Os pacientes recuperados da Covid-19 que estiveram internados nos cuidados intensivos com um quadro clínico mais grave podem ficar com lesões permanentes nos pulmões, incluindo fibrose pulmonar, e no cérebro. No coração, apesar de ainda não haver dados sobre sequelas a nível cardíaco, quem desenvolve complicações deste tipo e já tem problemas coronários associados tem uma grande probabilidade de não sobreviver.

As consequências da Covid-19 para o sistema respiratório são as mais documentadas. Nos casos em que a infeção provocada pelo novo coronavírus se torna grave, o nosso sistema imunológico, ao tentar combater o vírus, destrói algumas regiões dos pulmões.

Quando o doente começa a recuperar, os pulmões são reconstruidos pelo organismo, mas surgem zonas de cicatrização que podem comprometer a futura capacidade respiratória dos pacientes. No entanto, ressalva João Cardoso, diretor do serviço de pneumologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) e professor na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, em conversa com o Observador, nem todos os doentes de Covid-19 ficarão com sequelas.

“Entre as pessoas que são internadas, a probabilidade de ficarem com lesões significativas e persistentes que perturbe o dia-a-dia é baixa“, acrescenta. Mas “nas pessoas que estiverem ventiladas, a probabilidade de ficarem com essas lesões já é maior”, sublinha.

Casos graves têm dificuldade em oxigenar o sangue

O pulmão é muito parecido com uma árvore — tem troncos, ramos e folhas. Os ramos e o tronco são a árvore traqueobrônquica, por onde o ar entra e sai para chegar à periferia dos pulmões. Nas pontas estão as “folhas”, que se designam por alvéolos. É dentro dessas bolsas elásticas que o sangue recebe o oxigénio para ser distribuído pelo organismo e fornecer energia ao corpo.

A maior parte dos vírus que atingem o trato respiratório infeta sobretudo a parte traqueobrônquica. Mas o novo coronavírus é diferente porque invade o organismo através de uns recetores (as enzimas ACE2) que estão essencialmente localizados na periferia do pulmão, onde ficam os alvéolos.

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Nos pacientes com Covid-19 e com quadros clínicos mais ligeiros, o vírus não danifica significativamente essa zona dos pulmões. É o que acontece na maior parte dos casos de doença pelo novo coronavírus, quando o nosso sistema imunitário tem capacidade para combater a infeção, mesmo que precise de um “empurrão da medicação”.

Mas quando esse mecanismo de defesa falha e os doentes entram num estado mais grave, a infeção chega aos alvéolos dos pulmões, que se enchem de um líquido, dificultando a oxigenação do sangue. “Nesses casos, é comum que as radiografias mostrem umas condensações, isto é, umas  manchas mais claras onde o pulmão não está cheio de ar”, descreve o médico pneumologista.

Essas condensações são diferentes das que se podem ver nos exames imagiológicos feitos em doentes com outras infeções respiratórias, como a gripe: “Quando há uma pneumonia grave de gripe, essas manchas esbranquiçadas aparecem mais nas zonas centrais e superiores da árvore taqueobrônquica“, ilustra João Cardoso. Nos doentes com Covid-19, no entanto, essas manchas surgem na periferia dos pulmões, onde ficam os alvéolos.

O fenómeno, embora mais raro, não é completamente desconhecido dos médicos. O SARS-CoV-2, o vírus que está a causar esta pandemia, está relacionado com outro coronavírus, aquele que provocou a epidemia de síndrome respiratória aguda grave, o SARS, em 2002/2003.

Essa doença “causava uma lesão pulmonar grave muito semelhante à que observamos agora nos doentes graves de Covid-19”, recorda o pneumologista. Entre todas as doenças provocadas por coronavírus, a única que provoca infeções pulmonares mais graves que o SARS e que a Covid-19 é a síndrome respiratória do Médio Oriente (MERS), cuja taxa de letalidade em 2012 foi superior a 30%.

Pulmões cicatrizam, mas até andar pode ser difícil

À época, como agora, quando os doentes em estado mais grave recuperavam, os exames imagiológicos mostravam os sinais da agressão que os pulmões tinham sofrido. “O sistema imunológico quer combater o vírus, mas se não está a ser capaz de o fazer, causa lesões estruturais no pulmão, que são como danos colaterais da batalha do nosso organismo contra o invasor“, compara João Cardoso. Resultado: os alvéolos, as nossas “folhas”, ficam destruídas.

A forma que o organismo tem de reconstruir as regiões destruídas dos pulmões é cicatrizando-as: “Essa cicatrização forma uma fibrose, um sinal de que aconteceu uma lesão. Esta recuperação pulmonar faz-se à custa de grandes zonas de fibrose pulmonar. Nas pessoas que estiveram nos cuidados intensivos, essas zonas podem ser extensas e significativas”, avisa o médico.

A intensidade dessa lesão — e os efeitos que terá na qualidade de vida do paciente — depende da severidade com que foi atingido pela Covid-19, esclarece: “Esta fibrose é mais frequente nos doentes que têm de ser ventilados em cuidados intensivos. Nem todos os doentes terão esta lesão. E, em alguns casos, ela pode ser tão ténue que não afeta o quotidiano do paciente”.

O problema é que, de acordo com Carlos Robalo Cordeiro, diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e diretor do serviço de pneumologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, a fibrose pulmonar provoca um engrossamento do tecido pulmonar que impede que as trocas gasosas se façam corretamente. Isso causa “cansaço e falta de ar, que se vão instalando de forma progressiva, e uma tosse seca irritativa”, explica ao Observador.

Nos casos mais extremos de fibrose pulmonar, os pacientes podem sofrer uma “limitação de atividade mais vigorosa até uma fase de incapacidade quase total para a execução de esforços mesmo que limitados”, explica o médico. Exercícios cardiovasculares — como correr ou uma caminhada mais rápida — podem tornar-se impossíveis para estes doentes. E até caminhar pode ser difícil.

Como a fibrose pulmonar é um problema que pode ter várias origens, a medicação aplicada aos pacientes também depende disso. Segundo Carlos Robalo Cordeiro, na maior parte das situações, os médicos prescrevem normalmente cortisona e imunossupressores.

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Mas nos casos mais graves, habitualmente aqueles cuja causa não é conhecida, também podem ser administrados medicamentos antifibróticos. “Não curam a doença, mas retardam a sua evolução e minimizam as suas consequências”, explica o pneumologista.

Coronavírus prejudica impulsos nervosos

Apesar de o novo coronavírus provocar uma doença que atinge sobretudo o sistema respiratório, pode haver atingir outros órgãos na fase aguda. E o sistema nervoso é um deles. Ao Observador, Isabel Luzeiro, presidente da Sociedade Portuguesa de Neurologia, explica que a doença pode afetar o sistema nervoso central, os nervos periféricos e ainda da fibra muscular.

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A falta de paladar (ageusia) e de olfacto (anosmia), de que alguns pacientes se queixam como sintoma da doença, é um sinal de que foram afetados alguns dos nervos cranianos. O vírus SARS-CoV-2 tem, de facto, uma afinidade particular para os recetores ACE2, que existem em todo o corpo, incluindo no cérebro, nervos periféricos e músculos — daí que todos estes compartimentos possam ser atingidos pela doença.

De acordo com Isabel Luzeiro, “durante a fase aguda, o vírus pode ainda provocar, em cerca de 16% dos casos, dores de cabeça e tonturas; e mais raramente, pode até acontecer perda de consciência”: “A falência respiratória súbita pode também ser devida à falência dos centros respiratórios do cérebro, o que é relativamente raro”.

As dores musculares e a fadiga podem ser um outro dos sintomas considerados neurológicos porque “a destruição das fibras musculares pelo vírus leva a um aumento da atividade de uma enzima, a creatina-cinase, também conhecida como CK, que é um marcador dessa agressão”.

O vírus pode chegar ao sistema nervoso central por duas vias — pelo sangue ou através da infeção de uma estrutura contígua, como por exemplo um osso. Ainda assim, é possível que a reação inflamatória que o vírus desperta possa ser também um fator a contribuir para o dano do sistema nervoso – a produção massiva de mediadores inflamatórios desperta uma “tempestade” que pode naturalmente atingir o cérebro.

Já há descrição de encefalites, neste contexto, a que se somam as crises epiléticas e os quadros encefalopáticos, muito potenciados pela hipoxémia grave e pela falência multiorgânica associada ao carácter sistémico da infeção pelo vírus. A encefalite necrotizante aguda é uma complicação rara causada pelo vírus da gripe e por outros vírus. Embora mais típica da idade pediátrica, esta situação pode também ocorrer em adultos.

Ainda assim, “não sabemos ainda se o SARS-CoV-2 pode ou não ter capacidade para gerar este mesmo tipo de complicações agudas”, refere a neurologista.

Covid-19 pode causar paralisia e stress pós-traumático

Mais a longo prazo, não se sabe também que repercussões neurológicas poderão surgir, para os sobreviventes à infeção. Mas, de acordo com a médica, as consequências poderão ser o surgimento de problemas de memória, alterações cognitivas e microenfartes cerebrias, por obliteração de pequenos vasos sanguíneos.

Outra sequela que os neurologistas julgam ser possível encontrar nos doentes recuperados da Covid-19 é o surgimento de casos de miopatia dos Cuidados Intensivos, isto é, uma atrofia muscular que pode surgir nos doentes que estão imobilizados, mesmo que não durante muito tempo, para serem ventilados nas unidades de cuidados intensivos. “Isso traz problemas graves, como dificuldades em caminhar e perda de autonomia motora. Estes doentes precisam de reabilitação”, explica a neurologista. 

Algum tempo após a recuperação dos doentes, é também possível que surja a síndrome de Guillain-Barré, uma  paralisia de carácter ascendente, que surge quando o sistema imunitário ataca o sistema nervoso periférico.

“Esta síndrome pode acontecer após uma constipação ou uma infeção qualquer. Os afetados começam a deixar de andar e, em casos extremos, podem deixar de conseguir respirar de forma autónoma, de falar e de movimentar os olhos”, conta a médica. Nestes casos, os doentes podem necessitar de imunoterapia dirigida, mas a recuperação pode tardar semanas.

As sequelas podem não se restringir apenas à condição física. Pensa-se que os doentes com Covid-19  possam vir a desenvolver quadros de ansiedade e elevados níveis de stress, depressão e pânico. “São problemas psiquiátricos graves. A recuperação vai depender da capacidade de cada um para lidar com este problema e arranjar estratégias para ultrapassar todas estas limitações”, refere Isabel Luzeiro.

Quando atinge o coração, a probabilidade de morrer é “muito elevada”

O coração não é poupado na batalha do corpo contra esta nova doença. O músculo do coração também tem as enzimas que o SARS-CoV-2 utiliza para se introduzir nas células. Quando se ligam, o vírus provoca uma lesão miocárdica, mesmo nas pessoas que não têm doença cardíaca prévia. E quem já sofre com essas complicações, terá “uma probabilidade muito elevada de não sobreviver”.

O aviso é de Regina Ribeiras, vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Em conversa com o Observador, a médica explicou que o ataque do novo coronavírus ao coração tem dois níveis de agressão. Numa primeira fase, o vírus liga-se aos recetores ACE2 nas células do miorcárdio e promove uma inflamação.

Nesses casos, as análises de sangue detetam uma subida gradual e ligeira nos níveis de troponina — uma substância envolvida na contração do coração e que entra em circulação quando o músculo cardíaco é danificado — ao longo de 10 dias. “Normalmente são estes os casos que necessitam de internamento”, acrescenta Regina Ribeiras.

É um quadro que pode ocorrer também com outros agentes patogénicos, como algumas bactérias e até mesmo o vírus da gripe. Mas “a inflamação do miocárdio provocada por este vírus é bastante exuberante, a lesão é muito marcada e muito intensa”: “A generalidade das pessoas que precisa de internamento sofre realmente uma lesão cardíaca, mas não é tão extensa e parece não deixar sequelas nem limitações no dia-a-dia”.

Mas se o paciente entrar na segunda fase de agressão, que ocorre “numa situação de lesão cardíaca generalizada, dificilmente há recuperação”, explica a cardiologista. O corpo entra numa “tempestade de citocinas”, moléculas envolvidas na comunicação entre as células quando o organismo desencadeia uma resposta imune. Os níveis de troponina sobem em flecha de cinco em cinco dias. O coração, que já estava fragilizado à partida, deixa de ter capacidade para suportar o ritmo de trabalho que o organismo lhe exige. E entra em falência.

Segundo Regina Ribeiras, mais de 85% dos pacientes que sofre esta lesão adicional acaba por morrer nos cuidados intensivos dos hospitais. Os que sobrevivem são os casos que, mais tarde, chegam aos relatórios científicos “por serem excecionais”.

Mas como vivem os sobreviventes após esta experiência? Depende do que acontecer, conta ao Observador Victor Gil, presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia: “As citosinas são agressivas para as células e temos visto que atingem o coração num número muito grande de pacientes da Covid-19″.

Se esse ataque aumentar, o facto de o sistema respiratório estar fragilizado também tem consequências para o coração e pode mesmo provocar enfartes nos doentes em estado mais grave, mesmo aqueles que não tinham doenças cardiovasculares à partida.

“As pessoas estão a respirar mal, têm menos oxigénio no sangue e isso pode indiretamente criar condições para que as pessoas tenham um enfarte secundário. E quem tem placas nas artérias coronárias [depósitos de gordura ou tecido fibroso nas artérias que fornecem sangue ao coração] também pode ter um enfarte do miocárdio”, avisa o médico.

Nesses casos, mesmo em caso de recuperação, o doente fica com as sequelas comuns de um enfarte que tenha sido provocado por qualquer outro motivo e que o obrigam a várias limitações — impossibilidade de fazer esforços, desde simples caminhadas a trabalhos mais duros.

Esses casos recebem medicamentos que inibem a enzima ACE2 e dilatam os vasos sanguíneos, precisam de fazer dieta e têm de praticar exercício físico. Em alguns casos, pode ser necessária cirurgia para dilatar as artérias e desobstruir as veias.

Mas tanto Victor Gil como Regina Ribeiras recordam que ainda não há evidências científicas suficientes para tirar conclusões sobre o que acontece a nível cardíaco após a recuperação da Covid-19: “Não há estudos que sejam bem conduzidos e verificados sobre lesões residuais que ficam e que não tivessem antes. Muitos destes pacientes já tinham doença cardíaca e, portanto, já tinham alterações que permanecem”, indica a médica.

Doentes cardiovasculares são os quem mais morrem a seguir aos idosos

Ainda assim, o presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia explicou que está particularmente preocupado com os doentes cardiovasculares: “Dentro das morbilidades, são quem tem uma maior mortalidade a seguir aos idosos com mais de 80 anos. Uma análise a 45 mil casos na China sugere que, entre estes doentes, a taxa é de 10,5%”.

Também Regina Ribeiras insiste que quem já tem algum grau de disfunção do músculo cardíaco, “terá um percurso clínico péssimo caso fique infetada pelo novo coronavírus”: “Têm muitas complicações e têm uma probabilidade muito elevada de não sobreviver”.

O ideal é que estes doentes não saiam de casa e fiquem em isolamento social. E que se crie uma estrutura legal para proteger os doentes cardiovasculares que estão no ativo e que, por isso, têm saído de casa para trabalhar, continuando por isso expostos à Covid-19, pede o presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Ainda assim, há dois problemas: o facto de alguns doentes pararem de tomar a medicação para não irem à farmácia; e o número de enfartes registados nos hospitais que, desde que a pandemia entrou em Portugal, diminuiu 26%.

Tratamentos adiados e medo de ir às urgências: os mortos colaterais da Covid-19

Sobre a questão da medicação, Victor Gil lembra que uma paragem na toma da medicação para os problemas cardiovasculares “pode ser muita má e perigosa”: “A recomendação é não interromper a terapêutica e tentar antecipar a caducidade da receita médica. Procurem os centros de saúde e os hospitais. Se não conseguirem, liguem para os diretores de serviço e para os diretores dos centros de saúde. Alguém tem de resolver isto. Se não funcionar, façam queixa”.

Quanto ao último aspeto, o médico cardiologista esclarece que “temos assistido a uma grande diminuição do número de enfartes, apesar de não haver uma razão para que isso aconteça”: “O que provavelmente está a acontecer é que estes casos não chegam aos hospitais porque o doente morre em casa; ou então chega numa fase muito mais tardia”, avisa Victor Gil, apelando aos doentes para estarem atentos aos sintomas.

Fígado e rins: o que dizem os estudos

Um estudo publicado em meados de março na revista científica Liver International sugere que o fígado também pode ser atingido pelo novo coronavírus, não apenas pelo ataque direto do SARS-CoV-2 mas também por causa da medicação que pode ser administrada ou receitada aos pacientes. Em casos mais graves, o doente pode mesmo entrar em insuficiência hepática.

Tal como o fígado parece estar mais vulnerável ao vírus por ser altamente vasculado, também os rins podem sofrer com os mesmos problemas. O coronavírus que provocou o SARS em 2003 causou danos renais graves em 6% dos pacientes, indica um estudo citado pelo El Mundo. Ainda não se sabe se o mesmo acontece com o SARS-CoV-2, mas uma investigação chinesa sugere que 26% dos doentes internados em Wuhan tinham problemas renais desenvolvidos após a infeção.