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Saúde mental: acabar com práticas coercivas no SNS

Internamentos involuntários, medicação forçada ou doentes isolados. Deborah Aluh investiga os fatores que influenciam o uso e a perceção destas e outras práticas nos cuidados de saúde mental no SNS.

Licenciada e Mestre em Farmácia pela Universidade da Nigéria, onde deu aulas, Deborah Aluh é investigadora em literacia em saúde mental. Passou pelo Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto e desenvolve agora trabalho no Comprehensive Health Research Centre da Nova Medical School, em Lisboa
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Licenciada e Mestre em Farmácia pela Universidade da Nigéria, onde deu aulas, Deborah Aluh é investigadora em literacia em saúde mental. Passou pelo Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto e desenvolve agora trabalho no Comprehensive Health Research Centre da Nova Medical School, em Lisboa

GONÇALO VILLAVERDE

Licenciada e Mestre em Farmácia pela Universidade da Nigéria, onde deu aulas, Deborah Aluh é investigadora em literacia em saúde mental. Passou pelo Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto e desenvolve agora trabalho no Comprehensive Health Research Centre da Nova Medical School, em Lisboa

GONÇALO VILLAVERDE

Até novembro de 2020, Deborah Aluh nunca tinha saído da Nigéria. Nesse mês, e depois de quase trinta horas de viagem, a investigadora de 29 anos chegou sozinha a Portugal, diretamente de Abuja, a capital nigeriana, para concretizar o sonho de se especializar numa instituição líder no mundo na área da saúde mental.

Escolheu o Instituto de Saúde Mental Global (ISMG), em Lisboa, para frequentar o doutoramento internacional em saúde pública global, como bolseira INPhINIT da Fundação ”la Caixa”, organizado pelo consórcio de quatro instituições portuguesas: Escola Nacional de Saúde Pública, Instituto de Higiene e Saúde Tropical, NOVA Medical School (as três da Universidade Nova de Lisboa) e Instituto de Saúde Pública (ISPUP) da Universidade do Porto, ligados pelo ISMG.

Deborah escolheu passar os primeiros quatro meses no ISPUP, ao abrigo dessa parceria e, em Março deste ano, mudou-se para a capital, continuando a investigação no Comprehensive Health Research Centre (CHRC) da Nova Medical School, o centro de pesquisa onde ficou integrada, numa colaboração com o ISMG. Objetivo: “tentar contribuir para melhorar a prestação de serviços de saúde mental portugueses”, reconhecido como um grave problema público.

Até 2023, a investigadora não só vai tentar mapear a organização do sistema de saúde mental por cá e levantar dados sobre as práticas, como também analisar os principais fatores que influenciam o uso de coerção – ou perceção de coerção –, inquirindo pacientes e profissionais de saúde, de maneira poder compreender melhor o que conduz a essas práticas e conceber estratégias para as reduzir.

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Admissão hospitalar involuntária, forçar as pessoas a tomar medicamentos, isolá-las numa sala ou usar objetos como algemas ou correntes para as controlar.” No contexto da saúde mental, estas práticas podem ser entendidas como coerção. A investigadora sabe que esta “é uma questão muito controversa” e “o objetivo [do trabalho] é reduzir a coerção ao mínimo possível, tornando-a o último recurso”.

“Existem evidências de que a coerção [na saúde mental] existe. Com este projeto pretendo compreender porque é que isso acontece. O tema tem vindo a ser discutido globalmente e algumas investigações já identificaram alguns fatores, principalmente sócio-demográficos, como o facto de a maioria serem homens ou pessoas de um estatuto sócio-económico inferior. Ou até fatores clínicos, como ter um diagnóstico de psicose ou desordem bipolar”. Mas esses fatores sociodemográficos e clínicos “não explicam completamente o uso da coerção”. Por isso, a cientista quer ir mais além e investigar outros fatores, como aqueles relacionados com o serviço, contextuais, como “políticas de saúde mental” e até organizacionais.

A pesquisa de Deborah integra o FOSTREN, projeto científico de investigação em rede, que procura “fomentar e reforçar as abordagens para reduzir a coerção nos serviços de saúde mental europeus”, com o objetivo de promover intervenções bem sucedidas e melhores práticas na prestação desses serviços.

Deborah pretende “mapear os serviços de saúde mental em Portugal” e ajudar a traçar um retrato mais fidedigno dos serviços em Portugal. Depois vai relacionar os dados com eventuais práticas coercivas. Os resultados podem mudar a estratégia nacional

Existe já “uma política internacional contra isso”, porque se trata de “um abuso dos direitos humanos, um abuso da autonomia das pessoas com doenças mentais”, diz, referindo-se à Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência das Nações Unidas (UNCRPD), assinada por Portugal em 2006. “A UNCRPD defende a capacitação e o apoio às pessoas com doenças mentais para tomarem as suas próprias decisões.”

Essas práticas coercivas têm um impacto sério nos pacientes, na família dos pacientes e mesmo nos prestadores de cuidados que o fazem, “que também sofrem”, nota, e “são um obstáculo quer ao tratamento, quer à procura do tratamento”.

O paciente torna-se muito desconfiado e com medo dos serviços de saúde mental e recusa-se a procurá-los, porque teme que os seus direitos sejam abusados”.

E essa é, desde logo, uma grave obstrução para a saúde mental. Se as práticas coercivas persistirem, o peso da doença continua a aumentar, agudiza-se a lacuna de intervenção de tratamento e, com isso, também aumenta o estigma associado à doença mental, “logo, as pessoas com doenças mentais continuarão a ser excluídas.”

Deborah é natural da cidade de Kaduna, no centro norte nigeriano, de onde está afastada há mais de duas décadas. É oriunda de uma família humilde, tem dois irmãos e perdeu o pai aos 18 anos. A mãe criou os três filhos sozinha e, desde sempre, “o mantra familiar é educação e trabalhar muito”. Gosta de escrever ficção, inventava histórias e gostava de brincar que era entrevistada para um jornal. Chegou a participar num programa de rádio sobre saúde na universidade.

Licenciada (2008-2013) e Mestre (2016-2018) em Farmácia, pela Universidade da Nigéria, em Nsukka, onde também foi professora assistente, desenvolveu investigação independente em literacia em saúde mental, área onde assina já mais de duas dezenas de artigos científicos.

Trabalhou como farmacêutica-estagiária no Hospital Universitário de Nnamdi Azikiwe, na Nigéria, prestou apoio a pessoas com transtornos mentais, sobretudo depressão, e é voluntária num projeto de integração de imigrantes em Portugal. Em 2016, durante o cumprimento do Serviço Nacional de Juventude nigeriano – um programa militar obrigatório de um ano para jovens licenciados –, monitorou o projeto da clínica escolar para o centro de educação especial para surdos e alunos com deficiência psicossocial.

Foi depois de ter acompanhado um amigo que sofria de depressão que Deborah percebeu “quer a negligência, quer a falta de recursos para a saúde mental na Nigéria”, que também se estende à escala mundial. “É [uma área de intervenção] muito importante, mas ninguém fala disso, há pouca investigação sobre saúde mental em comparação com outros campos da Medicina e, quando comecei a investigar, apercebi-me que é um problema global e negligenciado, mesmo em países mais desenvolvidos”. Escolheu, por isso, transitar da área de Farmácia para a área de intervenção de Saúde Mental, sobretudo incidindo na literacia.

Estar em Portugal é, para ela, “a concretização do sonho”, porque além de estar numa instituição de referência mundial, a investigação ali desenvolvida “tem um impacto na sociedade e influencia de facto as políticas”. É isso que esta investigadora de origem Idoma, grupo étnico minoritário nigeriano, quer fazer: “uma investigação que mude vidas.”

Por isso, no primeiro contacto via e-mail, Deborah começa por esclarecer cautelosamente que depois de refletir com o seu orientador de doutoramento, o psiquiatra José M. Caldas de Almeida, mudou ligeiramente o foco da tese. Assim, com a ajuda do professor catedrático jubilado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, atual presidente do Conselho de Administração do ISMG, ex-coordenador nacional da saúde mental e responsável pela implementação do Plano Nacional de Saúde Mental, entre 2008 e 2011, o objetivo do trabalho passou de “tentar compreender as diferenças na organização dos serviços de saúde mental” para uma pesquisa “mais ajustada às necessidades das sociedades contemporâneas”, nomeadamente a portuguesa: “analisar o efeito de fatores contextuais sobre coerção e perceção de coerção nos serviços de saúde mental para criar um diagnóstico nacional”.

Caldas de Almeida é uma referência na psiquiatria. Especialista de renome nesta linha de investigação científica, está há muitos anos ligado à reforma dos serviços de saúde mental, a nível nacional e global, e é um dos responsáveis pela atual Lei de Saúde Mental. Por isso, o estudo de Deborah está em linha com o que tem vindo a ser desenvolvido pelo seu orientador, com o objetivo de esboçar recomendações adequadas que possam contribuir para a reforma da política nacional de saúde pública em Portugal. Os resultados deste estudo podem vir a influenciar as próximas políticas e estratégias para reduzir o uso da coerção e “desenvolver modelos alternativos sustentáveis que os prestadores de serviços podem utilizar em vez de recorrer à coerção”, diz Deborah.

Depois de terminar essa frase faz uma pausa, como quem procura as palavras certas para explicar inequivocamente. E acrescenta:

A falta de conhecimento, informação e competências podem levar alguns clínicos a utilizar práticas coercivas, visto que é a forma mais rápida. Um paciente não está estável, por isso administra-se logo medicação”.

Além disso, também a falta de modelos alternativos desempenha aqui um papel importante. Deborah acredita que é possível mudar esse paradigma com formação e implementação de outros modelos clínicos.

A investigação da cientista nigeriana tem uma relevância acrescida no contexto português. Segundo dados do Estudo Nacional de Epidemiologia Psiquiátrica, coordenado pelo seu orientador, Portugal é o segundo país da Europa com a mais elevada prevalência de doenças psiquiátricas (22,9%) [apenas ultrapassado pela Irlanda do Norte com 23,1%]. Mais de um quinto dos portugueses sofre de uma perturbação psiquiátrica. Além disso, as perturbações mentais e do comportamento representam 11,8% da carga global das doenças por cá, mais do que as doenças oncológicas (10,4%), apenas ultrapassadas pelas doenças cérebro-cardiovasculares (13,7%). Ainda assim, os estudos da realidade portuguesa estão longe do desejável, nomeadamente no campo dos direitos humanos das pessoas com doenças mentais e especialmente no campo do uso da coerção, onde a informação é parca.

Ainda assim, os estudos da realidade portuguesa estão longe do desejável. A propósito da investigação da sua orientanda, validando a informação técnico-científica reunida neste perfil, Caldas de Almeida faz questão de clarificar que “graças ao Estudo Nacional acima referido e a alguns outros estudos entretanto realizados em Portugal, hoje em dia já temos muito mais dados do que tínhamos em 2006”. Mas, ressalva: “no campo específico dos direitos humanos das pessoas com doenças mentais e em particular no campo do uso da coerção continua a saber-se muito pouco”. É nesta linha que a investigação de Deborah poderá também contribuir.

Depois de ter acompanhado um amigo com depressão, Deborah percebeu “a negligência e a falta de recursos para a saúde mental na Nigéria”, que também se estende à escala mundial. “É um problema global e negligenciado, mesmo em países mais desenvolvidos”

A Direção-Geral de Saúde reconhece que “as perturbações psiquiátricas e os problemas relacionados com a saúde mental se tornaram a principal causa de incapacidade e uma das principais causas de morbilidade e morte prematura, principalmente nos países ocidentais industrializados”. Ainda que a taxa de mortalidade seja baixa – a maioria por suicídio –, ela poderá ser evitada se o diagnóstico e o tratamento forem realizados prematuramente. Depois, um facto igualmente preocupante, é o reconhecimento de que “as pessoas que estão a viver mais anos, mas com incapacidade”.

O país tem já alguns instrumentos de ação, como o Programa Nacional Para a Saúde Mental, contudo, quer a prestação de serviços nesta área, quer a procura por tratamento são, ainda, consideradas muito insuficientes. Segundo o Relatório da Avaliação do Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 e propostas prioritárias para a extensão a 2020, publicado em julho de 2017, em Portugal há uma elevada prevalência das perturbações psiquiátricas, mas “uma parte significativa de pessoas com necessidades não recebe cuidados de saúde mental adequados”.

Em 2015, a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) admitia que persistem dificuldades no acesso a serviços devido à distância dos prestadores, implicando que as pessoas não recebem cuidados equivalentes em função da localização geográfica. Existem atualmente três hospitais psiquiátricos públicos, concentrados entre Lisboa (Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, antigo Hospital Júlio de Matos), Porto (Hospital Magalhães Lemos) e Coimbra (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital Sobral Cid) e constata-se que persistem grandes assimetrias regionais no acesso a cuidados públicos de saúde mental. “A maioria da população reside em regiões com nível de acesso baixo ou a mais de 40 minutos de cuidados públicos”, lê-se no relatório de 2015 da ERS, além de que “apenas 1,5% da população beneficia de um nível de acesso considerado alto, percentagem que se reduz para 0,3% no caso de psiquiatria da infância e adolescência”.

A investigadora nigeriana está a trabalhar sob orientação do psiquiatra José M. Caldas-de-Almeida, professor universitário, ex-coordenador nacional da saúde mental e responsável pela implementação do Plano Nacional de Saúde Mental, entre 2008 e 2011

JOÃO PORFÍRIO/OBSERVADOR

Tem havido esforços públicos para mudar essa realidade. Em 2021, o governo alocou 19 milhões de euros para a saúde mental, mais 8,4 milhões de euros do que em 2020. As principais prioridades são apoiar “os municípios com maior número de população economicamente desfavorecida”, reforçar as “equipas comunitárias de saúde mental de adultos, de infância e adolescência, em sistemas locais de saúde mental”, incentivar “programas de prevenção e tratamento da ansiedade e depressão” e criar “respostas de internamento de psiquiatria e saúde mental em hospitais de agudos, que ainda não disponham dessa valência”.

Além disso, reconhece-se a importância de, por um lado, reforçar a oferta de cuidados continuados integrados de saúde mental em todas as regiões de saúde, por outro, o apoio domiciliário para pessoas com perturbações mentais crónicas residentes nos hospitais psiquiátricos.

Numa primeira fase, Deborah propõe-se a “mapear, por regiões, os serviços de saúde mental em Portugal” e identificar as características como “disponibilidade do serviço, número de camas, número de profissionais a trabalhar nesses serviços, para relacionar com dados de eventuais práticas coercivas, como admissões involuntárias, entre outros”.

Depois, pretende incidir a análise investigativa em duas instituições psiquiátricas públicas nacionais, para averiguar a percepção dos pacientes em matéria de práticas coercivas. “Para isso vou recorrer à escala MacArthur Admission Experience Survey, uma ferramenta científica amplamente utilizada para avaliar o nível de perceção da coerção, diferente da existência de coerção em si, por isso estaremos atentos aos fatores que assim possam influenciar.”

O paciente pode sentir que estava a ser coagido e sabemos que essa perceção de coerção tem um impacto muito grande nos resultados clínicos; mesmo quando a coerção não ocorre, o paciente pode sentir que está a ser coagido e isso influencia a relação entre o paciente e o clínico e poderá levar a resultados piores para o paciente.”

Na terceira fase da investigação, no final de 2022, a cientista espera entrevistar profissionais de saúde e pessoas com transtornos mentais sobre a experiência de coerção, para relacionar esses dados qualitativos com os quantitativos. A investigadora nota que os estudos levados a cabo sobre transtornos mentais raramente incluem os pontos de vista dos pacientes.

“Estamos a tentar ser inclusivos sobre o que eles têm a dizer sobre este problema e ter relatos de experiências na primeira pessoa. É uma questão delicada, porque é um assunto controverso. Por isso temos de ser muito cautelosos, com consentimento informado e pretendemos estabelecer parcerias com hospitais públicos e, possivelmente, um convite à participação pública com organizações não governamentais”. Para ela, este é um diagnóstico primordial para poder aumentar o nível de confiança nos tratamentos para pessoas com transtornos mentais.

As práticas coercivas têm impacto nos pacientes, nas famílias e mesmo nos prestadores de cuidados que o fazem, “que também sofrem”, defende a investigadora. E são um obstáculo ao tratamento e à procura do tratamento

Depois de recolher em primeira mão esses dados, Deborah irá relacionar a informação. “Apesar de centrados em Portugal, os resultados serão reveladores além do contexto português, porque se trata de uma pesquisa integrada numa colaboração internacional”. E depois a cientista nigeriana também está a desenhar uma metodologia padronizada, de modo a que possa ser generalizável a outros contextos geográficos. “Gostaria de vir a utilizá-la, no futuro, também na Nigéria.”

Espera-se que esta investigação oriente estratégias para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde mental, nomeadamente “melhores práticas na prestação de serviços mentais que exclua a coerção ou a perceção de coerção” e, assim, proporcionar práticas alternativas às atuais, “mais humanizadas e sustentáveis” no apoio e atendimento a pessoas com transtornos mentais.

Mas Deborah deixa a ressalva: “Claro que isto significaria ainda mais investimento na saúde mental, porque atualmente, o orçamento para essa área ainda é muito reduzido. Tem de ser proporcional ao peso da doença mental que, infelizmente, é um flagelo e uma área de ação prioritária a nível mundial”.

Este artigo faz parte de uma série sobre investigação científica de ponta e é uma parceria entre o Observador, a Fundação “la Caixa” e o BPI. Deborah Aluh, atualmente a desenvolver investigação no Comprehensive Health Research Centre (CHRC) da Nova Medical School, em Lisboa, foi uma dos 65 selecionados (11 em Portugal) – entre 1078 candidaturas – para financiamento pela fundação sediada em Barcelona, ao abrigo da edição de 2020 do programa de bolsas de doutoramento INPhINIT. A investigadora recebeu 115 mil euros para desenvolver o projeto ao longo de três anos. As candidaturas para a edição de 2022 deverão abrir em breve.

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