A sustentabilidade do tratamento da hemodiálise foi o tema que nos ocupou aqui durante os episódios deste podcast. Portugal é o país europeu com maior incidência de doença renal crônica. São cerca de 20 mil os doentes que estão na fase mais avançada da doença. E destes, quase 13 mil fazem hemodiálise. Uma discussão que teve como ponto de partida o estudo sobre modelos de financiamento da hemodiálise, um estudo que foi elaborado pela Nova IMS e com o apoio da CSL Vifor. Neste último episódio, falamos com Aníbal Ferreira, médico nefrologista, professor da Nova Medical School e também um dos coautores deste estudo. Aníbal Ferreira, bem-vindo, é um gosto recebê-lo aqui. Vamos então olhar para este estudo em que participou também. E gostava de lhe perguntar se a manutenção do sistema atual, que tem aquele preço compreensivo, que no fundo é retratada neste estudo, acha que esta manutenção é viável, é sustentável?

Quando olhamos para estes resultados, que posso confessar que até a nós, como autores, nos surpreendeu. Nós já o sentíamos no dia a dia face ao aumento dos custos atuais, sobretudo ligados à energia, aos custos da energia e aos custos salariais, que obviamente os prestadores têm sobre eles, mas sobretudo quando pomos isso e balanceamos com o que foi, ao longo da última década, realmente a redução do pagamento por preço compreensivo. E se tivermos em conta os acessos vasculares e a inflação, significa uma redução de cerca de 27% no pagamento, que foi feito, que é real nestes últimos 10 anos e, pelo contrário, um aumento de cerca de 11% a 12% nos custos. Alguns deles ainda nem completamente quantificados, por exemplo, os que estão associados à epidemia Covid e a muitos dos gastos com material de proteção dos doentes e dos enfermeiros e dos médicos numa sala de hemodiálise. Portanto, quando me pergunta se é viável, também se nós imaginássemos que tínhamos uma empresa que tinha qualquer coisa como 17% menos de pagamento e aumento de 11% dos encargos, seria muito difícil dizer que ela seria viável sem nenhuma alteração.

Claro.

O que nós verificamos, e este trabalho eu acho que é inovador e relevante por isso, é que compara todos os países europeus que têm um preço compreensivo, e depois ainda também os Estados Unidos e o Canadá, e verificamos que os outros países que também fizeram este tipo de contrato mais tarde, depois de nós, Portugal foi o primeiro, publicou o trabalho que o mostrava, mas deixaram de fora do preço compreensivo os fatores mais voláteis, nomeadamente a medicação e o pagamento dos salários.

Dos salários, no fundo.

Sobretudo dos nefrologistas.

São esses que variam mais, de alguma maneira.

São esses.

E portanto, como esses estão fora, acabam por ser ajustados ao custo.

O que se passa com a medicação é o aquilo que neste momento mais pode significar para os doentes uma perda de acesso à medicação inovadora.

Porque no fundo é mais cara, chega ao mercado a um preço superior e de facto o preço compreensivo acaba por não permitir que seja suportada.

Claro, porque por definição, quando este preço compreensivo foi negociado, foi acordado com os prestadores, por definição, esta terapêutica inovadora não existia, senão já não era inovadora agora. E, portanto, o que nós verificamos é que sendo a margem de lucro ou a margem operacional tão baixa ao nível dos prestadores ou tão delapidada na última década, facilmente se entende que seja pouco provável que entre facilmente alguma desta medicação inovadora no dia a dia do tratamento destes doentes, tendo em conta que aumentava bastante os custos.

Claro. E Aníbal Ferreira, acha que isso, de alguma forma, põe em causa a qualidade do tratamento de hemodiálise em Portugal?

Até agora não tem posto, fruto de várias adaptações. Uma delas, por exemplo, o não aumento dos salários dos nefrologistas há mais de 10 anos, portanto, que estão completamente congelados. Por outro lado, também porque tem sido possível, pelos grandes prestadores que operam em Portugal, sobretudo a Nefrocare, a Davita, a Diaverum e a B. Braun, que são os quatro maiores, têm conseguido internalizar muitas destas alterações em termos de cashflow e inclusivamente têm conseguido manter o mesmo nível de qualidade, até porque eles têm essa necessidade, porque nós não podemos ter uma qualidade de diálise inferior em Portugal do que noutro país qualquer onde estas companhias operam. Esta é uma noção extremamente importante pra quem nos ouve. Desde que estes grandes prestadores entraram em Portugal, nós assistimos a um grau de exigência no que diz respeito ao controle de qualidade, à certificação. Foram as primeiras entidades na área da saúde em Portugal certificadas, neste caso pelo TUV, foram precisamente centros de hemodiálise. E para poderem estar cotadas na Bolsa de Frankfurt, Nova York, estas empresas não podem ter uma diferente praxis e qualidade clínica num país versus o outro.

E, portanto, são obrigadas a manter standards mínimos.

Mais do que mínimos, são perfeitamente regulamentados. Nós temos, quem trabalha nestas companhias, a necessidade de responder a esses critérios de qualidade. E isto é muito claro, porque neste momento se está a observar nalguns países, infelizmente, da América do Sul, por exemplo, em que estas companhias estão precisamente a deixar de funcionar como prestadores de diálise e limitam-se a vender produtos, porque pra elas é muito menos arriscado e mantêm a sua capacidade no mercado.

Há pouco falou da inovação e como é que ela, de alguma forma, pode começar a ficar fora Destes tratamentos, o que eu lhe pergunto é: há vários caminhos para isso também? Novos medicamentos devem estar dentro do preço compreensivo? Devem ficar de fora? Olharam para isso também?

Sim, surgiu-nos na discussão e até nas propostas finais deste estudo, mas eu acho que há, sobretudo, três vetores que terão de ser considerados simultaneamente. O primeiro deles é claramente aumentar o valor básico do preço compreensivo. Pode não ser muito, pode ser adaptado às condições do Serviço Nacional de Saúde, mas claramente algo que foi, de uma forma rígida, estabelecido há mais de 10 anos e que não contemplou, ele próprio, fases de avaliação, de reavaliação e de adaptação do mercado, está obviamente desajustado. Isto, pra mim, é claro.

E essa seria a medida mais imediata e mais rápida, de alguma maneira.

Esta é uma, claro. A segunda é considerar-se e avaliar-se em função dos doentes tratados. Esta ideia de que um pagamento serve para todos os doentes só o pode ser em média, mas os doentes, o prestador e o pagador ficarão muito mais bem servidos se houver uma adaptação em relação aos doentes que consomem mais cuidados e que por isso o seu tratamento é mais caro. Isto não é nada de específico.

E outros consomem menos, seguramente, e o tratamento é mais barato.

Exatamente, era o que eu dizia, inclusivamente, num artigo que publiquei há pouco tempo. Não quer dizer que se gaste mais ou menos, significa que se gaste melhor, isto é, que alguns dos doentes provavelmente não precisem de um investimento tão grande. Por exemplo, uma pessoa de 85 anos que faça diálise pode, obviamente, precisar de muito menos tempo de diálise e de menos medicação do que um jovem que vai ser transplantado e que precisa de ser transplantado em boas condições, e que nós esperamos que depois durante várias décadas tenha esses órgãos funcionando. Isto tem de ser considerado no preço por doente, no que diz respeito à diálise. Finalmente, o terceiro vetor é ter sempre uma porta aberta para a terapêutica inovadora, que seja relevante, não é inovadora só porque acabou de chegar, mas que seja relevante para o prognóstico dos doentes que estamos a tratar. Isto é, deixar sempre uma cláusula de negociação ou deixar uma válvula que permita, quando surge uma medicação inovadora, que possa ser alvo de uma negociação entre os pagadores, os prestadores e quem pretende utilizá-la no tratamento dos seus doentes. Eu penso que com estas três vertentes nós conseguiríamos tratar melhor os nossos doentes, dar-lhes acesso à inovação e não aumentar significativamente o pagamento, o preço compreensivo.

E manter níveis de qualidade que temos atualmente nesse tratamento.

E, sobretudo, depois de termos sido inovadores e termos sido os primeiros a estabelecer esta forma de pagamento, também conseguirmos salvar e redescobrir de novo o preço compreensivo.

Muito bem. Aníbal Ferreira, médico nefrologista, professor da Nova Medical School e também um dos coautores deste estudo da Nova IMS, com o apoio da CSL Vifor, que foi o ponto de partida para esta discussão ao longo de cinco episódios. Foi consigo então que fechamos esta série. Muito agradecemos a disponibilidade. Este podcast termina aqui. Ao longo de cinco episódios discutimos a sustentabilidade em hemodiálise com médicos especialistas e partes interessadas. Esperemos que tenha sido didático e útil.