Continuam a ser a principal causa de morte e de incapacidade prematura em adultos em Portugal. Os AVCs e os enfartes não escolhem idades, tal como temos percebido no Arterial, o projeto do Observador dedicado às doenças cerebrocardiovasculares. Um estudo apresentado em 2023 no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia indica que o custo económico estimado na União Europeia associado a estas doenças foi de 282 mil milhões de euros em 2021. Céu Mateus é professora catedrática de Economia da Saúde na Universidade de Lancaster, no Reino Unido, doutorada em Economia da Saúde Pública e mestre em Política Social Europeia. A investigadora vai ajudar-nos a refletir sobre o investimento necessário para melhorar estes números e como podemos fazer uma avaliação do custo que estas doenças representam em Portugal. Eu sou a Cláudia Pinto e esta é a entrevista "Se eu fosse Ministro da Saúde". Céu Mateus, bem-vinda.

Obrigada.

Para uma economista de saúde habituada a estudar os ganhos de algumas políticas públicas, se fosse ministra da Saúde e pudesse mudar já alguma coisa no Serviço Nacional de Saúde para melhorar a gestão e o tratamento das doenças cerebrocardiovasculares, qual seria a primeira prioridade?

Eu não agiria imediatamente no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, nem do Sistema Nacional de Saúde. A minha primeira medida seria reunir com os fabricantes de comida à qual é adicionada sal. Nós sabemos que um dos principais fatores de mortalidade e de morbilidade nas doenças cerebrocardiovasculares está associado com o excesso de consumo de sal. E então aquilo que eu proporia era trabalhar com a indústria alimentar no sentido de reduzir o teor de sal em toda a comida que chega à prateleira dos supermercados. Temos já alguma legislação nesse sentido em Portugal, que pretende reduzir o teor de sal no pão, mas nem todo o pão que é vendido em Portugal está abrangido por essa legislação. Nós já tivemos em Portugal um imposto sobre as bebidas açucaradas, tivemos um projeto e depois implementámos, e neste momento esse imposto vigora. E portanto, também já temos avaliação dos resultados dessa medida em relação ao consumo de bebidas açucaradas. E aquilo que sabemos é que foi feito um trabalho em conjunto com os fabricantes de bebidas às quais é adicionado açúcar, de um modo geral refrigerantes, no sentido de haver uma redução progressiva do teor de açúcar nessas bebidas e portanto, quando entrou em vigor o imposto sobre as bebidas açucaradas, grande parte das bebidas que estavam nas prateleiras dos supermercados já não foram abrangidas, porque já tinham um teor de açúcar inferior àquele sobre o qual incidia o imposto. É uma medida transversal de saúde pública, é o conseguirmos fazer chegar a política de saúde a todas as políticas. E as pessoas não precisam de fazer nada. E tem que ser, de facto, um trabalho conjunto com os fabricantes. Também não se pretende penalizar a indústria alimentar no sentido de haver uma redução do teor de sal na comida. Em Portugal, nós gostamos da comida bem apaladada.

Exato.

E muitas vezes o bem apaladado traduz-se em comida bastante salgada para outros paladares.

Nem todos os medicamentos para o tratamento após um AVC e um enfarte são comparticipados na totalidade ou com uma percentagem que permita aos doentes assegurar a sua toma. Considera que este pode ser um entrave ao cumprimento da medicação prescrita? E depois estamos a falar também de doentes que à partida têm várias doenças identificadas, tomam muita medicação. Estamos a falar de uma fatura que pode ser mais alta do que se tivessem que tomar apenas um comprimido por dia, por exemplo, ou para uma doença.

Sim, de facto, o preço dos medicamentos em Portugal ainda é uma barreira ao acesso, principalmente nas populações mais vulneráveis. Nós sabemos, há investigação feita sobre o assunto, que as famílias mais pobres e com um maior número de medicamentos mensal para aviar na farmácia, têm mais dificuldades em adquirir todos os medicamentos que necessitam. Tem havido um grande trabalho feito em Portugal nos últimos talvez 15 anos, no sentido de termos conseguido que sejam prescritos muito mais medicamentos genéricos do que até essa altura. Neste momento, cerca de 50% dos medicamentos prescritos entram São medicamentos genéricos, que são mais baratos do que os medicamentos de marca e são tão bons quanto os medicamentos de marca. Portanto, têm que demonstrar que fazem exatamente a mesma coisa que o medicamento de marca que estão a substituir ou que podem substituir. É desejável que consigamos fazer chegar os medicamentos a todas as pessoas que necessitam e, eventualmente, voltar a olhar para franjas mais desfavorecidas da população que neste momento, devido a outros fatores, têm novamente grande dificuldade em fazer face a todos os encargos com medicamentos. É difícil navegar todo o sistema legislativo. A pessoa já é doente, já está numa situação fragilizada e tem que começar a aprender e dominar muita informação que está relacionada com a sua doença e não temos um balcão único. Nós temos um balcão único para criar empresas, mas não temos um balcão único que faça ou que ajude, muitas vezes os doentes e principalmente os doentes que têm várias morbidades, várias doenças, a fazerem a gestão da sua doença. E muitas vezes é isso até que os impede de serem mais eficientes e eficazes em todos os seus processos de tratamento, em conseguirem lembrar-se de todas as consultas, todos os medicamentos, todos os exames, etc. E não havendo só um sítio onde a pessoa possa ir e possa saber todos os benefícios a que tem direito, porque depois também sabemos que de entre os benefícios a que as pessoas em Portugal têm direito, muitas vezes os escalões de rendimento variam benefício para benefício, e aquilo não é sempre a mesma coisa.

E não é algo intuitivo. Nós ouvimos muitas vezes aqui no Arterial, a tal frase que já é muito comum, infelizmente, que é: "O doente perdido no sistema".

Exato. E muitas vezes as pessoas também, principalmente quando são benefícios a que se tem direito, por não se atingir um determinado limite de rendimento, um determinado limiar de rendimento, também temos que aceitar que as pessoas podem se sentir constrangidas em ter que dizer 10 vezes por semana: "Eu sou pobre". Nós temos que arranjar mecanismos para facilitar o acesso das pessoas aos cuidados e aos serviços que necessitam, sem que se sintam humilhadas, por estarem a fazer. É um direito. E daquilo que é um direito que nós temos, deve haver, de alguma forma, uma facilitação por parte do Estado no acesso e na concretização desses direitos, porque não nos serve de nada ter uma legislação espetacular, se depois não conseguimos, de facto, concretizar e fazer chegar as medidas a quem delas necessita.

E como é que avalia os tempos de espera para aprovação de medicamentos e de dispositivos médicos em Portugal, em comparação com outros países europeus, como por exemplo, o Reino Unido, onde dá aulas?

Eu tenho que fazer aqui um disclaimer, eu faço parte da comissão de avaliação do Infarmed, faço parte da comissão de avaliação farmacoeconómica. Há dois grupos de avaliadores. Estive envolvida na elaboração das últimas orientações para avaliação económica de medicamentos em Portugal, que foram publicadas há menos de cinco anos, ou há cerca de cinco anos. Eu não acho que a situação em Portugal seja particularmente má. De facto, os processos são longos. Não somos os últimos da Europa. Também não somos os primeiros. Podíamos fazer melhor. Podemos sempre fazer melhor. Mas aquilo que eu acho é que nós temos muitos processos que são avaliados, temos muitos processos a serem submetidos. Felizmente, há muita inovação na área da medicina, o que é bom para os doentes. Há muitos pedidos que são submetidos ao Infarmed. E o que é que acontece? Os modelos de avaliação são cada vez mais complexos e também requerem que quem avalia tenha que ter mais competências técnicas para o poder fazer, e para poder perceber toda a informação que é submetida e garantir que compreende o dossiê de informação que está a ser submetido e que dá um parecer fundamentado, quer no sentido positivo, quer no sentido negativo.

Existem mais critérios também de avaliação.

Sim. O primeiro critério é terapêutico. O primeiro critério é sempre terapêutico. Há uma outra comissão terapêutica que faz a avaliação se há ou não valor terapêutico adicional do medicamento que está a ser submetido. E essa avaliação vem em primeiro lugar e se a comissão de avaliação terapêutica não reconhecer que há valor terapêutico adicional, para aí o processo. Só depois dessa primeira fase é que continua para a avaliação económica. São grupos completamente distintos, não há economistas envolvidos nessa primeira parte. E o que é que acontece? Levamos muito tempo. Porque isto é a tal coisa que quando é para nós ou para alguém, se somos nós que estamos doentes ou se é alguém que nos é próximo que está doente, obviamente, se nós sabemos que existe algum medicamento, aquilo que nós queremos é que o medicamento esteja disponível o mais rapidamente possível. Aquilo que é desejável é que o decisor, o ministro ou a ministra da saúde, quem está no Infarmed, todas as partes envolvidas na decisão, devem ter como objetivo maximizar a saúde da população. E como é que nós Economistas que trabalham na área da saúde, e não só, mas eu vou falar sobre a área em que trabalho. Como é que nós medimos esta maximização da saúde da população? Há um indicador muito fácil de perceber, que é se a longevidade da população está a aumentar ou não. Aquilo que nós queremos, e eu quero enquanto cidadã, é que quem está no Ministério da Saúde tente tomar todas as decisões que vão contribuir para que nós consigamos ter mais anos de vida para o maior grupo possível de pessoas. Porque nós sabemos que há tratamentos muito caros para poucas pessoas. E se nós tratarmos só grupos relativamente pequenos da população ou com doenças que não afetam grandes números da população, não estou a falar especificamente de doenças raras, não estou a excluir essas pessoas. Mas nós temos que tentar chegar, quer a doenças que afetam poucas pessoas, quer a doenças que afetam muitas pessoas. Não podemos só tratar o cancro e deixar de fora a hipertensão, porque os medicamentos para hipertensão, de um modo geral, são mais baratos em termos unitários. Depois o volume de pessoas que têm hipertensão é um volume muito maior. Neste momento, há pouquíssimas doenças, e eu gostava de passar essa mensagem, para as quais nós não conseguimos fazer nada. Ainda há algumas, infelizmente. Mas a maior parte das doenças que temos identificadas e diagnosticadas, muitas delas, nós já conseguimos fazer alguma coisa, mesmo quando não existe tratamento, já conseguimos fazer o melhor tratamento de apoio. Portanto, dar algum conforto às pessoas. Obviamente que queremos, enquanto doentes, que os medicamentos sejam logo aprovados, mas Portugal não é um dos países mais ricos da União Europeia, nem todos os países mais ricos também têm acesso a todos os medicamentos. Nós estamos melhor que alguns países, até nalgumas situações estamos melhor que a Espanha. A Espanha é um país em que a riqueza média da população espanhola é superior à riqueza média da população portuguesa. Eu acho que a situação, atendendo àquilo que são as características do país, eu acho que a situação não é má. Comparando com a Inglaterra, que foi o princípio da sua pergunta.

Certo.

Objetivamente, sabemos que temos menos medicamentos do que a Inglaterra. Isso é factual. Há menos medicamentos. Agora, se depois os ingleses têm mais acesso, eu diria que não. Há uma fragmentação maior na tomada de decisão em Inglaterra e embora o NICE, que é o instituto equivalente ao Infarmed em Inglaterra, possa aprovar o medicamento para ser utilizado, depois a decisão é tomada ao nível dos hospitais. Cá também, mas com umas nuances. Acaba depois por ficar mais alargado o acesso do que aquilo que efetivamente fica em Inglaterra. E também há vários medicamentos que não estão e que não são aprovados em Inglaterra. Eu acho que há uma maior compreensão por parte da sociedade inglesa, daquilo que eu vejo nos jornais, das pessoas com quem falo, em relação aos medicamentos que não são financiados, em relação àquilo que fica de fora. As pessoas compreendem melhor que há um custo de oportunidade nessas decisões. E o que é o custo de oportunidade? É que quando eu estou a escolher tratamentos ou a financiar tratamentos e a reembolsar medicamentos para determinadas coisas, se os recursos ficam ali, esses recursos ficam indisponíveis para eu poder fazer outras coisas. Há uma compreensão maior das trocas que é necessário fazer nas políticas e nas decisões que são tomadas.

Aqui no Arterial, o que temos percebido é precisamente que as doenças cerebro e cardiovasculares não afetam só os mais velhos, afetam os mais novos. E o fato de termos tido um episódio uma vez também não nos facilita a vida, porque o risco aumenta. Temos percebido também que o acesso aos cuidados de saúde não é igual em todo o país. Mas aí já tem a ver com características também da população e se saímos dos centros urbanos. Não sei se alguma vez já estudou mais esta área do acesso que não é igual em algumas zonas do país. Se estivermos em Lisboa, Porto ou Coimbra, é de uma forma, se estivermos mais isolados, será outra.

Uma das coisas que está na génese do nosso Serviço Nacional de Saúde, que foi fundado em 1979, é precisamente que todas as pessoas em Portugal têm acesso ao Serviço Nacional de Saúde e que é gratuito ou tendencialmente gratuito. E quanto a mim, o grande objetivo ainda não concretizado do Serviço Nacional de Saúde é precisamente a concretização do acesso a todas as pessoas nas mesmas circunstâncias. Porque a questão da equidade não tem a ver com uma questão de igualdade. A questão da equidade são as pessoas nas mesmas situações, devem ser tratadas da mesma forma. E aquilo de ser tratadas, não é ser tratadas pelo médico. Aqui a primeira parte que nós precisamos é garantir que as pessoas que têm as mesmas doenças e as mesmas características, conseguem chegar da mesma forma logo à porta de entrada do Serviço Nacional de Saúde, à porta dos cuidados de saúde. E sabemos que isso não é assim. Isso pra mim é o grande desgosto do Serviço Nacional de Saúde, porque é de facto É o mais difícil de fazer acontecer. Isso não acontece só em Portugal, também acontece noutros países. E mesmo quando referiu que não é igual em Lisboa, Porto e Coimbra, eu gostava ainda de esmiuçar mais e dizer que nessas cidades também não é igual. Porque nós sabemos que há zonas de privação económica nessas cidades em que o acesso aos cuidados de saúde não é igual a quem vive em zonas mais privilegiadas das cidades.

Basta sairmos dos centros urbanos.

Basta sairmos dos centros urbanos e mesmo dentro dos centros urbanos, aqui mesmo dentro de Lisboa, se formos para determinadas zonas de Lisboa, sabemos que não é fácil. Não é igual àquilo que acontece noutras zonas de Lisboa. E isso, de facto, é um problema, porque significa que há pessoas que precisam de ser tratadas e que nem sequer conseguem chegar ao médico. Hão de morrer ou hão de ser diagnosticadas mais tarde, etc., sem conseguirem concretizar o acesso aos cuidados de saúde, embora tenham tanto direito como qualquer outra pessoa em Portugal e embora paguem impostos como qualquer outra pessoa em Portugal. Isto é particularmente sentido nas aldeias do interior e também nas cidades do interior. E nós temos que pensar outras formas de fazer chegar os cuidados de saúde à população. Se calhar, em vez de ser a população a chegar aos cuidados de saúde, é fazer chegar os cuidados de saúde à população e pensar como é que conseguimos concretizar isto de forma a garantir que mais pessoas têm os cuidados que necessitam, porque muitas vezes nós não estamos a falar, eu nem sequer estou a falar de doenças muito graves, estou a falar da monitorização normal e daquilo que é necessário mais ou menos para todas as pessoas a partir dos 60 anos.

Obrigada, Céu Mateus. Esta foi a entrevista "Se eu fosse Ministro da Saúde". Faz parte do Arterial, o projeto Observador dedicado às doenças cerebro e cardiovasculares, disponível nas plataformas habituais de podcasting em observador.pt. É justamente aí no site que pode encontrar vários artigos que o convidam a responder a três perguntas muito rápidas sobre a sua saúde. É um questionário anónimo, demora menos de 30 segundos e vai ajudar-nos a perceber se sabe que fatores de risco podem provocar um AVC ou um enfarte e se procurou um médico no último ano para avaliar a sua saúde. Até ao próximo episódio.