Índice
Índice
Quando Sérgio Ferraz, 45 anos, professor e diretor do Centro Social de Recesinhos, Penafiel, começou a sentir os primeiros sintomas da Covid-19, os critérios que determinavam se alguém devia ou não ser testado para uma infeção pelo novo coronavírus eram muito diferentes. No início de março, as indicações delineadas pela Direção-Geral da Saúde (DGS) diziam que só eram considerados casos suspeitos os doentes com infeção respiratória aguda que tivessem estado numa área com transmissão comunitária ativa do vírus nas duas semanas anteriores ao surgimento dos primeiros sintomas, tivessem contactado com um caso confirmado ou provável de Covid-19 ou estivessem em estado grave sem motivo aparente.
Mas a 1 de março ao fim da tarde, quando começou a ter febre, Sérgio não encaixava em nenhum destes critérios. Ao longo de toda a semana, até 9 de março, quando passou a ter também tosse seca persistente e uma sensação de peso no peito — “como se tivesse uma esponja encharcada em cima” — ficou preocupado. Telefonou para a Linha de Saúde 24 cinco ou seis vezes, dirigiu-se às urgências do hospital em três ocasiões e chegou a estar internado algumas horas num hospital privado. Mas só foi tratado com antibióticos, paracetamol e ibuprofeno.
É que Sérgio não tinha viajado para nenhum dos países mais afetados pelo novo coronavírus, não tinha contactado com alguém que soubesse ter estado doente nem pertencia a qualquer grupo de risco. Na verdade, uma semana antes tinha estado num passeio de mota, um evento com muitas pessoas, incluindo espanhóis, quando Espanha já estava em braços com uma crise epidémica grave: “É uma mera especulação, não tenho a certeza se foi nessa ocasião que contraí o vírus. Mas só pelo contexto e pelo timing, penso que é uma possibilidade”, indica Sérgio.
O passeio foi a 25 de fevereiro, os primeiros sintomas surgiram a 1 de março. Mais de uma semana depois, no hospital privado, fez um raio-x e “o médico não gostou nada do que viu”: “Fiz então uma TAC e os meus pulmões estavam num estado já muito preocupante”, conta Sérgio.
Desconfiou-se de Covid-19, mas o único hospital a norte habilitado a fazer teste era o São João. “Passaram-me uma carta para internamento à noite para que a minha situação fosse avaliada. Estive lá até às sete e meia da manhã, fiquei numa zona de isolamento da Covid-19. Mas só me perguntaram se eu tinha viajado para o estrangeiro. Não era o caso, por isso a minha situação não foi valorizada, independentemente dos meus sintomas“, recorda.
Após uma série de exames e análises, e apesar de um raio-x “que não estava nada bonito” — a expressão que uma médica terá usado —, Sérgio acabou por não ser testado para o novo coronavírus. Foi para casa e só dia 11, quando começou a sangrar quando tossia, decidiu regressar ao hospital. Nesse mesmo dia, 24 horas depois de a DGS ter alargado os critérios para um caso suspeito de Covid-19, recebeu uma chamada do São João: “Venha preparado para ficar internado”. Acabou por ir já de ambulância para o hospital.
Só então é que Sérgio recebeu a confirmação: estava infetado pelo SARS-CoV-2 e tinha desenvolvido a doença provocada pelo novo coronavírus. Estava em estado grave e era um dos primeiros casos de Covid-19 transmitido de forma comunitária em Portugal. Nesse mesmo dia foi colocado nos cuidados intensivos. Só viria a ter alta ao fim de três semanas de internamento e um mês após ter tido os primeiros sintomas da doença.
O que mostrava o raio-x “nada bonito” de Sérgio
Os pulmões “são como uma árvore”, comparou João Cardoso, diretor do serviço de pneumologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) e professor na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa. Os ramos e o tronco são a árvore traqueobrônquica, por onde o ar entra e sai para chegar à periferia dos pulmões. Nas pontas estão os alvéolos, bolsas onde o sangue recebe o oxigénio para ser distribuído pelo organismo e fornecer energia ao corpo.
Enquanto a maior parte dos vírus respiratórios infeta sobretudo a parte traqueobrônquica, o novo coronavírus tem uma maior afinidade por um recetor — o ACE2 — que está essencialmente na periferia do pulmão, onde ficam os alvéolos. Como a maior parte das pessoas não desenvolve quadros clínicos severos, o vírus não danifica significativamente essa zona dos pulmões. Mas nos casos em que o sistema imunitário não consegue fazer frente à doença e a medicação também não ajuda, a infeção chega aos alvéolos dos pulmões, que se enchem de um líquido, dificultando a oxigenação do sangue.
Nesses casos, as radiografias mostrem “umas condensações, isto é, umas manchas mais claras onde o pulmão não está cheio de ar”, descreveu o médico João Cardoso. Noutra situações, quando há uma pneumonia grave de gripe, “essas manchas esbranquiçadas aparecem mais nas zonas centrais e superiores da árvore taqueobrônquica”. Mas na Covid-19 aparecem também na periferia dos pulmões, onde ficam os alvéolos.
Um vídeo com imagens tridimensionais de Keith Mortman, cirurgião chefe no Hospital da Universidade George Washington, em Washington D.C., nos EUA, mostra precisamente como ficam os pulmões quando infetados com o novo coronavírus. As imagens mostram os danos nos pulmões de um homem de 59 anos com pressão arterial alta. As marcas amarelas no vídeo mostram infeções e inflamações nos pulmões deste paciente.
Tudo isso já tinha acontecido no corpo de Sérgio quando, já em isolamento do serviço de infecciologia, recebeu o diagnóstico. Olhando para trás, Sérgio pensa que a notícia “teve tanto de positivo como de negativo”. “Quando entrei no internamento do São João ia num estado já avançado, tudo porque entre dia 1 e dia 9 de março nunca me foram valorizados os sintomas. Já internado, o conhecimento dos médicos ainda era muito pouco. Fui quase como que uma cobaia para serem testados procedimentos médicos“, descreve o professor.
Mas, por outro lado, isso também trouxe aspetos positivos: “Precisamente por ser um dos primeiros infetados, houve muita atenção ao meu caso e tive uma grande equipa médica ao pé de mim. Quando saí do hospital, já havia um pandemónio com os cuidados intensivos cheios. Portanto, o facto de ser um dos primeiros resultou numa atenção constante dos médicos”, resume Sérgio.
Fígado e rins: as sequelas da Covid-19 para lá dos pulmões
A 12 de março, quando foi diagnosticado, Sérgio foi imediatamente colocado num coma induzido. Tinha um quadro clínico crítico que piorava de dia para dia. “Inicialmente não reagi à farmacologia e tive uma fase bastante crítica em que a equipa médica colocou mesmo em causa a minha capacidade de sobrevivência. Os meus rins e fígado estavam a entrar em falência”, descreve.
Tomás Fonseca, internista que foi responsável por uma unidade de internamento para a Covid-19 no São João, explicou ao Observador que os danos provocados no fígado pelo novo coronavírus — tal como acontece com outras infeções víricas — tem a ver com o aumento das transaminases, isto é, enzimas hepáticas responsáveis pela síntese celular neste órgão. Numa situação normal, essas enzimas estão no interior das células do fígado, mas são libertadas no sangue caso o tecido sofra algum dano.
No entanto, de acordo com o médico, “não se sabe ainda bem se é o vírus que tem algum tropismo e alguma afinidade com o fígado e que o ataca diretamente, se tem a ver com a falta de oxigénio que destrói as células hepáticas ou com a tempestade de citocinas”, isto é, uma resposta imune exagerada que envolve moléculas responsáveis pela comunicação entre as células do organismo. “Pode até ser uma coisa multifactorial”, diz Tomás Fonseca.
Caso esses fatores contribuam para uma lesão hepática aguda, na maior parte dos casos “não é grave”: “O valor das transaminases aumenta duas a três vezes em relação ao normal, mas com o tempo volta ao equilíbrio”. No entanto, “quanto mais grave for a hepatite, mais grave vai ser o quadro doente” e, por isso, mesmo que recupere “pode ficar com mazelas”: “O vírus pode ser o precipitante de alguma doença hepática que o paciente já tivesse”.
“Habitualmente quase todas as pessoas vão ter consequências, mas apenas na fase aguda e de forma transitória. Mas quase ninguém terá sequelas definitivas, a não ser as que já tinham uma doença crónica. Nesse caso, a doença pode agravar, pelo menos daquilo que se sabe de outras infeções víricas”, compara Tomás Fonseca em relação às lesões hepáticas.
É que, ao contrário de outros agentes infecciosos, como o da hepatite C, o SARS-CoV-2 não tem um tropismo especial pelo fígado: “Não vai ficar lá acumulado”. Sérgio Ferraz não tinha problemas hepáticos antes da infeção pelo novo coronavírus e as análises que fez ainda este mês não revelam, pelo menos por enquanto, mazelas deixadas pelo SARS-CoV-2 neste órgão. Voltará a ser examinado em breve.
No entanto, o vírus tem mais afinidade com as células dos rins. “É mais comum haver uma lesão renal. Fala-se de uma lesão renal aguda, um atingimento do rim que destrói células na fase mais grave da infeção, em 20% a 25% dos casos”, descreve o internista. Sérgio Ferraz foi um deles.
As células do rim também têm os recetores ACE2 que o vírus usa para entrar nas células dos pulmões, por isso pode mesmo existir o tal tropismo do vírus por este órgão. No entanto, há outro mecanismo a partir do qual a Covid-19 atinge os rins: os microtrombos, isto é, a coagulação de sangue no interior do vaso sanguíneo. “Este vírus parece ter a capacidade de criar trombos pequeninos que entopem os vasos. Isto pode ser crítico para o rim porque passa por lá grande parte da circulação sanguínea do corpo”, explicou Tomás Fonseca.
Aliás, Álvaro Beleza, diretor do Serviço de Imuno-Hematologia do Hospital de Santa Maria, já tinha confirmado ao Observador que a coagulação do sangue está a ser reportada nos casos mais graves de infeção pelo novo coronavírus em Portugal, mas que esse é “um quadro normal em casos de infeção que conhecemos há muito tempo”.
EUA estranha coagulação do sangue em casos graves da Covid-19. Especialista português explica
Segundo o médico hematologista, alguns doentes mais críticos da Covid-19 desenvolvem uma coagulação intravascular disseminada, em que “o sangue coagula a nível geral, ao longo do sistema vascular, e começa a gerar trombos”. Isso acontece quando há uma agregação das plaquetas, as células responsáveis por estancar sangramentos em vasos sanguíneos lesionados. É o que tem sido observado nos casos mais agudos e terminais de pneumonia nesta pandemia, mas que também já foi observado em pacientes em coma, cirurgias vasculares ou com problemas de fígado.
De acordo com Álvaro Beleza, a coagulação intravascular disseminada acontece normalmente nos quadros em que os pacientes entram numa falência generalizada dos órgãos, incluindo o fígado e os rins, como é o caso de Sérgio. “Há uma alteração das plaquetas e da resposta hepática. São quadros que acontecem frequentemente em doentes agudos de falência em cuidados intensivos”, explica.
Nesses casos, os pacientes recebem medicamentos anticoagulantes ou transfusões dos componentes no sangue que lhes fazem falta — como o plasma, as plaquetas ou glóbulos vermelhos, por exemplo. Por isso é que a doação de sangue continua a ser importante no quadro da pandemia de Covid-19.
“Na minha cabeça, passei meses num jogo a ser posto à prova”
Só quando começou a ser tratado com hidroxicloroquina — um medicamento anti-malária que tem sido utilizado em casos pontuais de Covid-19 e que está a ser estudado para tratar a doença — é que Sérgio começou a dar sinais de melhorias. No entanto, surgiu um segundo problema: desenvolveu uma infeção hospitalar com origem num cateter que lhe provocava picos súbitos de febre alta.
A hidroxicloroquina, recorde-se, chegou a apresentar resultados promissores em laboratório por inibir o SARS-COV-2 in vitro, mas o Infarmed e a DGS recomendaram que deixasse de ser usado no tratamento da Covid-19 quando um estudo “não conseguiu confirmar o benefício nestes doentes” e foi associado a “um aumento da mortalidade por causa dos efeitos potencialmente adversos.
Além disso, também esteve no centro de uma polémica depois da revista The Lancet, uma das mais prestigiadas do mundo, ter retirado um estudo que publicara sobre a hidroxicloroquina — o maior do mundo e aquele que motivou vários países a experimentá-la em doentes com Covid-19 — por conter informações contraditórias, ser baseado em dados que podem ter sido adulterados e por causa dos seus autores, que incluiam até um escritor de ficção científica.
Revista The Lancet retira artigo com estudo polémico sobre hidroxicloroquina
Enquanto a unidade de cuidados intensivos do São João batalhava por lhe salvar a vida, a mente de Sérgio viveu momentos “penosos”, “dignos de um filme de Hollywood, daqueles muito malucos”. “Temos a ideia que, num estado de coma, a pessoa desliga. Não foi o meu caso. O meu coma foi um monte de aventuras muito sofridas”, descreve o professor: “Na minha cabeça, estive dois meses e meio dentro de uma espécie de jogo em que estive constantemente a ser posto à prova. A minha recuperação e a minha alta hospitalar dependia da minha resposta a uma série de jogos psicológicos“.
Sérgio chama “sonhos” a estes episódios. Nesses sonhos, que decorriam “numa dimensão à parte, mas muito sofrida”, tinha de fazer viagens transatlânticas, viver na Colômbia, fugir de tiroteios, ultrapassar obstáculos e ceder a chantagens para poder ter alta. Num dos episódios de que Sérgio se recorda, está internado num hospital e mete uma providência cautelar para receber alta antes do dia 30 de abril porque queria passar o aniversário em casa. Quando a alta lhe foi finalmente concedida, sonhou que estava a retirar todos os tubos que o mantinham na cama de hospital.
Esse episódio pode mesmo coincidir com um momento da vida real em que os médicos decidiram diminuir a sedação de Sérgio para avaliar o estado de saúde. “Quando isso aconteceu, eu reagi mal e comecei a arrancar o que tinha no corpo, por isso voltaram a aumentar a sedação. Ao mesmo tempo, no coma, achava que estava num desafio debaixo de água, mas como não conseguia completá-lo tiveram de me sedar novamente. Lembro-me de sentir uma picada e de entrar num relaxamento. Pode haver uma ligação entre o coma e este episódio mais virtual”.
Sérgio pensa que não desenvolveu complicações psicológicas por causa desta experiência: “Após a alta hospitalar, o São João disponibilizou-me apoio psicológico ao qual nunca cheguei a recorrer. Não sinto problemas desse foro e, após umas primeiras noites mal dormidas, acabei por restabelecer os meus períodos normais de sono. Não noto alterações que, no meu entender, justifiquem recorrer a esses serviços”.
Não é a realidade de toda a gente que, tal como ele, passou pelos cuidados intensivos por causa da Covid-19. Isabel Luzeiro, presidente da Sociedade Portuguesa de Neurologia, avançou ao Observador no início de abril que os doentes com Covid-19 possam vir a desenvolver quadros de ansiedade e elevados níveis de stress, depressão e pânico. “São problemas psiquiátricos graves. A recuperação vai depender da capacidade de cada um para lidar com este problema e arranjar estratégias para ultrapassar todas estas limitações”, referiu.
O próprio cérebro não passa impune após uma infeção pelo novo coronavírus. Isabel Luzeiro explicou que a doença pode afetar o sistema nervoso central, os nervos periféricos e ainda da fibra muscular. A falta de paladar (ageusia) — um sintoma que Sérgio Ferraz relatou — e de olfacto (anosmia) já é um sinal de que foram afetados alguns dos nervos cranianos.
A longo prazo, as consequências poderão passar por problemas de memória, alterações cognitivas e microenfartes cerebrais, por obliteração de pequenos vasos sanguíneos. E algum tempo após a recuperação dos doentes, é também possível que surja a síndrome de Guillain-Barré, uma paralisia de carácter ascendente, que surge quando o sistema imunitário ataca o sistema nervoso periférico.
Nesses casos, “os afetados começam a deixar de andar e, em casos extremos, podem deixar de conseguir respirar de forma autónoma, de falar e de movimentar os olhos”, conta a médica. Nestes casos, os doentes podem necessitar de imunoterapia dirigida, mas a recuperação pode tardar semanas.
Pulmões danificados e pernas paralisadas: o pós-Covid-19
Catorze dias depois de ter entrado em coma, Sérgio recuperou a consciência. Mesmo após ter acordado, permaneceu mais dois dias nos cuidados intensivos e outros quatro no internamento. Depois, a 1 de abril, regressou a casa após um teste negativo e veio a ser dado como curado dois dias depois, com o segundo teste.
Mas a luta contra a Covid-19 não terminaria aí. Nos casos mais graves da doença, apesar da recuperação dos pacientes, o sistema imunológico “causa lesões estruturais no pulmão, que são como danos colaterais da batalha do nosso organismo contra o invasor”, descreveu João Cardoso. Os alvéolos ficam destruídos e, numa estratégia para reconstruir essas regiões, o organismo cicatriza-as.
“Essa cicatrização forma uma fibrose, um sinal de que aconteceu uma lesão. Esta recuperação pulmonar faz-se à custa de grandes zonas de fibrose pulmonar. Nas pessoas que estiveram nos cuidados intensivos, essas zonas podem ser extensas e significativas”, avisa o médico.
O impacto que tem na vida dos pacientes depende de caso para caso, mas a fibrose pulmonar provoca um engrossamento do tecido pulmonar que impede que as trocas gasosas se façam corretamente. No caso de Sérgio Ferraz, e de acordo com a última consulta no São João — a próxima será daqui a seis meses — a Covid-19 deixou lesões nos pulmões em “dois ou três pontos”, descreve ao Observador.
A própria passagem pelos cuidados intensivos também pode deixar marcas aos pacientes. Sérgio Ferraz perdeu 14 quilogramas em duas semanas e está desde abril em fisioterapia: “A primeira vez que me tentei levantar da cama não consegui, tive de ser amparado pelas enfermeiras porque estava mesmo muito fraco das pernas. Não conseguia dar passos”, recordou.
Ao Observador, a neurologista Isabel Luzeiro já tinha explicado que os doentes recuperados da Covid-19 podem desenvolver casos de miopatia dos Cuidados Intensivos, isto é, uma atrofia muscular que pode surgir nos pacientes que estão imobilizados, mesmo que não durante muito tempo, nas unidades de cuidados intensivos. “Isso traz problemas graves, como dificuldades em caminhar e perda de autonomia motora. Estes doentes precisam de reabilitação”, indicou a neurologista.
Ainda no hospital, Sérgio começou pequenos exercícios para fortalecer os músculos e recuperar a locomoção. Usava uma pedaleira e um andarilho e, durante seis dias, treinava movimentos tão simples quanto ir à casa de banho ou dar alguns passos no quarto do hospital. Depois, entrou num processo de fisioterapia por iniciativa própria: “Eu sabia que iria ser chamado para acompanharem as minhas sequelas, mas também sabia que isso poderia demorar. Por isso marquei consulta de fisioterapia e comecei a fazer diariamente exercícios em casa”.
Quase três meses depois de Sérgio Ferraz ter tido alta, já curado da infeção pelo novo coronavírus, o Hospital de São João começa agora a estudar as sequelas da Covid-19 nos doentes que desenvolveram quadros clínicos severos e necessitaram de acompanhamento nas unidades de cuidados intensivos. Com a situação mais estável na região Norte, o hospital já começou a convocar alguns doentes recuperados para estudar as cicatrizes deixadas pela Covid-19. Sérgio Ferraz foi um dos doentes chamados. Mas os resultados ainda tardarão a chegar.
