Os gastos do Serviço Nacional de Saúde (SNS) com meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) em entidades convencionadas estão a aumentar e atingiram o valor mais elevado de sempre em 2022, com mais de 760 milhões de euros gastos, o que representa um aumento de quase 70% face a 2019. Uma evolução que não surpreende os especialistas ouvidos pelo Observador, que apontam a falta de capacidade do SNS nesta área, um maior número de pedidos (à boleia do aumento da atividade assistencial, adiada pela pandemia de Covid-19) e também uma rotina instalada nos serviços públicos de saúde de enviar os utentes para os convencionados como fatores que explicam o aumento.

O SNS recorre cada vez mais às misericórdias e às clínicas, laboratórios e hospitais privados para realizar análises, exames ou fisioterapia aos seus utentes. Aliás, esta não é uma tendência exclusiva do último ano: a despesa com meios de diagnóstico e terapêutica tem vindo a aumentar de forma constante desde 2014, quando os dados começaram a publicados. Nesse ano, o SNS despendeu cerca de 334 milhões nesta área, segundo os dados consultados pelo Observador no portal da Transparência do SNS. Em 2017, o valor aumentou para mais de 400 milhões e, em 2019, já tinha atingido os 450 milhões. Em 2020, fruto da quebra da atividade assistencial nos hospitais e centros de saúde (devido à pandemia de Covid-19), registou-se ligeira uma quebra, para cerca de 440 milhões de euros — a única exceção ao aumento contínuo dos últimos nove anos.

No entanto, no ano seguinte, o valor voltou a subir, e disparou 56%, para 688,6 milhões de euros. Em 2022, a despesa com MCDT em entidades convencionadas atingiu os 762 milhões de euros, mais 69% do que no ano de 2019, o último ano pré-pandémico.

Exames de radiologia custam 123 milhões de euros e são a terceira despesa convencionada do SNS

No primeiro semestre deste ano, a despesa do SNS com MCDT (análises, exames ou sessões de fisioterapia, por exemplo) nos setores privado e social atingiu os 333,9 milhões de euros. Se o ritmo do recurso a entidades convencionadas se mantiver igual na segunda metade de 2023 (o que é expectável que aconteça, tendo em que conta que os gastos se distribuem de forma semelhante nos dois semestres de cada ano), no final do ano a despesa com meios complementares de diagnóstico e terapêutica fora do SNS poderá ascender a mais de 667 milhões de euros — ainda assim, a comprovar-se, seria um valor abaixo daquele registado em 2022, naquilo que seria uma inversão face à tendência registada desde 2014.

Hospitais têm “rotina instalada” de enviar doentes para os convencionados

“O recurso dos hospitais às entidades convencionadas está relacionado com a dificuldade que têm em rentabilizar as suas instalações e os seus equipamentos. Há uma rotina instalada, em que os utentes do SNS vão a estas entidades fazer os MCDT. É uma questão de natureza estrutural”, diz, ao Observador, o ex-secretário de Estado da Saúde Manuel Delgado, que, durante 15 anos, presidiu à Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares. “Ninguém recomenda aos doentes que façam os exames no hospitais“, diz.

O professor auxiliar da Escola Nacional de Saúde Pública reforça que “há uma tendência quase universal na rede hospitalar de solicitar ao exterior tudo o que são exames de ambulatório”, ou seja, MCDT de todos os utentes que não estão internados nem recorrem aos serviços de urgência dos hospitais.

Para o especialista em Economia da Saúde Pedro Pita Barros, a evolução ascendente dos custos pode estar relacionada com o facto de existirem “mais pedidos de MCDT”, à boleia do aumento da atividade dos hospitais e dos centros de saúde numa fase menos crítica da pandemia, ou seja, “maior necessidade da população”. No entanto, sublinha, “para a mesma, ou até mesmo uma maior capacidade do SNS, a procura pode levar a maior recurso a entidades convencionadas”. E muitas unidades não têm capacidade para responder aos pedidos em tempo útil.

Falta de radiologistas e equipamentos obsoletos condicionam resposta do SNS

A falta de capacidade dos hospitais públicos é também a principal razão apontada pelo presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares para explicar o aumento dos custos com meios de diagnóstico e terapêutica em entidades convencionadas. “Os hospitais têm uma dificuldade estrutural de resposta às necessidades dos doentes nesta área”, sublinha, ao Observador, Xavier Barreto, referindo que, para esta realidade, contribuem o envelhecimento dos equipamentos que realizam os MCDT e a falta de profissionais.

“Temos um parque de equipamentos obsoleto, que tem sido renovado progressivamente, mas que ainda está aquém das necessidades. Por outro lado, temos dificuldade na captação e retenção de recursos humanos, nomeadamente radiologistas”, essenciais para a realização de exames imagiológicos, realça. “É uma carência que temos há anos. Há hospitais que pagam aos radiologistas em atividade adicional, para tentarem aumentar a produção”, adianta o responsável.

As fragilidades na resposta, diz, ficaram ainda mais visíveis nos últimos dois anos, quando a produção dos hospitais aumentou, com um maior número de consultas, prescrições de exames e cirurgias, decorrentes, em parte, da recuperação da atividade adiada por causa da fase mais aguda da pandemia. “Claro que, perante isto, os hospitais contratualizam mais com o setor privado, é a forma de responderem aos seus doentes no tempo clinicamente adequado”, justifica Xavier Barreto, lembrando que muitos MCDT estão associados ao ato clínico seguinte (a próxima consulta ou cirurgia), pelo que é crucial que os MCDT sejam feitos em tempo útil.

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Tal como as consultas e cirurgias, também os meios de diagnóstico e terapêutico feitos no SNS estão sujeitos ao cumprimentos de tempos máximos de resposta garantida, os TMRG. A título de exemplo, uma ressonância magnética ou uma endoscopia digestiva têm de ser feitas até 90 dias depois da indicação clínica; já um cateterismo cardíaco ou um exame de Medicina Nuclear (como cintigrafias ou angiografias) até 30 dias. No entanto, em muitos casos, os tempos máximos não são respeitados por falta de capacidade dos serviços.

Xavier Barreto recusa, no entanto, a ideia de que, tendo capacidade de realizar certos meios de diagnóstico e terapêutica, os serviços encaminhem os doentes para os convencionados. “Não existe nenhuma prática instalada, a não ser aquela que decorre da necessidade dos doentes. Não há nenhuma escolha propositada de enviar exames para o exterior”, garante.

O aumento dos gastos do SNS com meios de diagnóstico e terapêutico também não surpreende o presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. “É natural que os custos com os convencionados estejam a subir. O problema é a falta de resposta que os hospitais demonstram em realizar os exames. Havendo menos médicos e menos técnicos, há menor capacidade. Os médicos hospitalares, quando pedem os exames, não têm resposta internamente e os utentes têm de ir para os convencionados”, lamenta Nuno Jacinto, acrescentando que essa situação é notória em áreas como as TAC, as endoscopias, as colonoscopias e os ecocardiogramas. “Às vezes, é muito mais fácil fazer um ecocardiograma numa entidade convencionada, o que demora poucos dias, do que num hospital, onde a espera é de meses”, critica, em declarações ao Observador.

Análises clínicas lideram despesa nos privados, mas reabilitação e exames de gastro ganham peso

As análises clínicas (rubrica em que se incluem os testes Covid) representam a maior fatia da despesa do SNS com entidades convencionadas. Nos primeiros seis meses deste ano, a despesa ascendeu a 122,6 milhões de euros, o que representa 36,7% do total. Uma percentagem semelhante à do ano de 2019, em que as análises foram responsáveis por 37,4% dos gastos. Segue-se a Medicina Física e Reabilitação, com a segunda maior fatia: 80,7 milhões de euros (o que equivale a 24,2% dos gastos). Esta é uma área em acelerado crescimento — o valor gasto no primeiro semestre de 2023 superou o do total do ano passado e já quase iguala o valor gasto em todo o ano de 2019.

A Radiologia é a terceira área onde o SNS mais paga ao setor privado e social — aqui, incluem-se exames como as mamografias, TAC, ecografias ou ressonâncias magnéticas. No primeiro semestre de 2023, o SNS pagou 67,9 milhões de euros, cerca de 20,3% do total da despesa (em 2o19, a radiologia representou 23% dos gastos).

Uma das áreas em que a despesa mais tem aumentado é a dos exames gastroenterológicos, cujo montante pago a convencionados, até junho deste ano, ascendeu a 36,2 milhões de euros, mais do dobro relativamente aos 18,3 milhões gastos no mesmo período do ano passado. “O problema é que, em muitos casos, nos confrontamos com uma escassez de anestesistas. Quase todos os exames gastroenterológicos são realizados sob o efeito de uma anestesia geral”, realça Xavier Barreto, lembrando que “o número de anestesistas que os hospitais conseguem captar está muito abaixo do que seria necessário”.

Internalização de MCDT poderia gerar ganhos para o SNS

O recurso cada vez maior às entidades convencionadas resulta numa “sangria de recursos financeiros”. “É uma fatura muito grande”, alerta Manuel Delgado, que acredita que, em parte, o SNS conseguiria realizar internamente os meios de diagnóstico e terapêutica contratualizados com o privado.

Até porque, realça, a internalização, ou seja, a realização interna de MCDT, poderia gerar “ganhos substanciais” para o SNS, nomeadamente no que diz respeito ao meios de diagnóstico pedidos no âmbito de consultas externas. Há anos que o governo de António Costa tem intenção de aumentar os MCDT no SNS. No final de 2016, o então ministro da Saúde, Adalberto Campos Fernandes, defendia que o ideal seria internalizar o mais possível os exames, sem ter de estar a pagar aos convencionados. No entanto, sete anos depois, não existem dados que permitam perceber se o SNS está a caminhar nesse sentido, ou seja, não se sabe como tem evoluído a realização de MCDT no SNS. Ao Observador, o Ministério da Saúde adiantou apenas que existe um verba do Plano de Recuperação e Resiliência (PRR) destinada a criar uma ferramenta que vai permitir agregar esses dados.

De modo a fazer um retrato da situação atual, o Observador questionou vários centros hospitalares, para perceber como tem evoluído o número de meios de diagnóstico e terapêutica realizados nas suas unidades. De entre os centros que responderam, a generalidade registou aumentos anuais ligeiros, abaixo dos aumentos — mais pronunciados — da atividade assistencial. No Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, que inclui o maior hospital do país (Santa Maria), em 2022 realizaram-se cerca de 8 milhões e 570 mil meios de diagnóstico e terapêutica, mais 2,6% do que em 2019. Já no primeiro semestre de 2023, foram feitos cerca de 4 milhões e 400 mil MCDT, mais 1,8% do que em igual período do ano passado.

Grávidas com grandes dificuldades em fazer ecografias. “SNS deixou de dar resposta” e privados rasgaram convenções

Ainda na capital, o Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Central fez cerca de 6 milhões e 887 mil exames de radiologia e análises clínicas em 2022, mais 2,9% do que em 2021. A sul, o Centro Hospitalar e Universitário do Algarve realizou cerca de cinco milhões de meios complementares de diagnóstico, mais 2,7% do que em 2021.

O Centro Hospitalar do Médio Tejo, que agrega os hospitais de Abrantes, Tomar e Torres Novas, apresenta um crescimento mais expressivo, de 8%, entre 2021 e 2022, tendo realizado, no ano passado, cerca de 2 milhões e 701 mil MCDT. A norte, o Centro Hospitalar e Universitário de São João registou ainda um maior aumento. No ano passado, realizou 10 milhões e 314 mil meios de diagnóstico e terapêutica, mais 16,5% do que em 2021.

Alguns exames são desperdiçados, outros desnecessários

Outro fator apontado pelos especialistas — que não está relacionado com a gestão hospitalar, mas sim com a prática clínica, e que continua a ‘inflacionar’ o número de MCDT nas entidades convencionadas — é o recurso excessivo à prescrição de exames. Ao Observador, Pedro Pita Barros explica que se trata de “situações em que esses exames não trazem informação nova ou em que o benefício expectável não compensa o custo de realização do exame”.

“Questiono a pertinência de alguns pedidos. Fará sentido pedir tantos exames?“, interroga Manuel Delgado, que garante que muitas das requisições são “desnecessárias”. “Muitas vezes os médicos, por descargo de consciência e numa atitude defensiva, pedem exames que depois não permitem tirar conclusões ou identificar alguma patologia. É muito frequente. Não tenho dúvidas de que há excesso de exames“, refere o ex-secretário de Estado. “Quando a pessoa tem a caneta na mão, a tendência é a de pedir tudo o que pode e o que não pode”, diz, acrescentando que, muitas vezes, quando o médico não prescreve exames, o doente fica “desconfiado”.

Nuno Jacinto admite que alguns médicos adotem “a prática de uma medicina defensiva”, mas salienta que, no caso dos cuidados de saúde primários, “a esmagadora maioria dos exames são pedidos com critério”. Por outro lado, o envelhecimento da população potencia o aumento do número de MCDT. “Não podemos querer tudo, ou seja, querermos ter mais diagnósticos precoces e tratar melhor a nossa população e gastar menos”, defende.

Uma investigação, no âmbito de uma dissertação de mestrado apresentada em 2019, revelou que 88% dos médicos inquiridos (e que exerciam na região de Aveiro e do Porto) consideravam que, nalguns casos, eram prescritos MCDT desnecessários. Mais de 58% consideraram também que era necessária uma maior contenção na prescrição. “87% dos médicos inquiridos disseram que o doente exerce pressão sobre o médico para prescrever determinado exame”, diz, ao Observador, a autora da investigação, Rosana Soares, acrescentando que 20% afirmaram que essa pressão tem efeito na decisão.

Manuel Delgado levanta ainda outro problema: o dos exames que são desperdiçados, uma vez que o interregno entre a realização dos atos e a consulta pode durar meses, fazendo com que os exames cheguem às mãos dos médicos já desatualizados, tornando-se necessário pedir novos exames — e, assim, prolongando o ciclo do desperdício. “Há falta de coerência e de articulação no sistema, e muito desperdício”, critica o especialista.

Médicos têm relação “mais ou menos direta” com os laboratórios e clínicas privadas

O intenso e crescente recurso a MCDT a entidades convencionados pode também ser uma consequência da relação “mais ou menos direta” dos médicos com os laboratórios e clínicas privadas, diz Manuel Delgado. “Muitas vezes, existe uma relação pouco conhecida entre quem pede e quem executa os exames, ou seja, os médicos podem ter interesse em que determinados exames sejam realizados em determinados laboratórios. São interesses económicos que estão aqui em causa”, sublinha Manuel Delgado, lembrando que muitos profissionais acumulam funções no SNS e nas entidades convencionadas. “Não podemos ter a ingenuidade de pensar que tudo o que se pede é necessário. Por vezes, é o interesse económico que está por detrás do excesso de procura”, acrescenta.

O ex-presidente de hospitais como o Curry Cabral e o Pulido Valente assegura, por outro lado, que a maioria dos MCDT são pedidos nos cuidados de saúde primários. Nesse sentido, faria sentido dotar os centros de saúde de meios para realizar estes atos? Neste ponto, as opiniões divergem. Para o também professor universitário, a inclusão de exames nestas unidades seria vantajosa, até para evitar que muitos utentes, com patologias pouco graves, recorressem às urgências hospitalares. No entanto, o ex-secretário de Estado admite o receio de que esses equipamentos pudessem ser usados em excesso pelos médicos, o que “não resolveria a questão dos custos”.

Já para o presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, Nuno Jacinto, o mais importante é garantir o acesso das populações aos meios de diagnóstico e terapêutica. “Se estivermos a falar de um local isolado, com pouco acesso das populações, faz sentido ter [MCDT nos centros de saúde]. Por outro lado, no centro de uma cidade, com uma clínica ou com um hospital a curta distância, faz mais sentido rentabilizar o que já existe do que estar a colocar equipamentos em várias unidades, que depois vão requerer manutenção e utilização”, realça, acrescentando que “o que pode fazer falta nalgumas unidades, noutras não teria interesse”.

No programa do atual governo, está plasmado o compromisso de “alargar a todos os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) a capacidade para realização dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica mais comuns, melhorando a as suas respostas”. Mas a verdade é que, segundo Nuno Jacinto, apenas uma minoria dos ACES tem MCDT.

Da renegociação das convenções ao investimento em máquinas e profissionais. As soluções para gastar menos com os privados

Para Manuel Delgado, uma das soluções para travar o aumento dos custos dos MCDT em entidades convencionadas é renegociar o modelo das convenções, introduzindo um risco partilhado entre o SNS e os privados. Isto é, “acabar com o pagamento aos convencionados baseado apenas no custo dos atos” e fazendo uma avaliação também da pertinência dos atos consoante as patologias que o doente apresenta, evitando exames desnecessários.

Para o presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, a solução passa por aumentar a internalização dos meios de diagnóstico e terapêutica no SNS. “Nos próximos anos, há que investir em equipamentos mais modernos e rápidos (que resultam numa maior produtividade) e criar melhores condições de trabalho para atrair mais profissionais”, defende Xavier Barreto, acrescentando que a associação que lidera está expectante pelos números finais do investimento no SNS em 2023. “Este ano, está previsto um investimento de cerca de 900 milhões de euros, parte dele destinado a equipamentos pesados como TAC, ressonâncias, aceleradores lineares, entre outros. Em meados do ano, a execução desse investimento estava em níveis baixos”, lamenta o responsável, esperando que o investimento seja concretizado, embora essa concretização dependa do Ministério das Finanças, sublinha.

Outra medida a tomar, destaca Manuel Delgado, seria alargar o horário de funcionamento dos centros de colheita dos hospitais, que só funcionam no período da manhã para os utentes externos, em horários que não são compatíveis com as necessidades. “Aquilo de que precisamos é que os doentes de consulta externa possam ter acesso à realização de MCDT ao longo do dia”, sublinha Manuel Delgado, realçando que, em muitos hospitais, “a partir das 11h da manhã não há colheitas”. Seria, por isso, necessário que os hospitais se organizassem de forma diferente. “Os hospitais poderiam fazer muito mais do que aquilo que fazem”, sublinha. Mas Xavier Barreto contrapõe com a ideia de que a maior parte das análises são realizadas de manhã porque “muitos doentes têm de estar em jejum”, o que faz com que a “procura de colheitas não seja linear ao longo do dia”.

O Observador questionou o Ministério da Saúde sobre o recurso crescente do SNS aos meios de diagnóstico e terapêutica em entidades convencionadas e sobre que medidas estão em cima da mesa para inverter a subida dos gastos, mas não obteve resposta.