Houve um tempo em que as doenças eram um problema de cada um. Os doentes sofriam as suas dores, curavam-se ou não e, exceptuando o caso das doenças contagiosas, o transtorno ficava por ali – eventualmente enterrado, mas quase sempre circunscrito. As pestes mais devastadoras, mesmo elas, foram tratadas como se fossem apenas uma soma brutal de muitos casos individuais. E também as epidemias se esgotavam e pareciam desaparecer para sempre. Há muito que não é assim. Hoje, as doenças e a saúde são questões com repercussão política. Não apenas de política assistencial – mais hospitais, mais macas, mais médicos… – mas impondo previsão, planeamento e opções.

As últimas décadas expuseram um fenómeno novo. A Medicina não se limita a tratar doentes, conserva-os, volta a tratá-los, mantém neles a própria doença, desafia a morte com obstinação mesmo que o doente não queira – são as estatísticas que medem o tempo de sobrevida sem avaliar a sua qualidade. As pessoas, cada vez em maior número, são devolvidas à sociedade sem condições para uma vida plena. Acumulam-se no fim dos seus anos doentes sem cura, muitas vezes profundamente dependentes, em muitos casos alheios de si próprios e apenas parcialmente vivos. Todos merecem respeito da sociedade e das autoridades. O que é fácil e sempre referido na mensagem de Natal do senhor presidente. Mas necessitam igualmente de decisões cruciais sobre as condições em que estão a viver, os doentes e as suas famílias. E essas, pela primeira vez, não são decisões exclusivamente médicas. São decisões que envolvem as sociedades, que se relacionam com o modo como pretendem viver e que custos estão decididas a pagar.

As doenças e as causas de morte são iguais desde o princípio do mundo, apenas a prevalência de umas e outras tem mudado ao longo dos séculos. Terá havido um tempo em que a doença seria rara ou não reconhecida, tempos em que a morte era demasiado precoce e sobrevinha nas condições de grande exposição a todo o género de acidentes e violências. Há 20 mil anos seria mais fácil morrer com a cabeça fracturada pela tíbia de um bisonte, ou esventrado pelo próprio bisonte, do que por insuficiência cardíaca. E se alguém vivesse o suficiente para morrer deitado e com falta de ar, sofrendo de um coração cansado e sem feridas visíveis, a causa da sua morte não seria reconhecida como tal.

Há muito que não se sabe de mortes por bisontes e, ao contrário, as calmas doenças que conduzem à morte foram sendo identificadas em número cada vez maior. As doenças são maneiras modernas de morrer, concorrem vantajosamente com outras causas de morte criadas pela modernidade. Durante milénios as doenças não foram necessárias, na realidade não teriam oportunidade de se manifestarem. As doenças cardio-vasculares não existiam nos verdes prados da Europa com fome, também se acredita que nenhum soldado romano tenha apanhado SIDA nos viciosos acampamentos. Existiam febres antes de serem conhecidos os termómetros mas ninguém imaginava que fossem provocadas por bichos invisíveis. Era para todos indiscutível que existiam miasmas, ares corrompidos e odores pútridos – porém, um Streptococcus pneumoniae era inconcebível na sua natureza e no seu nome. O Aspergillus fumigatus talvez já existisse à disposição dos homens recolectores como opção de morte, abundante na terra e no estrume, mas nunca seria reconhecido – na verdade era conceptualmente desnecessário porque a ciência sempre se governou bem com os seus erros e se bastou com as suas insuficiências. Nenhum exercício de imaginação conceberia há 200 anos, na ausência de legionários e de ar condicionado, que existisse uma Legionella pneumophila – e talvez, realmente, não existisse. O homem tem criado as suas doenças porque sobrevive o suficiente para que elas apareçam, porque pelo caminho vai eliminando algumas para dar campo livre às suas concorrentes e porque vai fazendo outras sempre que cria as condições para o seu aparecimento.

A vida e a morte disputam-se desde sempre num complexo sistema de interacções. Quando, há muito pouco tempo no tempo do mundo, o homo qualquer coisa apareceu e principiou a evoluir, tornou-se um modificador activo desse sistema e trouxe para a história a noção de doença. A vida e a morte são realmente criações do homem enquanto realidades com significação cognitiva e afectiva. Apenas o homem ultrapassou o estádio do sofrimento enquanto último disruptor dos dias felizes – a dor pelo frio, por uma fractura, a dor muito impressiva mas de grande simplicidade ontológica – e se tornou capaz de perceber a morte como a grande causa da angústia. Só então se tornou apto a perceber a dor e a doença como utensílios orientados para a morte – e entendeu o seu significado. Principiou então a perseguição à doença, inicialmente a pé e com grandes equívocos e, nos últimos 150 anos, com muito maior despacho mas igualmente com enganos trágicos.

Todas as doenças conhecidas esperaram pelo seu tempo. Todas aguardaram pela criação e aperfeiçoamento de instrumentos aptos à sua identificação – instrumentos teóricos e tecnológicos. Foram necessárias a consolidação do empirismo científico, uma teoria microbiana e a identificação de um micróbio para perceber a infecção e provocar a busca por agentes antimicrobianos. A descoberta dos micróbios como causa de doença não foi mais um pequeno progresso – teve um significado epistemológico profundo, abalou estruturalmente a arte médica e estabeleceu o primeiro modelo para a evolução das ciências médicas. Só então puderam ser abandonadas, por inúteis como sempre tinham sido, as ideias mais imaginosas sobre a origem das doenças.

A explicação das doenças centrada no próprio indivíduo – no desequilíbrio do seu meio interno (teoria dos humores) ou na sua corrupção moral (vontade divina) – tinham dominado a ciência europeia durante mais de dois milénios. As causas externas de doença, de importância acessória e desvalorizada, resumiam-se a miasmas, ar corrompido e outras entidades não materializadas. A identificação de causas externas para a doença necessitaria de 3 séculos, desde que Paracelso esboçara a ideia até uma teoria microbiana consistente.

As grandes teorias clássicas suscitam hoje uma irrisão condescendente mas foram, no seu tempo, prodigiosas criações do espírito e obra de génios. Eram teorias esforçadas, duramente pensadas e, durante 2500 anos de civilização ocidental, consideradas de consistência inabalável pelos melhores espíritos. A dimensão intelectual desses homens merece o maior dos respeitos. As profundas certezas que tinham são iguais às certezas que os cientistas de hoje têm.

A transferência de foco do equilíbrio interno para agentes patogénicos externos, foi radical. Mas havia uma outra evolução mais radical ainda por fazer.

Todas as doenças necessitam de condições adequadas para se manifestarem. Doenças conhecidas, a maior parte de evolução insidiosa, foram relacionadas com estilos e condições de vida. Desde a baixa idade média que a gota atormentava reis e princesas – morriam no meio das suas dolorosas complicações, com diabetes e obesidades extremas relacionadas com abusos alimentares e o consumo predominante de carne. Não foi difícil essa aquisição de conhecimentos, estava há muito latente, foram decisivos e tornaram a Medicina uma arte com fundamentos científicos. Alimentaram a concepção positivista de um corpo humano rodeado de inimigos. Parecia um edifício conceptual sólido. Por pouco tempo.

As doenças neoplásicas eram conhecidas há muito sem se saber o que eram. Apenas em meados do século XIX foi reconhecida a desregulação celular como origem dos tumores malignos e só mais tarde essa desregulação foi atribuída a alterações genómicas – na maior parte dos casos acompanhando o envelhecimento.

Pela mesma altura, o progresso nos conhecimentos neuropsiquiátricos estava a retirar os homens das cadeias e a trazê-los para os hospitais. Os alienados estavam a ser compreendidos como doentes e os neuropsiquiatras estavam a devolver à interioridade do corpo causas de sofrimento tão reais como as bactérias – e ainda mais invisíveis. A noção de degenerescência como processo físico ainda se confundia com interpretações morais e de hereditariedade mas estava definido um caminho novo para a compreensão das doenças.

A degenerescência celular é a responsável pelas rugas, pelo cabelo branco, pela menopausa, pela insuficiência cardíaca, pela atrofia muscular, pelo afastamento dos jogadores da selecção, pelo adultério e por uma infinita lista de coisas em que as pessoas não querem pensar. Apesar disso, foi, ainda é, largamente referida às funções cognitivas e afectivas – um desvio perceptivo explicável porque uma demência tem um impacto pessoal e social muito maior do que uma artrose na anca. Porém, resultam ambas do mesmo processo de degenerescência celular. O problema das ancas está mais ou menos resolvido com AINEs e próteses de titânio. Não sendo concebível o titânio, ou outra qualquer substância, para rechear um crânio em esvaziamento, restam as intervenções farmacológicas.

(A partir deste ponto não se recomenda a leitura a pessoas sensíveis, ou que apreciam o conforto de uma renovada teoria dos humores)

Os homens envelhecem. A passagem do tempo é a derradeira causa de doença e morte. A degenerescência celular encontra-se inscrita no plano da vida, respeita a queda da matéria para a entropia e a estabilidade de todos os sistemas – incluindo o corpo dos cientistas. A degenerescência celular nunca poderá ser evitada – pode ser atrasada, maquilhada, mas acabará por derrotar todos irremediavelmente – de modo abrupto muitas vezes e nem sempre muito mais tarde. Acontece com os corpos tratados a cremes, plásticas e ginásio – um dia caem e oferecem o espectáculo deprimente da ruína. Nos casos mais infelizes, já haviam mostrado o resultado triste de um trabalho de restauro mal feito. Isso acontece com as epidermes, os tecidos conjuntivos e tudo o mais que dá forma ao corpo – que há muito deixou de ser o tabernáculo da alma e passou a ser o baú das vaidades. Acontece algo de semelhante no caso particular da degenerescência neuronal.

Existe hoje uma maior dificuldade em morrer de causas tratáveis. Os homens vivem mais tempo e o decorrente alargamento do tempo de vida aumenta significativamente a possibilidade de uma doença degenerativa neuronal. Para a “Doença de Alzheimer”, a expressão mais comum da degenerescência neuronal, existe um risco de 10% numa população até aos 74 anos. Aos 85 anos esse risco pode atingir os 40%. A degenerescência neuronal normal não é tão intensa como se supunha há alguns anos e, também ao contrário de uma certeza antiga, existem locais cerebrais onde há neurogénese e renovação celular. As doenças degenerativas dependem de perdas na eficácia da função celular com causas múltiplas mas todas de efeito cumulativo com a idade. O cérebro de um velho é diferente de um cérebro jovem. Algumas aptidões estão diminuídas e outras encontram-se conservadas ou melhoradas. Isso pode acontecer, mas não é o que normalmente acontece. O cérebro é o orgão que menos resiste em condições de funcionalidade à degenerescência celular. A perda de funcionalidade cerebral associada à degenerescência neuronal origina quadros clínicos muito diversos, mas são aqueles que se acompanham de um defeito predominante das competências cognitivas que concitam mais atenção.

As demências e, entre estas, a “Doença de Alzheimer”, não são um problema de cada doente. São um gravíssimo problema para as suas famílias e, enquanto doença relacionada com o envelhecimento – individual e das populações – um problema da sociedade e dos governos.

A Medicina e a indústria farmacêutica há 30 anos que procuram tratamento para os doentes com DA. Os fármacos mais antigos permitem uma melhoria modesta e transitória do desempenho. Depois, sobrevém uma deterioração inexorável, abrupta. Sem qualquer prolongamento da expectativa de vida. Os anti-demenciais mais recentes, desde há 4-5 anos, são mais ambiciosos e pretendem modificar o curso da doença. Nem estes novos fármacos nem os mais antigos declararam pretender a cura das demências degenerativas. Pelo contrário – e embora isso não seja expresso com clareza – os novos fármacos poderão vir a prolongar a condição de doença durante mais tempo.

Sobre os novos fármacos anti-demenciais existem expectativas e projecções. Entre bastantes dúvidas há uma que tem condicionado as decisões das autoridades de saúde – o seu preço. Em condições de recursos limitados o custo de uma terapêutica não curativa destinada a graves condições de fim de vida confronta-se com necessidades prementes em outras áreas. Ninguém quer decidir entre tratar uma hepatite B num doente com 30 anos e uma doença de Alzheimer num doente octogenário. Ninguém quer decidir sobre o valor da vida de cada um – de um jovem com patologias múltiplas, pessoal e socialmente desagregado vs. um velho com pace-maker e canadiana mas que anda a escrever uma interessante monografia sobre umas pedras da sua terra. Se é entre a idade ou a utilidade social que deve ser feita a escolha. Ninguém quer decidir que é preciso decidir.

O envelhecimento dos indivíduos aumenta o risco individual de uma doença degenerativa, isso é certo. Continua a ser certo que o aumento da expectativa de vida individual vai aumentar na população a prevalência de doenças degenerativas. É já especulativo, mas plausível, que os tratamentos modificadores da Doença de Alzheimer prolonguem o tempo de vida em condições de doença. E, continuando a especular, se esta última possibilidade se concretizar, verificar-se-á um aumento das dificuldade já existentes na Saúde e na Segurança Social. Não é quantificável o acréscimo de dificuldades que surgirão mas, atendendo às que já existem, qualquer aumento do stress no aparelho assistencial do Estado pode ser dramático.

A Medicina e a indústria farmacêutica têm interesses complementares e condicionam-se mutuamente. A indústria investiga, produz os medicamentos de que os médicos necessitam e ganham dinheiro com isso. Os médicos sinalizam o que precisam, usam os medicamentos que a indústria põe à sua disposição e tratam doentes.

A noção de “tratamento” aplicada à arte médica é bastante elusiva. Pode significar um procedimento sintomático simples, eventualmente desnecessário mas proporcionando algum conforto enquanto o corpo não se cura a si próprio (umas gotas para o nariz em caso de constipação). Pode ser um procedimento também de efeito sintomático mas essencial pela gravidade dos sintomas e, nos casos em que não existe cura, para ser mantido durante toda a vida (diálise na insuficiência renal crónica). Pode ser um tratamento curativo, com eficácia total e de uso limitado no tempo (um antibiótico para uma infecção urinária). Pode ser, enfim, um procedimento desesperado na ausência de opções óbvias, no seu início ou em continuidade, um procedimento sobre o qual os médicos se interrogam todos os dias se vale a pena. Este último tipo de “tratamento” é normalmente referido em casos de sustentação de vida por meios artificiais durante longo tempo e sem evidência (aferida de modo protocolado) de recuperação possível. Mas são “tratamentos” também questionados em situações de grande deterioração global, quando o controle de uma intercorrência não contribui para a melhoria do prognóstico.

O tratamento da Doença de Alzheimer – a doença que aqui se particulariza porque já existe particularizada pelos médicos, pela comunicação social e pelo homem da rua – deve corresponder a um dos que foram acima sumarizados. Qual?

A resposta a esta pergunta não é fácil nem é difícil. As pessoas podem ter curiosidade em responder-lhe e devem tentar. Os médicos têm uma ideia mas realmente não sabem a resposta. Os jornalistas não sabem se sabem e chamarão vários especialistas para se pronunciarem. O Estado, através dos seus institutos de saúde e da Segurança Social, não precisa de se precipitar a responder. É a pergunta que é difícil, mais do que a resposta, e é por aí que se deve começar.