Se uma terceira dose da vacina contra a Covid-19 da Pfizer/BioNTech não for suficiente para proteger contra alguma variante do SARS-CoV-2, as duas farmacêuticas conseguem desenvolver e produzir uma “vacina feita por medida” num prazo de 100 dias após receberem a luz verde das entidades reguladoras, revelou fonte oficial da Pfizer ao Observador.
No início de julho, a farmacêutica norte-americana já tinha confirmado em comunicado de imprensa que tem um lote de uma vacina específica para a variante delta — baseada na totalidade da proteína S identificada nesta linhagem — pronta para ser testada. A sua distribuição mundial não é, no entanto, a prioridade da empresa: primeiro quer confirmar se a administração de uma terceira dose basta para aumentar a proteção da vacina atual.
Apesar de sublinhar que as vacinas existentes (e o esquema vacinal aconselhado para a sua administração) continuam adequadas para proteger da variante delta, uma análise aos dados resultantes da fase 3 dos ensaios clínicos indicia um declínio na eficácia contra a infeção sintomática ao longo do tempo, de 95% nos primeiros dois meses para 80% a 85% quatro a seis meses após a vacinação. Isto mesmo também foi relatado pelo ministério da Saúde israelita, com base no resultado da vacinação em contexto real.
Com uma terceira dose, dada pelo menos seis meses após a segunda dose, a proteção contra a variante delta pode aumentar cinco a dez vezes em relação ao verificado com as duas doses — tal como já havia sido observado com a variante beta. Os ensaios clínicos para confirmar esta hipótese devem arrancar este mês, se os reguladores derem parecer positivo aos novos testes. Mas na eventualidade de a vacina atual não resultar na proteção contra a variante delta (ou outra que venha a surgir a partir daqui), nem mesmo com recurso a uma terceira dose, a Pfizer a BioNTech já estão a trabalhar numa alternativa. E essa, é uma nova vacina: desenvolvida e pronta em pouco mais de três meses.
O futuro da vacinação contra a Covid-19 voltou a estar debaixo dos holofotes depois de uma análise do grupo de cientistas envolvido no aconselhamento científico ao governo britânico, publicado a 26 de julho, ter afirmado que é “quase certo” que “uma acumulação gradual ou pontual de variação antigénicas levará eventualmente à falha da vacina atual”.
Os autores do documento colocaram quatro cenários em cima da mesa e avaliaram a probabilidade com que cada um deles poderia ocorrer.
O primeiro, sobre o surgimento de uma variante mais letal, foi considerado uma “possibilidade realista”;
O terceiro, relativo ao aparecimento de uma variante resistente à medicação, foi avaliado como “provável”;
E o quarto cenário, que relatava uma diminuição da virulência do SARS-CoV-2, foi descrito como “improvável a curto prazo, porém uma possibilidade realista a longo prazo”.
Mas a segunda hipótese foi a que mais atenção conquistou, uma vez que se debruça sobre uma recombinação do SARS-CoV-2 com outros coronavírus, uma passagem do vírus para um reservatório animal e um novo salto para humanos, desta vez numa versão mais virulenta; ou uma mudança arrastada no tempo que, em último caso, pode até comprometer o sucesso de uma revacinação da população.
A primeira teoria é “uma possibilidade realista”, a segunda também, mas a terceira é mesmo “quase certa”.
Vacinação vai trazer menos oportunidade ao vírus para mudar
O surgimento de uma nova variante que escape à proteção induzida pela vacina pode ser uma realidade longínqua, mas apenas se as campanhas de vacinação forem o mais céleres possível — em Portugal e em todo o mundo. O otimismo transmitido por especialistas portugueses ao Observador vem, portanto, acompanhado de uma alerta para um “esforço mais global e menos nacionalista” na vacinação contra a Covid-19.
Manuel Carmo Gomes, epidemiologista da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa que participa no aconselhamento científico ao Governo para matérias relacionadas com a pandemia (faz também parte da Comissão Técnica de Vacinação contra a Covid-19), acha “pouco provável” que uma variante capaz de evadir o efeito das vacinas entre em circulação, pelo menos nos próximos dois anos. Mas será preciso revacinar a população “a pensar na variante delta”, uma realidade para a qual as farmacêuticas já se estão a preparar.
Assim, fica tudo resumido a uma questão de probabilidades, aponta Manuel Carmo Gomes. Os vírus cujo material genético está concentrado em moléculas de ARN, como é o caso do vírus da sida ou o da gripe, costumam ter taxas de mutações mais altas que os vírus baseados em moléculas de ADN. Mas, dentro dessa família vírica, os coronavírus como o SARS-CoV-2 são dos que menos capacidade de alteração têm: a taxa de mutação deles é, aliás, dez vezes inferior à do vírus da gripe. Questionado sobre porque é que, sendo assim, se têm registado tantas novas variantes desde que a pandemia se espalhou pelo mundo, Manuel Carmo Gomes explica: “Tem sido dada a oportunidade ao vírus para mudar e para experimentar diferentes mutações”.
No pico de uma infeção pelo SARS-CoV-2, cada pessoa transporta dentro de si entre mil milhões e 100 mil milhões de partículas virais. Ora, em Portugal, no topo da terceira vaga da epidemia de Covid-19, chegaram a registar-se mais de 16 mil novos casos de infeção — fora aqueles que, por serem assintomáticos e nunca terem sido testados, também nunca foram detetados pelas autoridades de saúde. “Multiplique-se tudo isto e veja a quantidade de oportunidades que o vírus teve para cometer erros enquanto se replicava até encontrar um que lhe fosse favorável. E veja como será em países populosos como a Índia”, desafia o epidemiologista.
A questão é que, para chegar às altas cargas virais verificadas no pico da infeção, o vírus tem de se multiplicar dentro do nosso organismo e, de cada vez que o faz, comete erros — ou seja, as novas partículas virais não serão exatamente iguais àquelas que lhes deram origem e transportam quase sempre novas mutações. A esmagadora maioria desses erros não tem qualquer impacto no vírus e, muitas vezes, são mesmo prejudiciais para ele. Encontrar uma mutação benéfica é como encontrar uma agulha num palheiro, mas com números muito altos de novos casos, a probabilidade de a descobrir é maior.
O único remédio para evitar que os erros benéficos para o vírus apareçam é controlar a pandemia através da vacinação — e para isso não basta o esforço dos países desenvolvidos para vacinarem as suas próprias populações, mas também é necessário que as vacinas cheguem aos países em desenvolvimento, que podem tornar-se incubadoras de novas variantes se forem ignorados.
Prova disso são doenças como a poliomielite, a rubéola, o sarampo ou a varicela, aponta o epidemiologista: os agentes infecciosos que as causam têm taxas de mutação semelhantes à do SARS-CoV-2 e também sofrem alterações, mas não aparecem tantas novas variantes como com a Covid-19. A diferença é que as outras doenças já estão mais controladas por via da vacinação, impedindo os vírus de se multiplicarem com tanta rapidez e facilidade após uma infeção. A Covid-19 ainda não.
Quão provável é o aparecimento de uma variante anti-vacinas? Os cientistas dividem-se
Nada disto significa que uma nova variante capaz de fintar as vacinas não venha a surgir — é uma questão de sorte para o vírus e de azar para a humanidade —, mas o seu surgimento não causaria estranheza à comunidade científica.
Imagine que está num mundo paralelo onde todas as pessoas do planeta estão completamente vacinadas e protegidas contra a Covid-19. Sabendo que o vírus continua a circular entre elas (uma vez que a vacina não impede a transmissão do SARS-CoV-2, apenas evita a doença grave), a variante que teria mais sucesso nesse planeta seria aquela que conseguiria mais facilmente contornar as vacinas — mesmo que não causasse uma doença tão grave como a variante delta.
Miguel Castanho, bioquímico e investigador do Instituto de Medicina Molecular, explica que esse é o jogo da pressão seletiva, descrita por Charles Darwin, e que a vacinação traz novas regras à competição: “A vacina traz novas regras de adaptação, os novos vírus mais adaptados ao ambiente são os que melhor escapam ao efeito das vacinas”, disse ele ao Observador. No melhor dos cenário (para os humanos e para os vírus), essa nova versão até poderá ser menos virulenta que a delta, mesmo escapando das vacinas: assim o SARS-CoV-2 conseguia multiplicar-se à mesma, que é o seu principal objetivo, mantendo o hospedeiro saudável e sem necessidade de atacar o invasor. Uma espécie de simbiose.
Mas será que o surgimento dessa nova variante uma inevitabilidade? “O inevitável não é algo admissível em ciência”, resume Miguel Castanho, e “está tudo entregue ao acaso, porque a ciência não é determinista”. É possível que, a prazo, e ao longo de uma adaptação lenta, possam vir a surgir variantes que escapem mais às vacinas, mas também é possível que isso não venha a ocorrer. É possível que essa nova variante seja mais inofensiva para o humano do que a delta, mas também é possível que seja mais letal. E até é possível que a variante beta (detetada originalmente na África do Sul) ganhe espaço em relação à delta num mundo totalmente vacinado, por aparentemente ter mais capacidade de escapar à vacina. Também é possível que nada disto ocorra.
Já João Gonçalves, professor na Universidade de Lisboa, defende a tese transmitida pelos britânicos: “Não sabemos quando vai aparecer, mas pela própria natureza do vírus e da evolução que tem tido, vão aparecer algumas variantes cada vez mais resistentes às vacinas”. É até possível que essa nova linhagem já esteja a circular, avisa o virologista. A variante lambda, identificada no Peru, que já está a circular na América do Sul, “tem algumas características que sugerem que o vírus pode resistir aos anticorpos deixados pela vacina”, aponta o especialista.
A questão é que, seja a variante lambda, a beta ou outra qualquer a mais capaz de contornar a vacinação, vai demorar até que o esforço para vacinar a população mundial seja colocado em xeque. Raquel Duarte, pneumologista especializada em saúde pública do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, também envolvida no aconselhamento científico ao Governo, frisa que o aparecimento de variantes com essas características são “processos demorados”.
“A vacina por si só não está dirigida a apenas um alvo. Para perder a sua eficácia tem de haver uma série de mudanças no vírus e têm de ser muito amplas. Tem de acontecer muita coisa antes de a vacina perder a eficácia. O importante nesta fase é vacinar e pensar na saúde como um aspeto global e não nacionalista”. Assim, “é pouco provável que as vacinas se tornem completamente falíveis perante uma variante num futuro recente”, nota a especialista.
Memória celular assegura proteção, mas “no pior dos casos” pode ser inimiga
Mais: Manuel Carmo Gomes lembra que, mesmo que a eficiência das vacinas diminua perante alguma infeção, o corpo continua armado para combater o SARS-CoV-2 através da memória celular. Há células no organismo humano que memorizam os agentes patogénicos que já foram combatidos pelo sistema imunitário. Assim, mesmo quando deixa de haver anticorpos em circulação, sabem identificar o invasor e aniquilar as células que ele infetou com a estratégia que resultou no passado.
Este mecanismo não protege da infeção, nem sequer garante que o hospedeiro tenha um quadro clínico assintomático ou com sintomas muito ligeiros, mas evita a Covid-19 grave. Por isso é que o epidemiologista acredita que, nos próximos dois anos, não deverá surgir uma variante capaz de ludibriar todos estes mecanismos de defesa: a memória celular parece durar pelo menos esse período de tempo, mas pode arrastar-se por muito mais anos.
Só que, segundo João Gonçalves, isso não basta: afinal, os anticorpos em circulação (não a imunidade celular) são a linha da frente do organismo tem para combater um invasor e, assim, dar menos oportunidade ao vírus para se replicar e gerar novas mutações. Isso, somado à quinta vaga esperada no próximo outono e inverno, pode aumentar ainda mais a oportunidade que o vírus terá para se multiplicar e chegar a uma estrutura capaz de ludibriar o organismo de um vacinado.
O próprio relatório dos cientistas britânicos nota que, perante o surgimento de uma variante capaz de causar a falha das vacinas, o pior dos cenários seria aquele em que dois fenómenos ocorressem ao mesmo tempo. Por um lado, o vírus poder alterar gradualmente a sua estrutura genética, acumulando mutações e criando uma variante distinta o suficiente das anteriores para as vacinas existentes não a conseguirem combater (deriva antigénica). Por outro, a variante poder ser suficientemente parecida às antigas para o corpo utilizar a memória celular e responder sempre da mesma maneira, mesmo não sendo essa a forma mais eficaz de combater a infeção (pecado original antigénico significativo ou efeito Hoskins). O primeiro fenómeno é “quase inevitável”, mas o segundo nunca foi observado no SARS-CoV-2, por isso os cientistas britânicos consideram “menos provável” este cenário.
Mesmo assim, por precaução, João Gonçalves defende que se deve começar já a equacionar “com seriedade” a administração de doses de reforço às pessoas mais suscetíveis, sobretudo às que foram vacinadas há mais tempo, mantendo os anticorpos contra o SARS-CoV-2 em circulação. E, entretanto, acelerar o mais que se puder o esforço de vacinação — inclusivamente ambicionando por coberturas vacinais mais altas que os atuais 70% da população totalmente vacinada contra a Covid-19.
A Organização Mundial de Saúde, no entanto, não está convencida que a terceira dose deva ser uma prioridade nos países desenvolvidos, pelo menos até setembro. Tedros Adhanom Ghebreyesus defende que, se os países mais pobres continuam com dificuldades em ter acesso às vacinas, “não podemos e não devemos aceitar que países que já usaram a maior parte do fornecimento global de vacinas as usem ainda mais, enquanto as pessoas mais vulneráveis do mundo permanecem desprotegidas”, disse, citado esta quarta-feira pelo The Washington Post.
R(0) da variante delta é o dobro da original, mas isso pode ser um bom sinal
De resto, há outros sinais que, segundo os especialistas ouvidos pelo Observador, podem apontar para cenários mais otimistas: o facto de o R(0) da variante delta ter sido calculado no dobro ou mais do que a variante original do SARS-CoV-2. Recorde-se que o R(0) aponta o número de pessoas alguém infetado pode contagiar numa população completamente desprotegida — sem vacinação, sem medidas de proteção individual, sem qualquer tipo de imunidade adquirida e onde a vida decorre com a normalidade pré-pandémica.
Parece contraditório, mas eis os argumentos da comunidade cientifica. Os cálculos da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa e do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), obtidos através de métodos diferentes, apontam ambos que o R(0) da variante original do SARS-CoV-2 estava entre 2,1 e 2,5. Ou seja, 100 pessoas infetadas com essa variante acabariam por originar entre 210 e 250 novos casos. Entretanto, a equipa de Manuel Carmo Gomes repetiu as contas para a variante delta e descobriu que o R(0) dela está entre 5 e 7 — 100 pessoas infetadas, num mundo normal, resultariam em mais 500 a 700 novos casos.
Embora este cenário pareça preocupante de um ponto de vista epidemiológico, o especialista encontra boas notícias nestes números. Afinal, os agentes infecciosos mais bem adaptados ao humano têm um R(0) semelhante ao que foi contabilizado para a variante originalmente identificada na Índia. Por exemplo, o R(0) da poliomielite está entre 5 e 6, o da varíola também é 5, o da varicela atinge 7 e o da rubéola varia entre 5 e 7. O sarampo, que é a doença contagiosa mais transmissível que se conhece, tem um R(0) avaliado entre 12 e 13. É por isso que, para Manuel Carmo Gomes, “este vírus deve estar a atingir a capacidade máxima de transmissão, um ponto de rebuçado de adaptação a nós”.
Outra prova disso é que o SARS-CoV-2 parece ter um catálogo limitado de mutações — uma ideia transmitida também por João Paulo Gomes, do INSA, na última reunião no Infarmed. Na intervenção que conduziu, o investigador disse mesmo que “não há muito mais a descobrir em termos de novas mutações”, embora o vírus esteja a demonstrar uma elevada capacidade de combinar alterações identificadas em variantes anteriores. Persistirão aquelas que tiverem mais capacidade de enfrentar o sistema imunitário humano.
Ora, todas as variantes de preocupação têm mutações únicas, mas as mais importantes são partilhadas entre elas, apesar de exibirem combinações diferentes. “O vírus parece ter um arsenal limitado de mutações vantajosas”, reitera Manuel Carmo Gomes: “Era mais assustador se fossem todas diferentes, significava que o vírus ainda não tinha atingido a sua capacidade máxima de mudar”.
