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ANDRÉ DIAS NOBRE / OBSERVADOR

ANDRÉ DIAS NOBRE / OBSERVADOR

Prémio Champalimaud para quem cura a cegueira no interior da Amazónia /premium

Três instituições brasileiras receberam um milhão de euros da Fundação Champalimaud por ajudarem a resolver os problemas de cegueira nas populações mais carenciadas. O Observador falou com uma delas.

Quem vive no meio da Amazónia pode demorar oito horas a chegar a uma cidade maior e depois esperar vários meses até conseguir ser tratado. Muitas destas pessoas não têm condições financeiras para ficarem tanto tempo deslocadas, à espera de consultas, exames e resultados, mas desistirem de serem tratados significa, muitas vezes, que têm de deixar de trabalhar e que já não conseguem sustentar as famílias. O objetivo do programa Projetos Amazónicos — agora chamado Oftalmologia Humanitária — é levar os tratamentos, em particular as cirurgias oculares, aos locais onde as pessoas se encontram.

“Eu já tinha ido a Manaus para me tratar. Passei quatro meses lá, mas só para fazer um exame demorava um mês. Para sair o resultado, eram mais seis meses de espera. Eu não tinha condições financeiras para permanecer em Manaus por tanto tempo e voltei para Tabatinga sem uma solução para o meu problema”, testemunhou Paulo Auanares Montalvao, de 58 anos, depois de ter feito a cirurgia, na localidade de origem, em 2018.

IPEPO

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O Instituto Paulista de Estudos e Pesquisas de Oftalmologia foi fundado em 1988 por iniciativa dos docentes do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, que iniciou atividade em 1937.

Estes projetos, que levam os cuidados oftalmológicos ao interior da Amazónia, surgiram na década de 1990 e resultam, atualmente, de uma parceria entre a Universidade Federal do Amazonas, o Instituto da Visão – IPEPO (Instituto Paulista de Estudos e Pesquisas de Oftalmologia), a Fundação Piedade Cohen (Fundapi), a Marinha do Brasil, entre outros parceiros, incluindo empresas que produzem lentes e material médico e científico. Só nos últimos cinco anos, estes projetos ofereceram dois milhões de consultas oftalmológicas e mais de 100 mil cirurgias oculares, em São Paulo e na Amazónia. Além disso, os projetos incluem a distribuição gratuita de óculos e lentes de leitura e consultas de telemedicina.

O trabalho desenvolvido pelo IPEPO e por outras duas instituições que trabalham em áreas onde as pessoas têm dificuldade em aceder aos cuidados de saúde — a Fundação Altino Ventura e o Serviço de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) — valeu-lhes a distinção com o Prémio Champalimaud de Visão 2019 (lançado em 2006). O combate à cegueira no Brasil vai assim ser premiado com um milhão de euros a distribuir pelas três instituições.

[Como as três instituições se distinguiram no combate à cegueira]

A Fundação Altino Ventura, baseada em Pernambuco, uma das regiões mais pobres da América do Sul, tem trabalhado não só no combate à cegueira, como na reabilitação de outras deficiências visuais, auditivas, físicas e cognitivas, incluindo o acompanhamento de crianças com microcefalia, vítimas do surto de zika em 2015-2016. O Serviço de Oftalmologia da Unicamp é um centro de referência para 90 municípios e 4,8 milhões de pessoas. Um dos projetos é erradicar as cataratas da região.

O Observador falou com Rubens Belfort, presidente do Instituto da Visão, sobre as dificuldades de aceder a locais remotos, sejam elas financeiras ou de segurança, sobre a importância das parcerias e a possibilidade de levar cuidados de saúde modernos às populações em locais remotos, e sobre as emoções de se tratarem pessoas que não veem há vários anos.

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Nas últimas semanas, a Amazónia tem sido notícia, mas não pelos motivos que vos trouxeram a Portugal. Estes grandes incêndios podem comprometer o trabalho que têm feito ou que planeiam fazer no futuro?
Existe uma grande ignorância sobre a Amazónia e com frequência um sensacionalismo histérico que em nada contribui para o debate. A Amazónia é uma grande parte do Brasil e, evidentemente, deve ser preservada. Os incêndios — claro que muito menores e de ação localizada — são parte da cultura das populações mais primitivas dessa região. Evidentemente que completamente distintos dos incêndios criminosos. As queimadas e os incêndios são muito importantes, mas em nada atrapalham o nosso trabalho. As nossas atividades, que são realizadas junto aos rios da Amazónia, seguem normalmente.

“A próxima etapa do nosso trabalho é expandir a investigação clínica e epidemiológicas, para tentar mostrar a importância da radiação ultravioleta e a maneira de combater as doenças causadas por ela.”
Rubens Belfort, presidente do Instituto da Visão

O fumo dos incêndios pode de alguma forma afetar a saúde ocular das pessoas?
É completamente diferente ter um incêndio no sul da França ou mesmo no centro de Portugal. A Amazónia é enorme. As ações predatórias têm de ser, evidentemente, combatidas e existe a necessidade de um esforço internacional e nacional integrado, mas de maneira nenhuma [os incêndios] estão a ameaçar a vida da população ou a trazer qualquer tipo de doenças.

E há outros fatores ambientais que podem provocar ou agravar as doenças oculares? Como o clima, por exemplo?
Não se trata bem do clima, mas da posição geográfica e, entre outros fatores, a questão da irradiação ultravioleta. Mas ainda não existem trabalhos científicos [validados] que comprovem o impacto negativo da ação ultravioleta. Sobre a retina, causará, talvez, mais incidência de degeneração macular; sobre o cristalino, levará a cataratas mais densas em idade precoce; e, principalmente, na parte anterior do olho causa uma lesão chamada pterígio. A próxima etapa do nosso trabalho é expandir a investigação clínica e epidemiológicas, para tentar mostrar a importância da radiação ultravioleta e a maneira de combater as doenças causadas por ela.

Rubens Belfort, presidente do Instituto da Visão, explica como descobriram que, além das cataratas, o pterígio é um problema grave naquela região

Um dos trabalhos mais importantes realizado pelo nosso grupo, na Amazónia, nos últimos anos — e aí se vê a necessidade da realização da investigação básica com a investigação clínica e cirúrgica — foi a descoberta, a partir de trabalhos epidemiológicos, de que o pterígio, até então considerado pouco importante, é uma causa muito frequente de baixa visão e mesmo de cegueira. O pterígio é uma membrana que cresce da periferia da córnea para o centro e pode comprometer a visão de forma irreversível. Ao contrário da cirurgia da catarata, que tem uma cirurgia eficiente e de pós-operatório relativamente curto, a cirurgia do pterígio é mais complexa, mais cara e envolve um acompanhamento pós-operatório muito mais longo, inclusivé com recidivas, com recaídas. A próxima etapa do nosso trabalho é, de uma maneira científica, verificar qual é a melhor maneira de abordar este problema — cirurgicamente quais as técnicas a serem utilizadas e qual o tratamento pós-operatório. Será necessário muito trabalho, serão necessários muitos recursos, mas vai ser útil e não apenas para a Amazónia — a mesma região geográfica existe na África e na Ásia. Acreditamos que pterígio vai ser a nova barreira a ser derrubada para as pessoas conseguirem manter a visão.

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São cirurgias e tratamentos muito caros. Onde é que vocês vão arranjar os fundos para suportar o vosso trabalho?
Sem dúvida que uma boa parcela do prémio da Fundação Champalimaud vai ser investida nesta área da Amazónia, onde a estratégia do nosso grupo tem sido sempre a de utilização de tecnologia o mais moderna possível, não apenas relacionada com a cirurgia, mas com a teleoftalmologia, a telemedicina, a formação de recursos humanos adequados. Esse trabalho [de tratamento do pterígio] vai envolver cirurgias mais complexas que a cirurgia da catarata, onde grupos de pacientes serão operados com uma ou outra técnica e depois os resultados comparados para que se possa, finalmente, saber qual a melhor maneira de tratar as dezenas de milhares de pessoas que atualmente precisam da cirurgia.

Todas estas cirurgias feitas nestas povoações junto aos rios são gratuitas para a população?
Todas estas cirurgias são gratuitas para a população e são financiadas pelas organizações que realizam esses trabalhos. O Instituto da Visão, em São Paulo, a Fundação Piedade Cohen, em Manaus, juntamente com a Marinha do Brasil, ao lado da Universidade Federal do Amazonas e da Universidade Federal de São Paulo, e contando também com a indústria. São sempre parcerias muito ricas, porque têm o setor público — têm o governo brasileiro através da Marinha e das universidades públicas —, entidades filantrópicas privadas, que funcionam como organizações não governamentais, e a indústria. A indústria tem sido fundamental para trazer a tecnologia mais moderna possível. Nenhuma cirurgia feita na Amazónia, nos nossos trabalhos, tem materiais inferiores ao dos pacientes privados de outros locais do Brasil.

Rubens Belfort destaca a importância das parcerias entre as várias instituições

As populações a que chegam estão só nas cidades ribeirinhas ou também trabalham com populações indígenas?
O conceito de indígena precisa de ser avaliado de maneira mais moderna. Na Amazónia lidamos com populações com uma forte componente genética das populações primitivas, mas mesclados com negros, brasileiros e portugueses, de diferentes origens. Evitamos classificar as pessoas e as populações como indígenas ou não, são todos brasileiros, a viver numa ou noutra situação geográfica — na região da Amazónia, infelizmente, com um nível sócio-económico muito baixo. São populações extremamente desassistidas, onde, muitas vezes, para obter atenção médica primária é necessário uma viagem de barco de muitas horas e depois ficar à espera de uma consulta em cidades maiores. Esse é o trabalho que as nossas organizações se propõem fazer para diminuir o sofrimento e possibilitar a restauração da visão [levando os cuidados de saúde às populações para que não tenham de viajar].

Essa é a maior limitação: o facto de as pessoas terem de se deslocar grandes distâncias para irem ao médico? É este o motivo porque não vão ao médico ou simplesmente nem se apercebem que têm uma doença que precisa ser tratada?
Acredito que o principal problema seja a inexistência de uma estrutura médica, uma estrutura de saúde adequada, onde as pessoas possam obter, próximo dos seus locais de residência, a atenção primária necessária e o encaminhamento para unidades mais complexas. Em muitos lugares da Amazónia não existe esta atenção médica primária [como centro de saúde ou sequer médico]. E não se trata apenas de chegar à cidade, porque depois de chegar à cidade grande fica-se de novo à espera de uma consulta durante muitos meses. O nosso objetivo é proporcionar às pessoas um tratamento adequado próximo das suas casas, por isso é que realizamos este trabalho, este programa de presença periódica e constante nos locais de residência das pessoas.

“Em muitos lugares da Amazónia não existe esta atenção médica primária.”
Rubens Belfort, presidente do Instituto da Visão

Este problema de falta de cuidados de saúde primários não é exclusivo da saúde ocular, pois não?
A falta de uma estrutura de saúde adequada vai muito para além da parte oftalmológica, inclui todos os aspetos da saúde. E sabemos que é um dos maiores desafios do mundo e não apenas no Brasil. Na Ásia e mesmo em alguns locais da Europa ainda existe falta de cuidados primários de saúde, mas na Amazónia todos esses problemas são levados ao extremo. Há pessoas que precisam de andar de barco oito horas para chegar a uma cidade e depois esperar três meses por uma consulta para os óculos. E quando é para fazer uma cirurgia, a pessoa precisa de ir com um ou dois acompanhantes.

Centros Champalimaud

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A Fundação Champalimaud tem uma rede de Centros de Investigação Translacional Oftalmológica (C-Tracers) — Índia, Brasil e Portugal — para apoiar investigação de ponta na área da visão. O objetivo é contribuir para a prevenção e erradicação das doenças oculares no mundo.

No âmbito do C-Tracer 3, localizado no Brasil, foi inaugurado, em dezembro de 2013, o Centro Champalimaud de Oncologia Ocular do Amazonas, em Manaus. São parceiros deste centro o Instituto da Visão – IPEPO e a Fundação Piedade Cohen.

Outro fator muito importante com que estamos a lidar é a questão da luz ultravioleta e a relação com os tumores. Sabe-se que a incidência de alguns cancros na Amazónia é muito maior e está relacionada com os raios ultravioleta. Esta é uma área em que, juntamente com a Fundação Champalimaud, pretendemos investir mais. A Fundação Champalimaud tem sido um exemplo de objetividade e de rigor científico na abordagem dos problemas que levam à cegueira.

No interior do Amazonas só existem quatro oftalmologistas para dois milhões de pessoas. Como é que se resolve este problema? Vocês levam os cuidados, mas continuam a faltar médicos nos locais.
Esse é um dos problemas. Os médicos acabam por ficar em regiões mais localizadas [centrais] pela dificuldade de exercer medicina em lugares mais distantes. Mas as estatísticas têm de ser bem entendidas. Sim, um médico vive na cidade grande, mas acontece muitas vezes, a um grupo grande de médicos, que também têm atividade profissional noutros municípios, noutras regiões. Não é o ideal, mas é um começo. Isto vem sendo cada vez mais disseminado na Amazónia.

Depois é preciso que existam meios. Não basta que o médico se desloque, é preciso que encontre clínicas e materiais para poder atuar nessas localidades mais pequenas.
Sim, sim. Existem na Amazónia, em muitas cidades de tamanho pequeno, hospitais e unidades de saúde primária gerais. O que o nosso projeto faz é, em vez de construir prédios e hospitais, utiliza os espaços ociosos das unidades existentes. A Universidade Federal do Amazonas identifica uma região, os médicos vão lá antes, avaliam a situação do hospital do local, fazem triagem dos pacientes para a cirurgia, e depois vamos nós e realizamos o trabalho cirúrgico. Depois, os residentes, os médicos da universidade, continuam lá no pós-operatório, utilizando sempre as unidades já existentes. Não há nenhum motivo para termos hospitais públicos, que trabalham de segunda a sexta, das 8 às 16 horas, e todo esse espaço ser perdido porque as unidades não funcionam aos fins de semana. O nosso projeto, com frequência, trabalha aos fins de semana e feriados. Tradicionalmente trabalhamos na Semana Santa e cobrimos uma região aproveitando esse período.

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Nesses locais, há pessoas que passaram anos cegas e que, de repente, com a cirurgia que vocês proporcionam, podem voltar a ver. Qual é a sensação de ajudar estas pessoas?
São experiências fantásticas que fazem com que nós, os membros da equipa, fiquemos com frequência emocionados. Dou dois exemplos rápidos. Na Semana Santa fomos a uma região que se chama Calha do Rio Madeira e, numa das localidades, uma senhora de 65 anos pediu-nos para examinarmos o pai dela. O pai tinha 102 anos e estava cego, por causa das cataratas, há muitos anos. Fomos examinar este senhor dentro da selva. Ele tinha uma saúde relativamente boa, mas não via absolutamente nada, conversámos e aceitou ser operado. Quatro horas depois estava a ser operado de um olho e no dia seguinte operado ao outro olho. Ficou muito feliz, há anos que não via a família.

No ano passado, o doutor Jacob também participou numa equipa onde foram operados marido e mulher simultaneamente e, quando terminou, um olhou para o outro e começaram a chorar. Ela dizia: “Meu marido, você continua bonito”. Ele dizia: “Há tantos anos que não te via”. E todo o mundo chorou. Choramos quando nos lembramos disso até hoje. Estas coisas acontecem e são coisas fáceis de serem feitas. Não precisamos de milhões de dólares. Precisamos de pessoas interessadas em ajudar e com capacidade de organização.

Rubens Belfort conta como as pessoas se emocionam quando recuperam a visão

Em termos individuais, o impacto é enorme. E em termos globais, é possível avaliar o impacto para a comunidade?
É difícil avaliar esse impacto de uma maneira objetiva. Seria possível se houvesse recursos para isso, mas indiretamente percebemos que esse impacto é importante. O impacto vai além do que se faz porque também serve de exemplo para outros ramos da especialidade médica, para outras áreas da medicina, que seguem o mesmo tipo de ação.

Outro exemplo fantástico: há três ou quatro anos, o doutor Jacob Cohen, com um outro integrante do nosso grupo, o doutor Walton Nosé, operaram, com todas as dificuldades de um pequeno local, uma criança que tinha cataratas congénitas em ambos os olhos. Era preciso anestesia geral, mas o anestesista e a equipa resolveram assumir o risco e a menina foi operada com sucesso. E, dois anos depois, voltámos e a menina estava lá, a ver de um olho, e foi operada ao segundo olho, de novo com sucesso. Isso mostra que temos de fazer, temos de ousar e temos que voltar. O trabalho tem de ser o mais permanente possível. Claro que existem muitas dificuldades, dificuldades financeiras, dificuldades de organização, mas também existem recursos e é uma questão de se conseguir integrar esses recursos com as pessoas corretas, dispostas a fazer o trabalho funcionar.

As pessoas nas comunidades estão disponíveis para vos receber ou têm alguma desconfiança, medos?
Claro que existem medos. Em todos os locais existem medos. E esses medos são atenuados quando voltamos uma segunda ou terceira vez a ter um número enorme de pessoas em que corre tudo bem. Não fica sempre tudo bem e quando acontece uma situação destas é preciso ter muito cuidado, não só na parte médica, mas também psicológica. Aí temos de ter a retaguarda necessária para, quando houver indicação, remover para um local de maior complexidade médica e tratar o doente.

“Falta de dinheiro para conseguir dar o mínimo de eficiência necessária.”
Rubens Belfort, presidente do Instituto da Visão

Quais são as maiores dificuldades que vocês enfrentam nestes vossos projetos?
Financeiras. Falta de dinheiro para conseguir dar o mínimo de eficiência necessária.

O que fazem para resolver esta dificuldade?
Basicamente, parcerias. Cada um dos parceiros tem uma área forte e quando se tem um objetivo comum torna-se possível. Temos, por exemplo, a Universidade do Amazonas e a Universidade Federal de São Paulo, que são dois centros de formação de recursos humanos de alto nível. Depois temos a Fundação Cohen, em Manaus, e o Instituto da Visão, em São Paulo, que, como entidades não governamentais, têm grande flexibilidade de ação, não ficam tão sujeitas a problemas legais e de burocracia. Temos a parceria com a Marinha do Brasil, que nos deixa utilizar os navios e coloca toda a força humana do trabalho deles a nosso favor. Além da parte de segurança, porque trabalhamos com frequência em locais perigosos onde a presença dos fuzileiros navais armados dá uma certa estabilidade, a nós e à população. Acontece especificamente em regiões de fronteira, como no ano passado em que trabalhámos na região entre Brasil, Colômbia e Perú, ao lado da Marinha do Brasil e do Exército.

Junte-se a isto tudo outros fatores: as instituições como a Fundação Champalimaud e outras organizações que contribuem com recursos, as fundações nacionais de pesquisa, como o conselho nacional de pesquisa [Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico] e a FAPESP [Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo], e a indústria, as companhias que produzem lentes intraoculares, aparelhos para a cirurgia de cataratas e medicamentos, que acabam por participar também.

Na Amazónia há mais problemas de cegueira

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O estudo epidemiológico na região da Amazónia, que pretendia determinar a prevalência e causas de deficiência visual e cegueira em adultos maiores de 45 anos (The Brazilian Amazon Region Eye Survey, BARES), mostrou que há cinco vezes mais pessoas com cegueira severa na cidade rural de Parintins (na Amazónia) do que entre as pessoas com rendimentos mais baixos na área urbana de São Paulo.

Salomão et al. (2018) Scientific Reports

Disse-me que regressam muitas vezes aos mesmos locais. Com os projetos todos juntos, quantos locais visitam e quantas vezes lá vão?
Talvez já tenhamos ido a mais de 50 localidades, só na Amazónia. Além do estado do Amazonas, estivemos no estado de Roraima, Acre, Rondônia, Mato Grosso e São Paulo, onde existe um trabalho muito interessante realizado pela professora Solange Salomão na periferia da cidade que compara os resultados da Amazónia com outros locais e dessa maneira podemos extrapolar dados importantes para o planeamento de ações curativas.

Quais são os planos para o futuro?
O nosso plano para o futuro é continuar este tipo de trabalho, mas de uma maneira mais permanente e identificando locais mais indicados para estabelecer bases de telemedicina. Através da telemedicina tornar médicos não especialistas capazes de diagnosticar e tratar problemas oftalmológicos. Quer dizer, a imagem acoplada à internet pode ser produzida num local remoto, transmitida para um centro de leitura onde bons especialistas vão orientar o profissional de saúde daquele local sobre a gravidade ou não da doença, como tratar e o que fazer. Isto já é uma realidade em muitos lugares: na cidade de São Paulo mais de 60 mil doentes são atendidos assim.

Estamos a expandir a nossa unidade no sul da Amazónia e esperamos que, com o avanço da tecnologia, com o apoio da Universidade Federal da Amazónia e de outras entidades, a internet passe a fazer parte do dia a dia. Lidamos, com frequência, com locais onde nem o telefone pega, então ter internet é uma coisa bonita, mas completamente desvinculada da realidade. O avanço disto [telemedicina] depende também do avanço da ciência e da tecnologia nessa região toda. A Amazónia é uma região extremamente rica e extremamente necessitada de projetos científicos importantes. Esses projetos científicos em todas as áreas vão levar a uma melhor educação da população, ao controlo dos fatores climáticos e ambientais, ao controlo das queimadas e da desflorestação, e tudo isso tem de ser baseado numa abordagem científica dos problemas. A pesquisa científica em todas as áreas, não apenas na área médica, mas na área social, na área económica, na área ecológica, é indispensável para a nossa civilização avançar e o planeta não perecer.

Há duas outras instituições que foram distinguidas com este prémio. De que forma é que o vosso trabalho se complementa?
Estamos muito felizes porque estas três instituições são parceiras. Existem muitas outras no Brasil, muitas outras que também merecem este prémio. O Brasil é muito grande, cada um trabalha numa área. É um trabalho complementar onde cada um, à sua maneira, trata de motivar residentes, de motivar profissionais de saúde, a terem uma ação integrada dentro do conceito moderno da palavra saúde.

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