Portugal é o país europeu com maior incidência de doença renal crônica. São cerca de 20 mil os doentes que estão na fase mais avançada da doença e destes, quase 13 mil fazem hemodiálise. Importa, por isso, debater a sustentabilidade do modelo atual da prestação destes cuidados de saúde. É esse o propósito deste podcast, que vai ouvir médicos especialistas, economistas, agentes do setor e representantes dos pacientes. O ponto de partida destes episódios é o estudo sobre os modelos de financiamento da hemodiálise, que foi elaborado pela Nova IMS, com o apoio da CSL Vifor. Na estreia, falamos com Eduardo Costa, é presidente da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, é professor também na Nova School of Business and Economics, e é também, obviamente, um dos coautores deste estudo. Por isso está aqui Eduardo Costa. Bem-vindo.

Obrigado.

É um gosto estrear este podcast consigo. Eu começava por lhe perguntar, uma vez que conhece bem o estudo, é um dos coautores, a que conclusões é que chegaram? A manutenção do sistema atual de prestação de hemodiálise, que aparece ali retratada, acha que é viável, de alguma forma?

Antes de mais, bom dia e obrigado pelo convite. Nós temos o sistema atual, é um sistema em que o Estado, na sua grande generalidade, subcontrata um conjunto de prestadores privados para fazer a diálise aos nossos doentes. Quando nós queremos avaliar se o modelo atual é um modelo sustentável ou não, temos que olhar do ponto de vista do Estado, se o Estado consegue financiar essa despesa ou não, e do ponto de vista do prestador, se essa despesa que o Estado faz, e que o prestador recebe, se é suficiente ou não, face aos custos da prestação dessa mesma diálise. E de facto, aquilo que fizemos no estudo que referiu, foi uma análise ao longo do tempo, desde 2008 foi introduzida uma tarifa fixa, aquilo que se chama o preço compreensivo.

No fundo, o Estado paga por semana, por doente?

Exatamente. O Estado paga um valor fixo por doente, por semana, independentemente de ser um doente que consome muitos recursos ou um doente que consome menos recursos, e isto basicamente tem o incentivo para que o prestador seja o mais eficiente possível, uma vez que vai receber um valor fixo por doente. Aquilo que nós verificamos é que, por um lado, a despesa total do Estado tem estado a subir porque temos um aumento do número de doentes a fazer diálise.

Portanto, há um aumento de custo, mas pela quantidade e não pelo preço, como é evidente.

Exatamente, até porque quando nós olhamos para o custo por doente, para o preço compreensivo por doente, pelo tal valor transferido todas as semanas, tivemos uma redução de 2008 até 2022, 2023, ao longo do tempo, porque na altura da Troika existiu mesmo a obrigatoriedade de se reduzir as tarifas pagas a prestadores convencionados do SNS. E a diálise foi uma das áreas que também acabou por ser afetada por essa medida. Se pelo lado do Estado, tivemos uma redução do preço pago aos prestadores, do lado dos prestadores, desde 2008 até aos dias de hoje, tivemos também tendencialmente um aumento de custos, ou seja, é mais caro tratar hoje um doente de diálise do que era há 10, 15, 20 anos. Nesse sentido, temos uma margem para o prestador mais apertada, porque o valor que recebe por doente é mais baixo, o custo para tratar o doente é mais alto e essa margem está a estreitar. Neste momento, parece que nós estamos numa situação limite, na medida em que os prestadores continuam a prestar os seus serviços em Portugal.

E não podem deixar de o fazer, obviamente.

E não podem deixar de o fazer.

É literalmente uma questão de vida ou de morte.

É uma questão de vida ou de morte, exatamente, até porque o SNS não teria capacidade para acomodar todos esses doentes que viessem dos prestadores privados, mas também não parece, neste momento em concreto, que os prestadores privados estejam com perdas financeiras e, portanto, penso que ainda não estamos numa situação limite, mas de facto a margem está a estreitar-se.

Importa olhar para o modelo, ver alternativas. Olharam também para a forma da prestação destes serviços noutros países, ver modelos comparativos. Há várias formas de ir fazer, não?

Há várias formas, sim, exatamente. Há países que continuam com os modelos tradicionais de pagamento por ato, digamos assim, mas há vários países com este tipo de modelos do preço compreensivo, portanto, um pagamento fixo por doente. Depois varia, porque temos países em que esse pagamento foi sendo atualizado ao longo dos anos, temos países em que tivemos determinados itens que estão incluídos ou não incluídos dentro do preço compreensivo. Por exemplo, há países que não têm os salários dos nefrologistas incluídos nessa tarifa, há países que não têm a medicação incluída nessa tarifa, e assim por diante. Há uma grande diversidade de modelos. Podemos sempre aprender com muitos desses modelos, mas também vale a pena dizer que Portugal, em 2008, foi pioneiro quando introduziu este modelo de preço compreensivo e, olhando para os dados de qualidade e de produção, o número de doentes tratados, temos tido bons resultados entre 2008 e até agora naquilo que é o tratamento da doença renal crônica em Portugal. Não significa que o modelo tenha que permanecer estático, porque de facto os custos foram sendo alterados ao longo do tempo e provavelmente a realidade de hoje já não é igual à realidade que nós tínhamos em 2008 e o modelo precisa de ser atualizado.

Claro. Essa atualização pode seguir vários caminhos. Eduardo Costa, como é que o economista olha para possibilidades? Pode ser a atualização do tal preço compreensivo, que possa acomodar então o aumento de custos dos prestadores de serviços. Pode ser esse sistema misto de haver uma componente fixa e outra que paga outro tipo de custos, como acaba de referir. Na lógica ou na ótica do economista, há algum modelo melhor do que os outros? Já agora, olhando aqui para o equilíbrio de interesses de todos os envolvidos.

Claro. É sempre um equilíbrio delicado, porque de facto nós temos um sistema de saúde que está sempre sistematicamente sob pressão e sabemos que a despesa em Portugal tem estado a subir e isso coloca uma grande pressão financeira até sobre o próprio Estado. De qualquer forma, os prestadores têm que ter um interesse, o negócio tem que ser rentável, para que os prestadores mantenham o seu interesse de prestar os serviços em Portugal. Há vários modelos alternativos, como estava a referir, e não é óbvio que modelo é superior ao outro. De qualquer forma, do ponto de vista conceptual e da economia da saúde, os modelos de preço compreensivo, em que temos um valor fixo por doente, são modelos que incentivam bastante a eficiência, têm que ser acompanhados de um conjunto de indicadores que têm que ser medidos para garantir que a qualidade do serviço é prestada. Portanto, do meu ponto de vista, faria sentido rever o modelo atual do preço compreensivo, não necessariamente tirar itens do preço. Isso pode ser uma possibilidade, mas da minha ótica seria mais fácil no curto prazo e provavelmente mais útil, quer para os prestadores, quer para o próprio Estado, termos uma atualização do preço compreensivo que reflete a evolução de custos que existiu desde 2008 até agora.

Há quem aponte que uma das questões que esta estagnação de preço, ou até corte em termos reais, porque se colocarmos a inflação em cima da evolução de preço, temos cortes reais relativamente amplos, que um dos impactos disso pode ser, de facto, uma travagem à inovação, trazer para o tratamento em Portugal de hemodiálise de técnicas mais inovadoras, com maior custo, obviamente, ou medicamentos mais inovadores também. Acha que isso é um risco do contexto atual?

Sim, nós de facto temos não só cortes reais, mas também temos cortes nominais. Portanto, o valor do preço compreensivo desceu mesmo em euros desde 2008 até agora. Se tivermos em consideração o aumento de custo, essa descida é ainda mais substancial. Estamos a falar na casa quase dos 30% de redução do preço compreensivo em termos reais. A questão da inovação é bastante relevante e, portanto, um preço compreensivo que está mais apertado do ponto de vista do seu valor e do interesse financeiro que possa ter para os prestadores, coloca obviamente uma grande pressão financeira e limita tudo aquilo que sejam medidas, inovadoras ou não, que se traduzam num aumento de custos. Portanto, tudo aquilo que seja uma inovação que leve a uma redução de custos, não haverá à partida problema, antes pelo contrário. Mas sabemos também que nos sistemas de saúde atuais, a inovação tipicamente traz um maior volume de custos associados, mesmo se esse maior volume de custos associados for também associado a uma maior qualidade e uma maior segurança para os doentes.

Pelo menos na fase inicial, quando é introduzida, isto é, quando é inovadora, de facto.

Sim, a literatura diz-nos que, isto não é exclusivo da diálise, no sistema de saúde no geral, a inovação contribui muito para explicar o aumento das despesas em saúde nos países desenvolvidos. Estima-se que cerca de 50% do aumento dos custos em saúde seja por causa da inovação. E portanto, nós temos que saber lidar com essa inovação e existindo, do ponto de vista de política pública e do decisor político, o desejo, o objetivo de introduzir essa inovação no sistema, temos que garantir que, do ponto de vista financeiro, o prestador também acaba por ter um incentivo para o fazer. Caso contrário, se uma margem já está estreita, o continual aumento de custos associado a inovações ou outros fatores vai estreitar ainda mais a margem.

Claro. Este mercado, de alguma maneira, em que temos uma série de prestadores de serviços privados, temos um único cliente, que é o Estado, que paga no fundo estes serviços e que impõe um preço. Que efeitos é que isto provoca no mercado? O preço da prestação de serviço, toda a gente o conhece, é igual para todos, portanto, não há aqui um fator de competitividade de preço ou de concorrência e aparecimento de vários operadores. Isto produz o quê? Entrada de novos agentes, saída de agentes. Que efeitos é que isto tem em termos teóricos do mercado?

Sim, digamos que temos sempre que ter em consideração os efeitos de potencial concorrência que existe neste mercado. E tendo em consideração que há sempre alguns custos fixos à entrada de novos prestadores, essa concorrência também acaba por não ser muito substancial, em particular quando o preço compreensivo não é muito apelativo para os próprios prestadores. Isso é uma realidade que nós temos, quer na área da diálise, quer com muitas outras áreas de convenções do SNS, por exemplo, as análises clínicas. Vimos isso muito durante a altura do Covid, outras áreas como as fisioterapias, etc. E portanto, há sempre algumas considerações de dinâmica concorrencial, mas nós temos em Portugal também grandes grupos de prestadores privados internacionais e que acabam por poder beneficiar das economias de escala dessa perspetiva internacional, que pode permitir também a introdução de inovações ou técnicas, formas diferentes de se trabalhar, que pode beneficiar, em último caso, o doente que precisa de tratamentos de hemodiálise. De qualquer forma, do ponto de vista do Estado, sim, existe aqui um poder de mercado, digamos assim, na medida em que o Estado é o único cliente destas empresas, mas, por outro lado, também existe uma dependência ao contrário, ou seja, o Estado, neste momento, não tem capacidade dentro dos hospitais do SNS para tratar estes doentes de diálise e, portanto, de alguma forma, acaba também por estar dependente deste conjunto de prestadores que existem em Portugal.

Daí a necessidade também desse equilíbrio e dos vários atores falarem uns com os outros para se entenderem, de alguma maneira.

Exatamente. Eu acho que há uma dependência aqui partilhada, digamos assim, na medida em que os prestadores privados são dependentes de um grande único cliente, que é o Estado. O Estado está dependente de um conjunto de prestadores privados que prestam serviço que o Estado, neste momento, não tem capacidade para o fazer. E portanto, é fundamental que exista um equilíbrio entre essas partes e que o modelo que foi introduzido em 2008, e que na altura foi considerado muito inovador, seja mantido, mas melhorado também ao longo dos anos, para garantir a sustentabilidade dos cuidados de saúde a esta população.

Muito bem, Eduardo Costa, muito obrigado por vir aqui partilhar o seu conhecimento, também o conhecimento que tem do funcionamento deste mercado, como coautor deste estudo, neste podcast onde estamos a discutir, de facto, a sustentabilidade da hemodiálise em Portugal. Voltaremos proximamente com um novo convidado. Até lá.

Muito obrigado. Obrigado.