Os Ensaios do Observador juntam artigos de análise sobre as áreas mais importantes da sociedade portuguesa. O objetivo é debater — com factos e com números e sem complexos — qual a melhor forma de resolver alguns dos problemas que ameaçam o nosso desenvolvimento.

A ADSE, o subsistema de saúde dos funcionários públicos que permite que estes procurem cuidados de saúde no sector privado e social, gera fortes polarizações. Por um lado, há os que o defendem. Estes serão, na sua vasta maioria, os funcionários públicos que dele beneficiam e também aqueles que, não sendo funcionários públicos, gostariam de beneficiar. Por outro lado, há aqueles que veem na ADSE uma fonte de desigualdades no acesso aos cuidados de saúde, pelo que advogam a sua extinção.

Posições à parte, o facto é que a ADSE continua a atrair novos beneficiários. Mesmo com as saídas, que se tornaram possíveis em 2014, o número de beneficiários da ADSE continua nos 1,2 milhões, um número muito acima do registado por qualquer outra instituição de seguros de saúde. Por conseguinte, se a ADSE continua a ser útil a um número significativo de portugueses, mais do que advogar pela sua extinção, parece ser necessário reflectir sobre o seu financiamento e a sua sustentabilidade.

Com esse objectivo, neste ensaio vamos analisar a história da ADSE e mostrar como sobreviveu inclusive ao conturbado PREC e à criação do SNS, em 1979. Analisaremos os grandes números, assim como a sua (in)sustentabilidade. Por fim, tentaremos compreender os argumentos de cada um dos lados da barricada, esperando que este ensaio o ajude a formar opinião sobre o futuro da ADSE.

ADSE, um subsistema que resiste a tudo desde 1963

Ao contrário da percepção geral, a criação da Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado (ADSE), em 1963, precede a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que ocorre apenas em 1979. O Decreto-Lei, que parte de uma iniciativa do Ministério das Finanças e é promulgado pelo então Presidente Américo Thomaz, começa por referir que a medida visa criar “providências em favor do funcionalismo” e assim “colmatar a situação desfavorável em que se encontravam os funcionários públicos em relação aos trabalhadores das empresas privadas” (Decreto-Lei n.º 45 002 de 27 de Abril de 1963). A ADSE, subsistema de saúde exclusivo dos funcionários públicos, foi então criada com o objectivo de reforçar a atractividade do sector público, ou pelo menos foi assim que ficou na letra da lei.

Talvez por este motivo a ADSE se tivesse mantido mesmo após 1979, quando é então criado, já depois da queda do Estado Novo, o SNS. Nenhum político queria perder o apoio dos funcionários públicos retirando-lhes aquilo que era visto como uma regalia ou fringe benefit concedido pelo Estado aos seus trabalhadores. Definiu-se, no entanto, que seria cobrada uma taxa de 0,5% sobre o salário, tendo essa taxa sido revista para 1% em 1981 e para 1,5% já mais tarde, em 2007.

Entre 2013 e 2014, as taxas de desconto sobre as remunerações e sobre as pensões foram sendo progressivamente actualizadas, atingindo em 2014 o valor máximo de 3,50%. É apenas por esta altura que a ADSE deixa de depender estatutária e financeiramente do Orçamento do Estado, seja via transferências seja via contribuições das entidades empregadoras (que, sendo instituições da Administração Pública, implicam sempre uma transferência do OE), pelo que deverão ser as contribuições dos quotizados a financiar a operação do subsistema de saúde. Com efeito, à data de hoje, a ADSE tem um excedente de cerca de 102 milhões de euros, tendo plenamente consolidado o autofinanciamento. Assim, a ADSE depende apenas das contribuições dos seus beneficiários, pelo que as acusações de que os funcionários públicos beneficiam de um subsistema parcialmente pago pelos contribuintes, acusações que tinham sustentação até 2014, são hoje infundadas.

A ADSE não providencia, em bom rigor, um seguro de saúde, no sentido em que tem várias particularidades distintivas que fazem com que não seja um produto substituto a um seguro de saúde. Por um lado, o prémio não está associado ao risco clínico do beneficiário, mas sim aos seus rendimentos. Por outro lado, não existe limite de idade para adesão ao seguro, e também não existe a opção de recusar ou cancelar uma apólice por parte da ADSE. De igual forma, não tem período de carência nem limites do capital seguro, o que geralmente acontece no caso de um seguro privado (uma apólice standard, por exemplo, cobre entre 50 a 100 mil euros de internamento hospitalar e até um milhão de euros no caso de doenças graves). Finalmente, a vasta maioria dos tratamentos não requer autorização prévia da ADSE, e a cobertura é extensível a dependentes do titular, o que também não acontece num seguro tradicional. Por estas razões, a ADSE é vista como um plano de saúde com grandes vantagens, o que tem justificado debates sobre o seu alargamento.

A ADSE em números

Em 2016, a ADSE tinha cerca de 1.269.267 beneficiários, sendo que apenas uma quota parte destes, 848.665, são titulares no activo ou aposentados. Os restantes (32%) são familiares, cônjuges ou filhos, que beneficiam também do regime da ADSE sem terem de efectuar descontos enquanto quotizados (gráfico 1). O número de beneficiários tem sofrido um decréscimo, em especial a partir de 2014, em que houve um número recorde de 2965 renúncias à ADSE, resultado da nova legislação que havia sido introduzida e que permitia deixar de contribuir para a ADSE (gráfico 2).

Com efeito, o número de beneficiários tem continuado a decrescer, resultado também do aumento do desconto obrigatório para 3,5%, aumento que tornou a ADSE menos atractiva para os escalões altos de rendimento. Em 2014, o número de beneficiários era de 1.275.356, sendo que, em 2016, a ADSE já havia perdido cerca de 52 mil beneficiários. Dado que uma parcela significativa dos desistentes é de contribuintes, especialmente os de rendimentos mais elevados, isto pode agudizar problemas de sustentabilidade da ADSE, como veremos a seguir.

No entanto, os descontos dos quotizados têm crescido, reflexo, justamente, do aumento da taxa de desconto sobre as remunerações. De 2014 para 2016 houve um aumento de cerca de 24 milhões de euros, fazendo com que a receita que resulta dos descontos dos quotizados atingisse um valor de 545 milhões de euros em 2016 (gráfico 3). Esta receita cobre plenamente a despesa em benefícios, que ascendeu a 451 milhões de euros nesse mesmo ano, e que tem vindo a aumentar à medida do aumento da despesa em saúde. Como consequência, a ADSE teve um saldo acumulado (2014-2016) de 336 milhões de euros, significando isto que foi capaz de cobrir as suas despesas e ainda gerar um excedente. Parte do excedente foi, refira-se, apropriado pela Administração Central, opção que foi duramente criticada pelo Tribunal de Contas.

Este saldo orçamental tem vindo a aumentar desde 2014, coincidindo com o aumento do desconto do vencimento para 3,5%. Se em 2014 registava 139 milhões de euros, em 2015 ascendia a 242 milhões de euros, tendo atingindo um pico de 336 milhões de euros em 2016. Quer isto dizer que a sustentabilidade futura da ADSE está assegurada? Nem por isso. Este aumento do saldo da ADSE afigura-se de vida curta caso nenhuma alteração estrutural seja feita ao subsistema de saúde com vista a torná-lo sustentável.

A ADSE está em risco de colapso?

A ADSE tem, neste momento, um excedente que resulta de receitas das quotizações substancialmente superiores às despesas em benefícios. Esta situação não é, porém, sustentável devido essencialmente a dois factores: selecção adversa e inversão da pirâmide demográfica.

A selecção adversa é um fenómeno que se intensificou com o aumento da contribuição para 3,5%. Ao contrário dos seguros de saúde privados, a contribuição para a ADSE não depende do risco clínico do paciente, mas apenas do seu rendimento. Isto cria um problema: por um lado, rendimentos mais elevados terão menos incentivos a fazerem parte do sistema, até porque a ADSE deixa de ser tão competitiva; por outro, irá atrair os rendimentos mais baixos, especialmente aqueles fustigados por doenças e com maior tendência para recorrer mais aos benefícios da ADSE. Desta forma, o conjunto de segurados passará a ser mais homogéneo (baixos rendimentos e com mais patologias), elevando consideravelmente o risco subjacente à operação da ADSE.

No gráfico 4, cujos dados foram retirados de um estudo de sustentabilidade da ADSE conduzido por Álvaro Almeida, Nuno de Sousa Pereira e Susana Oliveira, vemos que as contribuições mensais para a ADSE para os escalões mais elevados de rendimentos são significativas, e que por igual montante (superior a 100€/mensais) existem seguros de saúde privados muito competitivos. Consequentemente, são justamente os escalões mais elevados e com menos problemas de saúde que estarão mais predispostos a abandonar a ADSE.

Relativamente à anunciada inversão da pirâmide demográfica, que significa que a idade média da população será muito superior à actual, esta coloca uma enorme pressão nos sistemas de saúde, ADSE incluída. Isto deve-se ao facto de a procura por cuidados de saúde aumentar substancialmente com o envelhecimento. O gráfico 5, retirado de um artigo publicado na revista JAMA, refere-se aos EUA, entre 1996 e 2013, mas, em termos relativos, não diferirá muito de outros países. O que nesse gráfico se observa é que à medida que uma pessoa envelhece a despesa em saúde aumenta significativamente, tanto para homens como para mulheres. Como consequência, com o envelhecimento da população portuguesa, antecipa-se que a despesa futura dos sistemas de saúde, incluindo da ADSE, vá aumentar consideravelmente nos próximos anos. Os dados da ADSE, apresentados no gráfico 6 e retirados do estudo de sustentabilidade supramencionado, confirmam esta evidência: pessoas mais velhas consomem mais cuidados de saúde.

Nenhum destes problemas é irresolúvel. O envelhecimento da população implicará que, provavelmente, o esforço financeiro que terá de ser feito para prestar cuidados de saúde será maior. Isso não se aplica apenas às quotizações dos beneficiários da ADSE (que terão de estar dispostos a desembolsar uma verba maior), como se estende ao próprio SNS, que necessitará de mais verba para fazer face ao aumento de volume de cuidados de saúde que se avizinha. O problema da selecção adversa, por sua vez, pode ser mitigado ajustando a contribuição em função do risco actuarial do beneficiário, como alternativa a estar indexado ao rendimento. Esta seria, aliás, uma oportunidade interessante para introduzir também prémios que recompensassem um estilo de vida saudável, desta forma tentando conter o crescimento da despesa e promovendo o bem-estar. A medida, pese embora aproximar a ADSE do modelo tradicional de um seguro de saúde privado, poderia contribuir, ainda assim, para uma maior sustentabilidade do sistema.

A ADSE é uma alternativa ou um complemento o SNS?

Segundo um relatório do Tribunal de Contas, a ADSE é apontada como sendo “um sistema complementar do Serviço Nacional de Saúde, à semelhança dos seguros voluntários de saúde, e não um sistema substitutivo do Serviço Nacional de Saúde”. A preocupação parece ser a de esclarecer que os beneficiários da ADSE também são financiadores — até porque esse é um imperativo constitucional — do SNS, pelo que a opção por um subsistema não poderá implicar abdicar do SNS.

Há quem veja a ADSE, contudo, como concorrência ou mesmo como uma ameaça ao SNS. O racional que sustenta esta posição é o de que o sector privado e o sector público concorrem por recursos, em particular por profissionais de saúde, pelo que o financiamento do sector privado via ADSE é uma forma de canalizar — ou, usando o termo geralmente empregue pelos proponentes desta ideia, de “desviar” — recursos do SNS. Na verdade, este argumento poderia ser generalizado para os sectores que recorram ao mercado de trabalho, ou seja, todos: se o Estado quiser contratar um economista ou um electricista está a concorrer com os milhares de empresas que também o querem fazer. Este parece ser um antagonismo algo anacrónico.

Essa é a posição, por exemplo, de Álvaro Beleza, que já foi coordenador da área da saúde do Partido Socialista, e que afirmava que “[a ADSE] beneficia um milhão e trezentos mil portugueses”, o que, era o seu entendimento, “faz com que o acesso à saúde não seja igual para todos”. Vejamos: se o entendimento for o de que a ADSE é uma forma de evitar as filas ou as listas de espera do SNS, que não raras vezes ultrapassam os 12 meses, então Álvaro Beleza parece ser certeiro — o acesso deixa de ser igual para todos, no sentido em que pelo menos alguns conseguem evitar a espera prolongada. Não tão fácil de sustentar é a ideia de que nivelar por baixo, igualizando, seja efectivamente uma solução benéfica para os utentes da ADSE ou sequer para os restantes portugueses, que partilhariam agora as listas de espera com mais 1.2 milhões de pessoas.

O ex-ministro socialista Correia de Campos, por sua vez, defendia que a ADSE fosse convertida numa associação mutualista e que saísse fora da esfera do Estado. Esse parece ser também o entendimento da Comissão de Reforma da ADSE, liderada por Pedro Pita Barros, que do trabalho que coordenou resultou a recomendação de transformar a ADSE numa associação privada sem fins lucrativos e de utilidade pública e ser aberta a todos os trabalhadores da administração pública. Saindo de fora da esfera do Estado, a este competiria apenas a regulação do mesmo. Ao contrário do sugerido no relatório, o modelo estatutário adoptado em Conselho de Ministros foi o de Instituto Público de gestão participada, pelo que a recomendação de retirar a ADSE da égide do Estado não foi totalmente acolhida, não obstante ter sido cumprido o objectivo de lhe dar autonomia administrativa e financeira.

Seja como for, esta dualidade de posições parte de visões de fundo divergentes: aqueles que acham que o SNS é um fim em si mesmo, no sentido em que deve ser a única entidade prestadora de cuidados de saúde em Portugal; e aqueles que acham que o SNS é uma parte integrante de um sistema nacional de saúde alargado, e que, como tal, coopera e não compete com o sector social e privado no cumprimento de um desiderato maior: a prestação de bons serviços de saúde à população. Com efeito, e assumindo-me partidário da segunda visão, a ADSE é fundamental para aliviar o SNS de muita da pressão a que este está sujeito. Se subitamente o mais de um milhão de beneficiários que actualmente recorre ao sector privado tivesse de recorrer exclusivamente ao SNS, e dada a já reduzidíssima capacidade de resposta do SNS, não seria de esperar outro cenário que não o do colapso do próprio SNS.

O futuro: extinguir ou alargar a ADSE?

O principal argumento frequentemente levantado para extinguir a ADSE prende-se com o facto de ser uma benesse atribuída aos funcionários públicos de que os restantes cidadãos não poderiam beneficiar, com a agravante de que seriam os restantes cidadãos, enquanto contribuintes, a co-financiar o sistema. Esse argumento não corresponde à realidade. A ADSE é hoje financeiramente independente. Logo, é um subsistema de saúde pago pelos seus beneficiários e não pelos contribuintes. Os restantes argumentos para a sua extinção são de cariz ideológico. E, em bom rigor, esses mesmos argumentos permitem defender a solução oposta, que é o alargamento da ADSE. Isto é, se há um sistema que parece agradar a uma fatia significativa da população e se este é um benefício exclusivo da mesma, então porque não alargar a ADSE para que mais possam beneficiar também?

Esta proposta apresenta, contudo, alguns desafios. Nos actuais moldes em que a ADSE disponibiliza várias regalias — como a extensão a cônjuges (no caso de estarem desempregados) e filhos (após requisição), a cobertura ilimitada, a inexistência de prémio de risco actuarial e o desconto ser em função do vencimento –, o alargamento da ADSE iria provavelmente pesar na sua sustentabilidade, no sentido em que seriam provavelmente aqueles de menor rendimento e maior carga de doença a querer aderir imediatamente. Como tal, o processo teria de ser faseado, semi-aleatório, e as actuais condições da ADSE teriam de ser revistas. Seja como for, a ADSE é o maior subsistema de saúde português, contando com uma base de 1,2 milhões de portugueses e com uma rede de convénios com prestadores muito alargada. E é, ao contrário do que alguns pensam, um subterfúgio ao SNS, reduzindo bastante a pressão a que este estaria sujeito caso estes beneficiários fossem incapazes de recorrer à rede de convénios.

Num momento em que existem tantos entraves e limitações financeiras no sector público, que se reflectem em incomportáveis filas e listas de espera para consultas de especialidade e cirurgias, será certamente de equacionar de que forma é que o sector privado e o sector social poderão ser chamados a contribuir para a prestação de serviço público. A ADSE pode ser justamente um dos meios.

Conclusão: cinco ilações e uma reflexão final

Independentemente da apreciação que cada um possa fazer dos méritos e dos deméritos da ADSE, alguns dados são factuais e permitem-nos tirar ilações:

Primeira. O teste do algodão não parece enganar: se 1,2 milhões de pessoas, que já beneficiam, por direito constitucional e legal, do SNS, optam por, ainda assim, descontar 3,5% do seu rendimento para poderem beneficiar também da rede de prestadores privados e sociais, então é porque estas pessoas encontram valor neste subsistema de saúde. Se assim não fosse, então o número de beneficiários teria caído abruptamente quando se tornou possível abdicar do sistema. Tirando o impacto inicial, o número de rescisões foi perfeitamente comportável e tem vindo, aliás, a diminuir.

Segunda. De acordo com uma auditoria do Tribunal de Contas, a ADSE não pode ser vista como alternativa, mas sim como um complemento ao SNS, no sentido em que não é constitucionalmente possível abdicar do SNS, ou pelo menos abdicar de contribuir para ele. O TC aponta mesmo este, e cito, preconceito como uma ameaça à sustentabilidade/existência da ADSE (pp. 8, Relatório n.º 8/2016 – 2ª Secção, Processo n.º 25/2015 – Auditoria).

Terceira. A ADSE é hoje financeiramente autónoma, não recebendo qualquer transferência do Orçamento do Estado, ou seja, dos contribuintes. Como tal, depende apenas dos descontos dos seus quotizados. Mais ainda, tem tido saldos orçamentais, pelo que as receitas têm sido mais do que suficientes para cobrir as despesas.

Quarta. Contudo, estudos actuariais revelam que a ADSE, nos actuais moldes, pode ser insustentável. Isto deve-se sobretudo a dois factores: selecção adversa e envelhecimento populacional. Será necessário impor algum tipo de travão na despesa ou maximizar fontes de receita (como por exemplo cobrar pelos dependentes cobertos pela ADSE ou alargar a base de quotizados) como condição sine qua non para equilibrar as contas da ADSE no longo prazo.

Quinta. Também apontado pelo Tribunal de Contas como prejudicial à actuação da ADSE é o facto de a sua Direcção-Geral permanecer na tutela do Ministério da Saúde (e também do Ministério das Finanças), que também gere o SNS, criando assim um potencial conflito de interesses. Este problema não foi resolvido com a passagem da ADSE a Instituto Público, pois continua sob a administração indirecta do Estado e na tutela dos dois ministérios.

Tudo ponderado, num contexto de um SNS sob enorme pressão, a funcionar muito acima da sua capacidade e com visíveis restrições ao acesso, como filas e listas de espera, e ausência de investimento na manutenção e na construção de novas unidades de saúde, torna-se inevitável questionar se a ADSE não poderá ser um mecanismo para incorporar a capacidade instalada dos prestadores privados e sociais no contexto de um sistema de saúde alargado – que vê na prestação de cuidados de saúde de qualidade e de acesso universal o seu principal desiderato, independentemente de estes serem prestados pelo sector público ou pelo sector privado e social.

Mário Amorim Lopes é Professor Auxiliar Convidado na Universidade do Porto, Assistente Convidado na Católica Porto Business School, Investigador no INESC-TEC, membro do Parlamento da Saúde, doutoramento na área de Gestão e Economia da Saúde.