O monstro da Administração da Saúde

Tendo em conta a situação limite que se está a atingir na Saúde como instituição central da nossa vida colectiva, requerer-se-ia um espaço público de reflexividade profunda. Ao invés, o tempo político, em que os meios (campanhas eleitorais) se tornaram fins e omnipresentes enfatizam uma cultura de ‘sociedade administrada’ avessa a um verdadeiro espaço público reflexivo. Restam os sound bites que não são senão ruídos politico-partidários que só funcionam como caixa de ressonância dos monstros administrativos que eles próprios criaram.

A Administração da Saúde é um monstro que implicaria uma completa reescrita. Apesar de tal ser já (quase) impossível não percebemos o monstro que criámos senão identificarmos os problemas centrais. O sistema criou-se de forma desde logo invertida, centrando-se numa lógica que privilegiou a doença à saúde, o tratar ao cuidar, os cuidados secundários aos cuidados primários, os hospitais aos centros de saúde, os médicos aos enfermeiros e outros profissionais de saúde, as especialidades particulares à medicina e enfermagem familiares, as tarefas às populações, os espaços em que os doentes estão inconscientes ou a morrer (Bloco e SU) às comunidades em que os cidadãos precisam de manter a saúde e qualidade de vida. Tudo isto teve consequências culturais, quer ao nível da população, quer ao nível dos profissionais.

De forma crucial, a hierarquia corporativa do poder médico impôs-se sempre mantendo um controlo férreo sobre a formação, colocando o saber médico muito acima de uma ‘caixa de ferramentas’ humanitária, formando profissionais de qualidade, mas incutindo-lhe em demasia a ideia de elite, e com tudo isso criando horizontes de expectativa em termos económicos e sociais que se goraram demasiadas vezes (pelo menos em Portugal e no sector público), criando problemas na humanização de cuidados e dificultando tantas vezes a necessária criação de equipas multidisciplinares de verdadeira cooperação horizontal. E, portanto, problemas graves à gestão das instituições e a uma correcta e eficaz gestão da Saúde, enquanto estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade.

Toda essa hierarquia corporativa teve consequências ineludíveis desde logo na enfermagem como profissão, mas também noutras áreas da saúde (por exemplo a psicologia), pouco consideradas e com graves consequências para o bem-estar efectivo da população portuguesa. No caso dos enfermeiros, desde logo criou um desconforto com a sua identidade, mais centrada no cuidar, mas inferiorizada pela administração e pela corporação médica em relação ao tratar. Isto levou a que na formação as ciências da saúde fossem consideradas muito mais importantes do que as ciências sociais, que as tarefas especificas de enfermagem de manipulação corporal fossem privilegiadas ao conhecimento e ao bem-estar holístico da população e que especialidades mais centradas no tratar (portanto mais hospitalares) fossem privilegiadas pois colocavam os enfermeiros mais próximos dos médicos. Para além disso, colocou-se os enfermeiros demasiadas vezes numa situação em que o conhecimento adquirido (são profissionais dominados pela ansiedade de formação acrescida na maioria dos casos) não coincidia de todo com as responsabilidades e com o rendimento auferido. Todo o sistema levou a que as especialidades de enfermagem não possibilitassem durante muito tempo não só a promoção devida, mas também a autonomia ou a cooperação em equipa esperada e que no estrangeiro era reconhecida e praticada. O caso da enfermagem obstétrica é a este nível exemplar pois há décadas que em vários países tem autonomia pelo menos para a condução de partos de baixo risco.

Como vamos repetindo em vários dos textos, é a administração que constrói grandemente a cultura do país e não o inverso. Todo o quadro que referi atrás é um dos principais causadores da ansiedade de cuidados nos jovens e da falta de qualidade de vida na velhice, aumentadas por uma ausência de mediadores por cuidados primários de proximidade (equipas de saúde preventiva familiar com psicólogos) criando uma necessidade de ‘ir ao médico’ acima do que seria efectivamente necessário. Ou seja, é uma má administração em saúde de décadas que leva a fenómenos conhecidos cientificamente como ‘somatização’, ‘ansiedade em saúde’, ‘medicalização da vida quotidiana’, ‘comportamento de procura de cuidados’, ‘sobreutilização ou dependência institucional’ ou ‘hospitalocentrismo’. Ora é esta má administração de décadas que cria, desde logo, o problema seguinte cujo pico enfrentamos nestes dias: a sobrecarga dos Serviços de Urgências dos Hospitais e a (já estrutural) periferização do problema – a sobrecarga da Emergência Médica.

INEM/SNS: Um problema sistémico-contingencial

O INEM não é uma consequência clara do SNS e podemos porventura até dizer que quanto mais a rede do SNS é ineficaz e quanto mais o hospitalocentrismo se instala mais necessidade há de fortalecer o INEM. O INEM surge em 1981, os CODU só no final da década de oitenta ou mesmo na de noventa (o CODU da Região Centro surge em 1995) mas o 112 só é implementado em 1997 e é a partir do ano 2000 que parece poder dizer que a relação entre hospitalocentrismo e Emergência se consolida. Ou seja, o INEM e o seu fortalecimento são a evidência de uma má Administração em Saúde! Portanto mais ambulâncias significa atacar os sintomas e esconder as verdadeiras causas da doença. O INEM nunca funcionará bem num quadro de hospitalocentrismo em que as Urgências substituem (a ausência de) médico de família, cuidados continuados, apoio social ou saúde mental comunitária.

No entanto, como facilmente se pode constatar o problema da Emergência Médica e do Serviço de Urgências dos Hospitais não é territorialmente uniforme. O problema é substancialmente mais grave na Área Metropolitana de Lisboa e no Algarve. Ora desde logo é estranho que os partidos não identifiquem essas diferenças pois creio que a ministra e o governo ainda são de todo o país! Mas vamos manter este texto num nível de análise administrativa.

A Administração de todas as principais instituições centrais da nossa vida colectiva (Saúde, Educação, Justiça) evidencia na actualidade um problema sistémico-contingencial. Ou seja, por um lado, acumularam problemas de uma má administração interna nacional relativa a cada instituição e tal foi ainda agravado, nos últimos dez anos por fortes custos contextuais; por outro lado, é verdade que a gestão faz diferença e é preciso olhar para cada instituição e a sua cultura institucional para perceber como algumas conseguem mitigar melhor os problemas que a muitas se impõem, mas que nem todas resolvem das mesmas formas.

As escolhas administrativas que o país fez e referidas no primeiro ponto deste texto enfatizaram fortemente ‘ansiedade em saúde’ e o ‘hospitalocentrismo’. Este comportamento, associado a uma cultura que requer cada vez mais uma resposta sempre ‘aqui e agora’ levam a um consumismo da saúde e ao recurso a hospitais privados e a seguros de saúde. Ou seja, o mercado da saúde foi enfatizado pela forma como administramos a saúde ao nível público.

Por outro lado, os custos contextuais crescentes (habitação/transporte/custo de vida em geral) com mais evidência na Área Metropolitana de Lisboa, mas também na Área Metropolitana do Porto e Algarve, criam não só dificuldades à atracção e fixação de profissionais como, em face do crescimento do mercado privado de saúde, favorecem a migração profissional, criando um duplo constrangimento à Administração Pública da Saúde. É, no entanto, de frisar que na Área Metropolitana do Porto, com constrangimentos em parte semelhantes, o problema não tem a proporção do de Lisboa. Ora, se queremos ser sérios, as variáveis que fazem essa diferença deveriam ser fortemente analisadas.

Colocar o problema numa lógica sistémico-contingencial enfatiza o papel da gestão em face do papel da politização do sistema. Ou seja, temos perversões de décadas da Administração em Saúde (o monstro), temos um mercado de saúde em crescendo em parte como resultado desse  ‘monstro’, temos custos contextuais urbanos fortes, temos custos institucionais, porventura mais enfatizados em Lisboa e por isso com repercussão (politização interna e relação com mais custos entre os dois regimes morais: os idealistas e os dominadores), temos saída da profissionais para o estrangeiro e para os privados e desmantelamento de equipas, temos recurso a outsourcing como tarefeiros (mais de 4.000 em 2025), temos um clima organizacional fragilizado por uma relação entre os de carreira e os tarefeiros, temos uma sobrecarga administrativa e clínica dos que ficaram, temos um crescendo do recurso ao dispositivo de ‘escusa de responsabilidade’, temos um efectivo burnout dos nossos cuidadores…

Muitos destes constrangimentos impõem-se à gestão das Unidades de Saúde e teriam de ser resolvidos de forma sistémica. Ora, esperar que a política ou a gestão resolva rapidamente um problema estrutural só num país que prefere a politização, dedocracia e a fezada e quer acreditar em milagres, desprezando de facto a reflexão, o trabalho e o planeamento. A relação entre INEM/SNS parece ser como todas as relações inter-institucionais em Portugal: difícil. Mas, para além disso, é preciso perceber que ela é mais uma evidência de problemas do que uma solução. E, por isso, não é de espantar que seja um problema crónico (como uma hérnia) que sempre que há uma maior solicitação há uma crise!