterísticas sociodemográficas, nem as necessidades em saúde da população que serve e que podem ser muito diversas de região para região. Por outro lado, não considera questões de especialização ou diferenciação das estruturas hospitalares integradas em ULS o que pode ser limitador do seu desenvolvimento (diferenciação e complexidade de serviços). Também os programas verticais não são tidos em conta na construção da capita e o financiamento apenas considera 85% da produção realizada a utentes fora da área de influência da ULS. Em termos de financiamento e se pensarmos numa lógica de longo prazo, estou convencida que pode fazer sentido que sejam contemplados orçamentos plurianuais nas ULS.

Mas então o caminho para uma maior integração e racionalidade de cuidados de saúde deve ou não passar pelo modelo ULS?

Sendo um modelo com tantas potencialidades, acredito que pode ser um bom ponto de partida, mas que só se traduzirá em ganhos efetivos e percebidos em Saúde, se houver a coragem e determinação para fazer as mudanças certas que se impõem.