Enquanto Diretor do Serviço de Infecciologia do Hospital Curry Cabral, Fernando Maltez, médico de medicina interna e doenças infeciosas, trabalha de perto a realidade do VIH em Portugal há mais de 40 anos.

O combate ao vírus do VIH faz-se em muitas frentes: através da educação para a saúde, através do rastreio precoce, dos tratamentos anti-retrovíricos e do combate às condições sociais que criam as condições e facilitam a transmissão do vírus. “O combate passará sempre por uma luta coordenada entre três vertentes – a prevenção, o diagnóstico e o tratamento -, mas o mais importante é que lhes consigamos dar sustentabilidade”.

A “prevenção, como ferramenta essencial para combater a transmissão do vírus, passa sempre pela informação, ou seja, perceber como se transmite o vírus”, explica-nos Fernando Maltez.

Como é transmitido o vírus do VIH?

O vírus do VIH transmite-se, essencialmente, através do contacto de sangue ou outros fluídos infetados, com sangue não infetado, mucosas, ou pele não íntegra (cortes, feridas, queimaduras, etc).

Assim, podemos dizer que existem duas formas de contração do vírus: vertical e horizontal.

A transmissão vertical refere-se à passagem do vírus de mãe para filho, que pode acontecer in-utero (um risco de 20%), durante o trabalho de parto, onde o risco sobe para cerca de 50-60%, ou durante o aleitamento materno, um risco que se calcula estar em cerca de 12%.

Embora ainda seja algo comum em países em desenvolvimento, onde a terapia antirretroviral ainda não está bem implementada, ou onde o risco de desnutrição ainda é superior ao risco de contração de VIH, o que faz com que a retirada do aleitamento materno não seja viável, este tipo de transmissão está praticamente extinto em Portugal.

“À custa dos avanços significativos que tivemos na terapia antiretrovírica, o risco de transmissão é zero”, afirma Fernando Maltez. O acompanhamento de grávidas e parturientes seropositivas é feito de perto. Através da terapia antiretrovírica, o objetivo é atingir a carga viral suprimida – quando o vírus deixa de ser transmissível – até às 34/35 semanas de gestação, evitando a utilização de antirretrovirais durante o parto ou no recém-nascido (como chegou a ser feito aquando da descoberta da primeira terapia antirretroviral), e evitando a cesariana.

A transmissão horizontal refere-se, essencialmente, à exposição a sangue infetado, ou a outros fluídos corporais potencialmente infetantes, como o esperma.

“A exposição ao sangue por via percutânea, ou seja, a picada acidental, está muito bem documentada nos profissionais de saúde”, explica Fernando Maltez. Esta picada acidental pode ter muita variáveis – uma agulha sólida ou oca, um corte mais ou menos profundo – que, obviamente, tornam a probabilidade de contração do vírus também variável, no entanto, é um risco relativamente baixo. “De um modo global, esta probabilidade de transmissão situa-se nos 0,3% ou 0,4% numa picada acidental”, afirma Fernando Maltez, “É uma probabilidade infinitamente menor à de adquirir, por exemplo, o vírus da Hepatite B, que seria uma probabilidade de 30-40%”.

A transmissão através de transfusões de sangue está também bem documentada, e até mesmo na cultura popular, graças a celebridades como o tenista Arthur Ashe, ou o escritor e filósofo Isaac Asimov, que contraíram o vírus desta forma. No entanto, isto aconteceu numa altura em que os protocolos de testagem das dádivas de sangue para rastreio do VIH ainda não tinham sido articuladas. A instituição, em 1985, do rastreio sistemático de VIH nos dadores de sangue, e a exclusão dos dadores pertencentes a grupos considerados de risco, fez com que a transmissão por transfusão de sangue passasse praticamente para zero. “Pode-se dizer, com muita segurança, que o risco de se apanhar uma infeção por VIH, em Portugal, através de uma transfusão de sangue é zero” afirma Fernando Maltez.

“Já a transmissão através da partilha de seringas e agulhas, não é um mito, continua a existir”, reflete o médico. Foi, de facto, este um dos principais motivos de transmissão do vírus do VIH durante os anos 90 em Portugal, numa altura onde o consumo de heroína tomava conta das ruas portuguesas. Como sabemos, a ação política na altura – de descriminalização do uso de drogas, e dos programas de troca de seringas – teve como resultado uma descida dos casos de transmissão por VIH e também de uso de drogas.

“Hoje, a principal forma de transmissão da infeção é por via sexual”, afirma Fernando Maltez. Em Portugal, em 2019, foram identificados cerca de 778 casos de infeção por VIH por via sexual, em que 55,7% dos casos foram por transmissão heterossexual, e 38% dos casos em homens que têm sexo com homens.

À escala global, a transmissão por via sexual continua a ser a forma prevalente de aquisição de infeção por VIH, sendo que existe um risco vinte vezes maior de transmissão do homem à mulher do que a mulher ao homem – acredita-se que pelo contacto mais prolongado do sémen infetado com a mucosa cervical e vaginal da mulher.

Como se pode prevenir a transmissão?

“O mais importante para prevenir a infeção é a informação para a prevenção e a educação para a saúde”, declara Fernando Maltez. Conhecer a forma como o vírus se transmite é essencial para que sejam evitados comportamentos de risco – como o sexo desprotegido.

A ferramenta mais simples para a prevenção da infeção é o uso de preservativo e lubrificante. Fácil de utilizar e acessível a todos, o uso de preservativos, sejam masculinos, femininos ou barreiras de látex para o sexo oral, são muito eficazes em travar a transmissão do vírus. É importante que o mesmo seja usado durante todo o ato sexual, e que sejam usados lubrificantes à base de água que não causem danos ao preservativo.

Depois, há outras ferramentas que estão comprovadas como valiosas no combate ao vírus: a circuncisão, a profilaxia pré-exposição e a pós-exposição.

Mas o que é a profilaxia pré-exposição? Também conhecida por PrEP, é a toma de medicação antirretroviral por pessoas que não adquiriram o vírus, como forma de prevenção. Está indicada para todos os que estão em risco aumentado de adquirir a infeção: pessoas que, não usando preservativo, têm relações sexuais com pessoas cujo estado serológico é desconhecido, com pessoas com infeções sexualmente transmitidas, com pessoas que não têm a sua carga vírica suprimida, com parceiros que tomam fármacos psicoativos, ou para parceiros serodiscordantes em momentos de pré-conceção ou gravidez. Esta profilaxia está disponível e é administrada por profissionais do Serviço Nacional de Saúde.

Se ocorrerem práticas consideradas de risco, como o sexo desprotegido, os utentes têm a possibilidade de aceder a profilaxia pós-exposição, que deve ser tomada imediatamente a seguir e tem um papel fundamental em deter a aquisição da infeção.

Se, ainda assim, uma pessoa adquirir a infeção, deve então aderir rapidamente aos tratamentos antirretrovirais indicados pelo seu médico assistente, de forma a controlar a infeção e a transmissão da mesma. Ao seguir a terapia e atingir a carga viral indetetável, o vírus passa então a ser intransmissível. Assim, a terapia tem um papel fundamental na prevenção da transmissão da infeção, bem como na saúde e qualidade de vida da pessoa infetada.

O combate ao vírus em Portugal

“Tem-se feito muito em Portugal no sentido de prevenir a transmissão e baixar os números da epidemia no nosso país”, afirma Fernando Maltez, referindo-se aos vários avanços feitos em Portugal neste território – desde a descriminalização do uso de drogas, passando pelos programas de troca de seringas, programas de substituição de opiáceos, e distribuição de testes rápidos e disponibilização dos mesmos em farmácias comunitárias. “Há um conjunto de medidas que se têm desenvolvido, apurado e repetido no sentido de melhorar os números”.

Em curso permanente estão programas de distribuição de preservativos e gel lubrificante, programas de distribuição de seringas e profilaxia pré-exposição. Só em 2019, foram distribuídos cerca de 5.500.000 preservativos masculinos e femininos, 1.500.000 embalagens de gel lubrificante, 1.500.000 de seringas a utilizadores de drogas intravenosas, 66.000 testes por instituições de saúde, organizações comunitárias e por organizações não-governamentais, e 3300 auto-testes em farmácias comunitárias, no sentido de melhorar o rastreio e diagnóstico.

Segundo Fernando Maltez, estas iniciativas funcionam em paralelo com outros processos que visam contribuir para esta luta. Tem sido feito um esforço de melhoramento da informação epidemiológica – com dados corretos, atempados, credíveis, para que se possa aferir os resultados dos programas, bem como analisar clinicamente o estado da epidemia em Portugal.

Portugal aderiu, em 2017, ao projeto “Cidades na via rápida para acabar com a epidemia VIH” em que todos os aspetos deste combate são contemplados – desde os aspetos clínicos aos sociais – como o combate à pobreza, o combate às carências sócio-económicas e a integração familiar, social e profissional.

Espera-se que estes programas sejam uma grande mais-valia no alcance dos objetivos 95-95-95 para o ano de 2030. Estes objetivos – 95% dos infetados diagnosticados, 95% em tratamento e 95% com carga viral não detetável – são a meta que precisamos de atingir para eliminar a infeção por VIH como um problema de saúde pública.

O Prof. Fernando Maltez acredita que é necessário um programa nacional de educação para a saúde, a começar em idade pré-escolar, que alerte para o que são comportamentos de risco e ensine a fazer escolhas corretas que protegem a nossa saúde.

“O melhor conselho que posso dar a cada pessoa é procurar informação”, remata Fernando Maltez. “Procure em sites, leia o que tem à mão, aconselhe-se com o seu médico assistente, seja ele hospitalar ou médico de família, para conseguir evitar incorrer em riscos completamente desnecessários”.

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