“Comecei a ter reações que não eram minhas. Sentia-me agressiva com as pessoas, irritava-me de tal maneira que começava a chorar no trabalho e fora do trabalho também. Quase todos os dias e por qualquer motivo. Às vezes só de olharem para mim já me irritava.”

Jovem, bonita, com um emprego estável, um namorado de quem gostava e amigos para todas as ocasiões. Patrícia tinha tudo para ser feliz, mas não conseguia sair daquela tristeza profunda. Não queria saber de nada, nem de ninguém, e passava as folgas fechada no quarto, derrotada por um cansaço crescente. Sem rumo, “só queria desaparecer”. Andou um ano a achar que era apenas “uma fase menos boa ou TPM” [tensão pré-menstrual], até que um dia mais uma discussão muito grave no trabalho a fez procurar ajuda. Foi ao médico de família, que a encaminhou para uma consulta de psiquiatria no Hospital de Setúbal. Tinha 23 anos.

“Na primeira consulta o médico disse-me logo que tinha depressão e saí de lá com uma receita de antidepressivos, estabilizadores de humor e um comprimido para dormir. Andava literalmente drogada. Já não sentia tristeza, mas também não sentia alegria. Passados uns meses voltei a ter uma discussão no trabalho e não aguentei, quis morrer e tentei o suicídio.” Felizmente, o cocktail de medicamentos que ingeriu só a pôs a dormir horas e horas a fio, conta Patrícia, agora com 26 anos.

Farta daquela “apatia”, decidiu parar a medicação e trocou o psiquiatra pelo psicoterapeuta. Por sua livre iniciativa. “Comecei a melhorar bastante, mesmo só indo uma vez por mês. Ainda cheguei a interromper porque pagava 80 euros por sessão, mas depois voltei. Só que quando ele tocou no ponto-chave, naquilo que estava na origem da minha depressão, nesse dia comecei a chorar e disse que queria ir embora“. Disse e foi, para nunca mais lá voltar. Foi aí que Patrícia percebeu que não tinha sido o fim de um anterior relacionamento que a tinha deitado abaixo, esse foi apenas o “clique” que trouxe ao de cima o medo do abandono e a dor que isso lhe causava. Um medo e uma dor que estiveram sempre lá, latentes. Tudo porque o pai a abandonou era ela ainda bebé.

“Tenho noção que não me tratei totalmente, mas as sessões ajudaram-me muito a saber controlar. A agressividade passou e há pouco tempo tive um daqueles momentos de me querer isolar e consegui dar a volta. Foi nisso que as sessões me ajudaram: a dar a volta. Agora, no meu íntimo, acho que a depressão nunca passa, só se consegue controlar. Mas depois diga-me.”

“A depressão tem cura e é muito importante que todas as pessoas saibam disso e que se aumente o conhecimento e a literacia sobre a depressão”, afirma Francisco Miranda Rodrigues, bastonário da Ordem dos Psicólogos.

Na Clínica da Mente, assegura o psicoterapeuta Pedro Brás, e diretor da clínica, mais de 80% dos casos são bem sucedidos, com ausência de sintomatologia, ao fim de cinco a 10 sessões semanais (o que dará um a dois meses de sessões) e com acompanhamento e avaliação da situação durante um ano. “As memórias que provocaram aquele estado nunca mais vão condicionar aquelas pessoas, mas claro que poderão ficar deprimidas se viverem outras experiências mais tarde que as perturbem.”

Já o diretor do Programa Nacional para a Saúde Mental, Álvaro de Carvalho, sublinha ao Observador que “a depressão major [a forma mais grave da depressão que pode levar ao suicídio] é uma doença crónica, que fica para toda a vida”.

E a experiência também leva o psiquiatra Pedro Afonso a confirmar que “o tratamento da depressão, mesmo o farmacológico, nem sempre tem sucesso a 100% e há doentes que nunca mais recuperam“. São os casos de depressão crónica. Há ainda situações em que as pessoas até recuperam, mas têm recaídas. “O risco de uma pessoa vir a ter um episódio subsequente aumenta à medida que for tendo mais episódios. Se tiver dois episódios de depressão major, o risco de ter um terceiro é de 70%. Se tiver três episódios na vida, o risco de vir a ter um quarto sobe para os 90%”, avança o médico, acrescentando que “o importante para diminuir esta cronificação é que a pessoa se trate bem, até atingir o estado de remissão”. O problema, frisa, é que “muita gente abandona o tratamento precocemente”.

Mas esse não é o único problema. O tempo que os doentes demoram a consultar um especialista é outra das grandes complicações associadas à depressão e ao tratamento da mesma. Por vários motivos, mais de 60% dos doentes demoram mais de um ano a consultar um médico desde que começam a sentir os sintomas. E, em média, esse compasso de espera, nos casos de depressão mais graves, ronda os quatro anos, o que conduz ao agravamento dos sintomas e pode levar estes doentes à tentativa de suicídio, em casos extremos.

Débora não chegou a ter pensamentos suicidas, mas insere-se nesse universo de doentes que esperam mais de um ano até procurar ajuda. Sem uma razão “muito óbvia ou imediata”, começou a sentir-se triste e negativa com “facilidade” e sem energia no dia a dia. Mas só ao fim de um ano e meio, e perante os alertas da amiga com quem vivia, é que procurou uma psicoterapeuta. Começou a “desfazer o vaso rachado” e “nessa fase de peças na mesa”, passado já um ano, começou a sentir sintomas diferentes: acordava às cinco da manhã completamente desperta, tinha dificuldade em concentrar-se e irritava-se com facilidade. “Comia mais doces do que o normal, tinha medo de muita coisa e deixei de conseguir fazer algo que sempre me deu muito prazer: escrever.”

Foi a própria psicoterapeuta que a aconselhou a consultar um psiquiatra. Débora assim o fez e, depois de uma resistência inicial, aceitou iniciar medicação. As mudanças começaram a chegar, aos poucos e “de forma natural”. Ao contrário de Patrícia, Débora nunca se sentiu fora de si. “Continuei a sentir exatamente a mesma tristeza e as mesmas preocupações, mas deixei de multiplicá-las. E isso faz uma enorme diferença quando andamos meses ou anos numa máquina quase imparável de sensações negativas”, explica Débora, ciente de que não há magia possível no tratamento desta doença e que é um processo em contínuo.

Quando adoeceu vivia em Londres, depois de uns anos na Alemanha, e a intensidade da vida na capital londrina proporcionava, de certa forma, o mal-estar que Débora sentia no momento. Fez as malas e regressou a Portugal onde continuou a ser seguida em psiquiatria, fazendo sessões de psicoterapia de forma menos regular.

Parou os tratamentos há um ano, depois de fazer o desmame da medicação com a ajuda do psiquiatra. Por essa altura já tinha conseguido voltar a escrever e decidiu divulgar a sua história, escrevendo para a Mental Health Europe e para duas organizações norte-americanas que trabalham a prevenção do suicídio. Há seis anos a trabalhar em comunicação em saúde, Débora frisa que é preciso falar da depressão — aliás, como diz o slogan do Dia Mundial da Saúde que se assinala esta sexta-feira — e está focada em ajudar a combater o estigma em relação às pessoas que sofrem de depressão e à doença em si.

Um estigma que ela própria sentia. “Durante muito tempo senti uma culpa enorme por achar que havia pessoas com problemas muito mais graves do que os meus.”

Depressão não é sinónimo de fraqueza

Este é um tipo de comparação que não deve ser feito, mas que muita gente faz, desvalorizando uma eventual perturbação. “Cada pessoa vive uma mesma experiência de forma diferente”, começa por referir o psicoterapeuta Pedro Brás, da Clínica da Mente. “A forma como pensamos a experiência, que é condicionada pela forma como fomos educados e pelo contexto em que vivemos, leva-nos a situações diferentes. E as pessoas que sofrem não são mais fracas, são as que entenderam as experiências de forma mais dolorosa“, conclui o psicoterapeuta.

Também Francisco Miranda Rodrigues, bastonário da Ordem dos Psicólogos, sublinha que “não há pessoas fracas ou pessoas fortes”. Há, isso sim, “pessoas com estratégias para lidar com os diferentes acontecimentos da vida de forma psicologicamente mais ajustada, que têm mais facilidade na resolução de problemas ou que são mais resilientes, lidando melhor com a adversidade”. E “duas pessoas em situação semelhante, atribuem significados diferentes ao que estão a viver e isto pode ser determinante em termos de consequências psicológicas”.

É que, nesta questão da depressão, a “personalidade” de cada um também conta. “Não podemos retirar a personalidade das pessoas. Há pessoas com determinados tipos de personalidade que têm maior risco de vir a sofrer de depressão. Por exemplo, personalidades caracterizadas por grande dependência interpessoal, ou com características mais obsessivas”, acrescenta o psiquiatra Pedro Afonso. “O discurso da fraqueza está associado à ignorância. Ninguém está livre de sofrer.”

Mas se é verdade que a personalidade conta, também é certo que não é o único determinante da depressão, até porque esta é uma perturbação é multifatorial: pode ser reativa a um fenómeno ou um conjunto de fenómenos da vida que provocam grande sofrimento (morte de alguém próximo, uma doença, o fim de uma relação) ou pode até ser atribuída à genética e a uma maior predisposição para desenvolver este tipo de doença.

Também é claro já que a forma como as pessoas reagem e lidam com esse sofrimento vai sempre depender da sua personalidade, do momento da vida em que são confrontadas com determinado acontecimento, da idade, do ambiente em que cresceram, da rede de apoio familiar, entre outros fatores. Toda a gente concorda com estas causas multifatoriais da depressão. Mas o mesmo consenso não existe em relação aos tratamentos a aplicar. Há, pelo contrário, uma dicotomia que tem colocado em polos opostos psiquiatras e psicólogos ou psicoterapeutas quando o ideal, segundo a Organização Mundial de Saúde e as autoridades de saúde nacionais, é estarem todos articulados.

Medicação ou psicoterapia? As duas?

“A depressão major [a mais grave de todas] é como uma pneumonia. Tem de ser tratada com antibiótico. A ciência diz que é mandatório que se trate com antidepressivos, podendo-se associar outro tipo de abordagens terapêuticas, como a psicoterapia. Não podemos ignorar que quando uma pessoa sofre de depressão major tem alterações biológicas e todo o organismo se desregula. Temos de corrigir rapidamente a alteração do sono, por exemplo. Agora, uma depressão ligeira, quando associada a um fator exterior, pode ser tratada apenas com tratamento psicológico”, defende Pedro Afonso, psiquiatra, autor do livro “Quando a mente adoece“.

Mas o psiquiatra rejeita que o seu papel seja apenas o de prescrever medicamentos. “É preciso não cair em extremismos e não é bom fazer esta dicotomização. Os americanos é que falavam dos terapeutas da palavra e dos terapeutas da pastilha. Mas um psiquiatra não prescreve apenas um medicamento. Também fazemos psicoterapia.”

O diretor do Programa Nacional para a Saúde Mental, Álvaro de Carvalho, diz que é preciso ter cuidado na abordagem que é feita da depressão. “Temos muitos psicólogos que têm uma leitura muito superficial e pouco científica e há muita gente a fazer psicoterapia em Portugal que não tem formação na área da psicoterapia. Não basta ser psicólogo. É preciso ter psicoterapia na escola, formação teórica e um supervisor durante bastante tempo. Por outro lado há muitos psicólogos que, por não poderem prescrever, e numa atitude anti-médica, resistem ao máximo em conferir diagnósticos com um psiquiatra”, afirma o responsável da DGS, que admite, porém, que “do lado dos psiquiatras também há quem não confie minimamente na psicoterapia”. “Mas é da prática comum os psicoterapeutas com consciência do que se passa terem psiquiatras em quem confiam”, remata, acrescentando que “já existe alguma evidência que algumas formas de psicoterapia cognitivo-comportamentais, de curta duração, que não procuram chegar à causa, têm alguma eficácia” no tratamento da depressão.

Em relação ao tratamento da depressão, o bastonário da Ordem dos Psicólogos, Francisco Miranda Rodrigues, sublinha: “Cada caso é um caso. A depressão cura-se com terapia mas pode haver necessidade de introdução de medicamentos, dependendo do grau de depressão”.

A própria Organização Mundial de Saúde, no dossier que dedica à depressão, afirma que a psicoterapia é o tratamento indicado numa primeira abordagem em casos de depressões leves. “Os antidepressivos podem ser uma forma eficaz de tratamento para depressão moderada-grave, mas não são a primeira linha de tratamento para casos de depressão leve”, lê-se no site da OMS. A organização alerta ainda para os efeitos adversos associados aos antidepressivos, bem como para o perigo de usar medicação em crianças e nos adolescentes.

Alertas esses que são sublinhados por psicólogos e psicoterapeutas. O psicoterapeuta Daniel Sousa considera que “estamos a tentar resolver da forma errada o problema da depressão mergulhando as pessoas em medicamentos”. “O medicamento não é uma solução, não explica à pessoa o que a levou ali. Só encobre. Idealmente é importante que as pessoas compreendam a raiz das questões, que encontrem as respostas. E fazendo sentido é mais fácil passar à segunda fase: trabalhar os recursos das pessoas para enquadrar essas razões e apaziguá-las.”

Mas nem todos descobrem a causa. Aos 12 anos Alexandra começou a sentir-se “triste”, “apática” e “perdida”, e aos 15, quando passou para o 10.º ano, os ataques de choro sem motivo aparente soaram os alarmes em casa. Pediu ajuda à mãe e conseguiram marcar uma consulta de psicologia no centro de saúde, que demorou três meses.

Passados dois anos de sessões com a psicóloga — primeiro semanais (no centro de saúde) e depois de 15 em 15 dias e até com alguns períodos de interregno por questões financeiras (quando a psicóloga foi embora para uma clínica privada) –, estava no final do ensino secundário e continuava a não encontrar qualquer sentido na vida. “Estava completamente sem motivação, passava as tardes livres a dormir e não ligava nenhuma quando reclamavam comigo lá em casa. Senti que a terapia não estava a ser suficiente e perguntei se não era melhor tomar alguma medicação”, recorda. Aos 17 começou a tomar fluoxetina (antidepressivo) e buspirona (calmante) e com tempo passou “a processar as coisas de maneira diferente”. “A medicação ajudou-me a resolver o desequilíbrio químico que muito provavelmente existia. E a psicóloga deu-me ferramentas para saber lidar com as situações que iam surgindo e comecei a socializar mais e a não ter vergonha de conversar”, resume. Passado um ano já não tomava nenhum comprimido. E aos 20 parou com as sessões de terapia.

Alexandra até hoje não sabe o que a levou à depressão. “Nunca consegui perceber qual a origem da depressão que me foi diagnosticada. Por mais que eu rebuscasse e falasse e tentasse encontrar uma causa e uma resposta, ela nunca apareceu. Na altura fiquei aborrecida, mas agora consigo lidar bem com isso e não sinto necessidade de uma justificação. Encontrar uma justificação para o meu excesso de peso — que era a compulsão alimentar motivada pela depressão — foi mais importante para mim do que descobrir a causa da depressão.”

“A depressão é um estado de tristeza que a pessoa não consegue gerir. E na origem estão as experiências que vivemos. Pode ser uma experiência isolada ou a acumulação de várias experiências fortes e que a pessoa não consegue superar. A depressão é apenas um estado perturbador de quem não consegue gerir as emoções”, define Pedro Brás, da Clínica da Mente, que considera que as “drogas apenas atordoam os sintomas”. “O psicoterapeuta tem que ajudar as pessoas a bloquearem as situações negativas. Não ajuda a esquecer. Ajuda a esquecer a dor.”

Faltam psicólogos nos centros de saúde. Solução está a ser ultimada

Num documento em que aborda, de forma sumária, a depressão e outras perturbações mentais comuns, a DGS assume que “a rarefação de Psicólogos Clínicos, quer nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) quer nos Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM),
inviabiliza, em muitos casos, a abordagem recomendada em primeira linha nas normas de orientação clínica para as pessoas com perturbações mentais comuns – a psicoterapia”. “Por este motivo e pela pressão na produção (atos clínicos), não é de admirar que Portugal se mantenha, há anos, o país da Europa com maior consumo de benzodiazepinas, o grupo farmacológico dos ansiolíticos ou tranquilizantes mais prescritos no SNS.”

E é precisamente “o modo como as perturbações mentais estão a ser geridas nos cuidados de saúde primários” que, neste momento, mais preocupa o diretor do Programa Nacional para a Saúde Mental, da Direção Geral de Saúde (DGS). “Dados recentes do Infarmed mostram que três quartos das benzodiazepinas [ansiolíticos] e dois terços dos antidepressivos são prescritos pelos cuidados de saúde primários. Isto aponta-nos para a imprescindibilidade da articulação entre equipas de saúde mental e cuidados de saúde primários”, sublinhou Álvaro de Carvalho ao Observador, preocupado com o consumo excessivo de benzodiazepinas em Portugal, sobretudo daquelas que provocam maior dependência.

“Há responsabilidade médica nisso. Há problemas na educação médica. Só as últimas gerações de médicos é que nas faculdades, pelo menos em Lisboa, passaram a ter alguma formação em saúde mental. Mas a saúde mental continua a ser um parente pobre.” E esta realidade tem-se agravado com a crise e a “pressão do tempo e da produção”. “As pessoas médicas não têm tempo para ouvir as pessoas doentes”, admitiu o coordenador do programa prioritário da DGS.

O médico psiquiatra lembrou que dentro de um mês serão apresentados os resultados do trabalho levado a cabo por um grupo de trabalho na área da saúde mental e que “procura encontrar solução para a integração de psicólogos nos cuidados de saúde primários”, acrescentando porém que “essa integração não deve ser simples e linear. Têm de ser pessoas com formação em psicoterapia e em articulação com a saúde mental”, recusando a ideia de que isso sirva para os “controlar”, mas antes porque esta é uma matéria complexa e que ganha com a complementaridade e articulação entre psicoterapeutas e psiquiatras.

Também o bastonário da Ordem dos Psicólogos considera “urgente definir linhas de atuação que permitam uma resposta mais eficaz nestes casos, mas também que existam protocolos de atuação ao nível dos cuidados de saúde primários capazes de identificar precocemente os riscos de depressão e minimizá-los”. E é nesse sentido que vai o Plano Nacional de Prevenção da Depressão, apresentado na Assembleia da República esta quinta-feira pela Ordem dos Psicólogos. “Procura definir este protocolo, bem como aponta para a formação dos profissionais” e para a disponibilização de “ferramentas (manuais de auto-ajuda e linhas de atuação), ao mesmo tempo que se propõe a monitorizar e avaliar a operacionalização do plano e os seus impactos”, sintetizou Francisco Miranda Rodrigues.

Lembrando que a depressão é hoje em dia o terceiro problema de saúde mais frequente nas consultas dos cuidados de saúde primários — “correspondendo a 7,6% do total de doentes atendidos” nos centros de saúde — e que “há centros de saúde que não têm sequer um psicólogo”, Francisco Miranda Rodrigues acredita que a intervenção dos psicólogos em “modelos ‘matched stepped care’ (cuidados emparelhados e faseados)”, além de “custo-eficaz, é aquela que apresenta melhores resultados e a que é recomendada para estas situações”. “Enquanto não houver capacidade para inverter estas políticas a situação não só continuará na mesma como, provavelmente, piorará.”

Mas mesmo que haja mais resposta ao nível da psicologia, e mesmo que os tratamentos sejam os mais eficazes, não chega, alerta Álvaro de Carvalho. E explica porquê: “As desigualdades sociais aumentam o risco de depressão. Ou se encara isto de frente e se reduzem as desigualdades, ou não é com fármacos que lá vamos.”