O parecer que a Direção-Geral da Saúde (DGS) tem nas mãos desde domingo e que aponta para a generalização do uso de máscaras de proteção — nem que seja apenas em idas aos supermercados ou nos transportes públicos, por exemplo — usa os mesmos argumentos adotados por outros países e organismos internacionais, como o Centro de Controlo de Doenças dos EUA e, agora, o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças. Ao que o Observador apurou, nesse parecer são dados os exemplos uma série de países que mudaram de posição relativamente ao uso de máscaras de proteção, com base em artigos científicos que relatam a existência de infetados assintomáticos que transmitem o vírus sem saberem que estão doentes, ou de infetados pelo novo coronavírus que só sentem a doença até 48 horas depois.

José Artur Paiva, que é diretor do serviço de medicina intensiva do Hospital de São João, no Porto, e lidera o Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e das Resistências aos Antimicrobianos (que funciona na estrutura da DGS), confirmou esta terça terça-feira ao Observador ter sido o responsável pelo parecer que entregara 48 horas antes. Mas recusou falar no seu conteúdo — que fonte da DGS garantiu ao Observador nesse dia estar ainda a ser avaliado.

Um dia antes, no entanto, e já depois de a ministra da Saúde, Marta Temido, ter tornado público que o parecer indicava a generalização do uso das máscaras, Graça Freitas voltava a repetir em conferência de imprensa a sua posição: “Continuamos alinhados, à data – sublinho, à data – com as recomendações da Organização Nacional de Saúde e do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC), que não vão no sentido de estender a utilização, pelo menos para já”, declarou, abrindo a porta a uma reavaliação, uma vez que a própria OMS estaria repensar as suas orientações. Quanto à orientação do parecer, nada.

Ainda nessa noite, a OMS manteria as suas recomendações:  “Há evidências limitadas de que o uso de máscaras por indivíduos saudáveis nas suas casas, em contacto com pacientes infetados ou com pessoas que participaram em eventos com muita gente possa ser benéfico como medida preventiva”, lê-se, mantendo que estes materiais devem ser exclusivos dos doentes e dos profissionais de saúde.

Mas esta quarta-feira, a outra entidade com quem, segundo Graça Freitas, Portugal está alinhado mudaria mesmo a sua posição, passando a recomendar o uso generalizado de máscaras para evitar a propagação da Covid-19 num documento que se dirige “às autoridades de saúde dos países da União Europeia e do Espaço Económico Europeu e ao Reino Unido”. “O uso de máscara por pessoas assintomáticas pode ser considerado uma extensão da atual prática de uso de máscaras por indivíduos sintomáticos”, lê-se na mais recente recomendação do Centro Europeu de Prevenção de Doenças. Ainda que com um aviso: “Ainda não se sabe quanto o uso de máscaras na comunidade pode contribuir para a diminuição na transmissão”.

Centro Europeu de Controlo de Doenças contraria OMS e aconselha uso generalizado de máscaras

Um dos argumentos usados pelo ECDC está relacionado com os países asiáticos que usam a máscara de forma generalizada — mesmo noutras doenças — com algum benefício. A própria OMS, apesar de não avançar com a mesma recomendação, também fala de muitos países que estão a tomar uma decisão diferente, e que até recomendam o uso de máscaras de algodão e não cirúrgicas. “Nessas situações, devem ser seguidas as melhores práticas sobre como usar, remover e descartar este tipo de material”, lê-se na recomendação.

Esses países também são referidos no parecer encomendado pela DGS, que ainda não foi tornado público e que ainda não terá motivado qualquer decisão. Segundo um artigo científico sobre o “uso racional de máscaras” durante a pandemia de Covid-19 — publicado a 20 de março por Shuo Feng, Chen Shen Nan Xia, Wei Song, Mengzhen Fan e Benjamin J Cowling na revista científica “The Lancet” —, alguns países asiáticos terão recorrido ao uso generalizado de máscaras para proteger os seus cidadãos. Outros, como os Estados Unidos, consideraram sempre que a máscara não conferia qualquer proteção e que era preciso não esgotar este tipo de material para que não faltasse aos profissionais de saúde. Já depois deste estudo, no entanto, o próprio CCD americano mudou de posição — e agora até ensina a fazer máscaras em casa, seja com tecido, seja a partir de uma t-shirt.

Com ou sem costuras, como fazer uma máscara em casa e que materiais são mais eficazes

Segundo este artigo científico, é de facto necessário fazer “uma distinção entre a falta de evidência e a evidência da abstenção do uso de máscara”. Ou seja, a evidência de que uma máscara pode proteger de uma infeção respiratória é escassa, como referiram à data as recomendações do Reino Unido e da Alemanha — mas é ponto assente que as máscaras cirúrgicas são sempre usadas pelos profissionais de saúde para se protegerem.

Mais: à medida que vão surgindo dados que mostram que a Covid-19 pode ser transmitida antes de qualquer sintoma ou mesmo por pessoas assintomáticas, esta transmissão pode ser — segundo se defende naquele artigo — reduzida com o uso da máscara, que impede a projeção de gotículas seja para outra pessoa, seja para uma qualquer superfície onde o vírus ainda pode sobreviver durante várias horas.

O estudo não deixa, porém, de fazer alguns alertas: é preciso ter em atenção que uma decisão destas pode provocar um aumento da procura destes produtos, um aumento de preços e, por fim, uma escassez deste material para os profissionais de saúde. Foram estes os fatores que levaram, conclui o artigo, países como a Alemanha e a Coreia do Sul, por exemplo, a banir a exportação de máscaras, para serem usadas apenas dentro das suas fronteiras. Também a OMS fala num aumento de 40% de produção de material de proteção, incluindo máscaras. Mas esta produção deve ser distribuída prioritariamente a todos os que trabalham no setor da saúde e também aos mais vulneráveis.

Outro fator a ter em conta, e que é referido no artigo científico e também no mais recente parecer da OMS, está relacionado com as mudanças culturais e sociais que uma medida destas comporta. Os especialistas consideram que poderá ser necessário educar as pessoas para não haver “problemas de estigmatização”. Ao ser generalizado o uso, no entanto, este risco reduz-se.

Em que se baseou a nova recomendação europeia?

Foi também na ponderação entre os prós e os contras do uso generalizado de máscaras que o Centro Europeu de Prevenção de Doenças decidiu passar a recomendá-lo para evitar a propagação da Covid-19, ao contrário do que fazia até agora. A entidade responsável pelas recomendações europeias admite que a escassez de máscaras pode ser um problema — sobretudo para os profissionais de saúde — e que há poucas evidências da eficácia de máscaras caseiras, feitas de tecido, por exemplo, além de lembrar um argumento recorrentemente usado em Portugal: uma máscara pode criar uma falsa sensação de segurança e as outras medidas de proteção, sobretudo o distanciamento social, não devem ser descuradas.

Ainda assim, pesaram mais os argumentos a favor. A ECDC cita os casos dos doentes assintomáticos, que podem estar a transmitir a doença sem que ninguém saiba, ou os novos dados que mostram que a transmissão pode acontecer antes dos primeiros sintomas. Além dos estudos que mostram que é ainda antes de o infetado perceber que está doente que a passagem do vírus para o exterior do corpo pode ser mais intensa, além dos primeiros 7 a 8 dias de sintomas.

O problema da escassez de máscaras médicas pode ser resolvido com as máscaras caseiras, que são “fáceis de fazer, laváveis e reutilizáveis”, mesmo que não se saiba ainda com certeza qual o nível de proteção que conferem.

Assim, a entidade europeia pede que os governos considerem a recomendação do uso de máscaras por todos, sobretudo para:

• Quem visita espaços fechados, como os supermercados, mercearias ou centros comerciais, por exemplo;
• Quem usa transportes públicos;
• Quem trabalha em locais onde as pessoas estejam muito próximas, em contacto com outras pessoas e quando o teletrabalho não for possível.

O relatório divulgado esta quarta-feira insiste em três recomendações aos países que seguirem a mesma medida:

• Devem garantir que as máscaras médicas são entregues prioritariamente aos profissionais de saúde, tendo em conta a grande escassez nas cadeias de produção internacionais;
• A população deve ser alertada para a falsa sensação de segurança que o seu uso pode dar, levando ao relaxamento de outras medidas de proteção, como o distanciamento social ou a lavagem frequente das mãos;
• Usar a máscara de forma errada ou o aumento da tendência para tocar na cara, para ajustar a proteção, podem aumentar o risco de transmissão a pessoas saudáveis.

O estão a fazer os outros países?

A OMS tem recomendado o uso de máscara apenas para quem tiver suspeitas de Covid-19 ou seja um caso confirmado e para quem cuide destas pessoas, além de outros doentes de risco. No entanto, na China, onde começou o surto, o risco foi dividido em moderado, baixo e muito baixo. Nos primeiros dois casos devem ser usadas máscaras cirúrgicas e aqui incluem-se: pessoas que trabalham em sítios com grande concentração de pessoas; pessoas que estiveram com alguém que esteja em quarentena; funcionários de transportes públicos; polícias; clientes de supermercados; pessoas que trabalham em locais fechados; pessoas que vão a unidades de  saúde; e pessoas que estão em creches e em escolas. Já o grupo com baixo risco de infeção pode usar uma máscara artesanal ou um lenço — são os que têm atividades ao ar livre, que ficam maioritariamente em casa ou que trabalham em sítios bem ventilados.

Em Hong Kong, no entanto, a regra é o uso de máscara cirúrgica sempre que se utilize os transportes públicos ou se frequente sítios com muitas pessoas. Deve sempre lavar-se as mãos antes e depois de colocar e retirar a máscara.

Em Singapura, à data do artigo científico publicado na “The Lancet”, a regra era o uso obrigatório de máscara apenas para quem tinha problemas respiratórios e quem apresentasse tosse ou pingos no nariz. No Japão, a posição também foi mais contida: “Pensa-se que a eficácia de usar uma máscara facial para se proteger contra a contração de vírus é limitada. Se usar uma máscara facial em espaços confinados e mal ventilados, isso poderá ajudar a evitar a captação de gotículas emitidas por outras pessoas, mas se você estiver num ambiente ao ar livre, o uso da máscara facial não será muito eficiente”, lê-se. Era praticamente esta a posição dos Estados Unidos, há uns dias, quando o uso das máscaras chegou mesmo a ser desaconselhado — mas, na última semana, o Centro de Controlo de Doenças (CDC) norte-americano mudou radicalmente de posição.

Também com base na questão dos assintomáticos e pré-sintomáticos, o CDC norte-americano defende agora o uso generalizado deste material de proteção. Isto porque, argumenta, podendo o vírus ser transmitido nestas condições, duas pessoas sem qualquer sintoma que conversem a menos de um metro podem transmitir a doença facilmente ao falar, tossir, ou espirrar. O que uma máscara, mesmo de pano feita em casa, protegeria. Também na Alemanha se registou uma mudança idêntica recentemente.  Este artigo, que data de 20 de março, já sugeria nessa altura a todos os países que tomassem medidas nesse sentido, sempre a par de outras medidas como a higienização das mãos. “Talvez seja racional recomendar às pessoas em quarentena para usar máscaras se precisarem de sair por alguma razão, para prevenir a transmissão de potenciais assintomáticos ou pré-sintomáticos”, lê-se. E que cada Governo devia incentivar a produção de máscaras reutilizáveis. Passaram já três semanas.

Em Portugal também já se identificaram assintomáticos

Um dos artigos científicos que também tem servido de base para estes argumentos foi publicado quando ainda não havia sequer casos em Portugal, a 21 de fevereiro de 2020. Assinado por oito autores, a maioria da comunidade científica chinesa, o estudo dá conta de uma família que foi toda infetada por um dos seus membros que esteve sempre assintomático e que nunca sofreu com a doença. Trata-se de uma mulher de 20 anos que tinha estado em Wuhan em janeiro de 2020, onde vive. No dia 10 desse mês viajou para Anyang, onde se encontrou com dois familiares — que ficaram doentes. E foi depois com três outros parentes visitar um familiar ao hospital (onde não se registava qualquer caso de Covid-19), infetando-os também.

Como os familiares sentiram sintomas, a jovem foi isolada e observada, mas sem que fosse detetado qualquer aspeto de preocupação. A 26 de janeiro foi testada e o resultado deu negativo, mas dois dias depois testaria positivo. Só a 5 e 8 de fevereiro ficaria novamente negativa, nos testes feitos nesses dias. Esta mulher não desenvolveu qualquer sintoma e, sujeita a um raio-x, não mostrou qualquer mazela pulmonar. Já dos seus quatro familiares infetados, dois ficaram em estado mais grave com uma pneumonia severa. Nenhum deles esteve em Wuhan. Esse mesmo artigo científico revela, no entanto, que há assintomáticos que podem desenvolver sequelas, como o caso de um paciente de dez anos que revelou “anormalidades” nos pulmões.

Ainda sobre os assintomáticos, um artigo publicado no British Medical Journal, a 2 de abril, e assinado por Michael Day, fala de novos estudos feitos na China que mostram que a maior parte das infeções pelo novo coronavírus não mostram sintomas e que podem ser um grande foco de infeção. A China está agora a testar todos aqueles que cheguem ao país para evitar uma segunda vaga do surto. Os números em que se baseia foram avançados pela Comissão Nacional para a Saúde chinesa e mostram que dos 166 casos positivos registados em 24 horas (entre 31 de março e 1 de abril), 130 (ou seja 78%) eram assintomáticos, e mostram que o novo coronavírus pode estar mais presente do que se imagina.

Um dos mais reconhecidos médicos americanos, Atul Gawande, escreveu na New Yorker sobre o tema. Mas as suas percentagens, alerta, são mais baixas. O médico lembrou que, dos 3 mil passageiros testados no cruzeiro Diamond Princess, 634 testaram positivo. A maioria não tinha sintomas, mas desenvolveu-os depois, provando ser, afinal, pré-sintomática. Só 18% se revelaram, no fim, assintomáticos.

Um estudo conduzido pelo professor de imunologia clínica da Universidade de Florença, o italiano Sergio Romagnani, numa pequena cidade do Norte de Itália onde ocorreu a primeira morte por Covid-19, todos os 3 mil habitantes foram testados e foram encontradas seis pessoas assintomáticas. Quem assina o texto considera que, se não o tivessem feito, não tinham conseguido conter a propagação na zona em apenas três semanas e com dez dias de isolamento.

Em Portugal, a 1 de abril, a câmara municipal de Alvaiázere decretou o plano de emergência municipal depois de terem sido detetados num lar do concelho, o Solar Dona Maria, 25 idosos e nove colaborados. A maior parte está assintomática e a paciente zero do lar tinha sido identificada duas semanas antes de todos eles realizarem os testes. Quase duas semanas depois, a presidente da autarquia, Célia Marques, confirma ao Observador que, de acordo com o médico que se encontra no local, idosos e utentes continuam maioritariamente assintomáticos. Os testes foram realizados por iniciativa da própria câmara.

Escolas médicas defendem uso generalizado de máscaras há três semanas

Até aqui, a diretora-geral da Saúde tem mantido sempre o mesmo discurso sobre o uso de máscara por não doentes, desaconselhando mesmo a sua utilização por dar uma “falsa sensação de segurança”. Mas, na verdade, a própria Graça Freitas também já admitiu que um dos problemas é a falta de material disponível.  “No futuro, havendo para todos, com medidas pedagógicas, esta poderá ser considerada uma medida útil”, mas “à data, não havendo material para toda a gente — porque não há, não vale a pena dizermos que há —, nós temos de proteger cuidadores, profissionais de saúde, bombeiros e as pessoas que prestam serviço a outros e que podem estar infetados”, disse ainda em março, numa das conferências de imprensa em que participou.

De cada vez que ouve Graça Freitas fazer estas afirmações, no entanto, o presidente do Conselho das Escolas Medicas Portuguesas, Fausto Pinto, diz sentir-se “incomodado”. Ele e todos os cientistas com quem trabalha e que, há cerca de três semanas, segundo disse ao Observador, recomendam ao Governo e às autoridades de saúde que opte por fazer com que as pessoas usem máscaras de proteção em locais como supermercados ou transportes públicos. “Nunca fomos contactados pelo Governo, mas temos manifestado várias recomendações, que têm sido mais ou menos seguidas”, diz Fausto Pinto. Não é o caso das máscaras.

“Há muito tempo que preconizamos o uso das máscaras. Seria bom que as autoridades ouvissem quem tem competência. Os governos têm autonomia na área da sociedade, o CDC já recomendou, a República Checa tomou a decisão por si. Nós, médicos, estamos muito habituados a seguir guidelines, mas não é de forma cega que vamos usar qualquer tipo de recomendação”, diz, lembrando que, ao contrário de Portugal, há vários países que não estão a seguir as recomendações da OMS e estão a criar as suas próprias regras.

Também a Ordem dos Médicos pediu esta semana à DGS que fizesse uma revisão “dos critérios de utilização universal de máscara pelos profissionais de saúde e pela população, nomeadamente nos locais ou espaços públicos onde o distanciamento social de segurança seja mais difícil”. Ao Observador, o bastonário Miguel Guimarães diz que ninguém pode duvidar da capacidade de proteção de uma máscara.

“Quando eu estou a falar com o colega, que fala comigo, se eu não tiver máscara e se algum tiver algum vírus ou uma bactéria, a probabilidade de passar ao doente é muito grande. Aliás o termo máscara cirúrgica vem exatamente daqui. Também da proteção à pessoa que a usa, embora menor”, diz o bastonário.

O secretário-geral do Sindicato Independente dos Médicos, Roque da Cunha, considera mesmo que as orientações da DGS não estão a ser suficientes para proteger todos. “Aquilo que as escolas médicas, os médicos chineses e italianos dizem é ‘máscaras para todos’. A OMS só não defende porque não existem”, diz ao Observador, ao mesmo tempo que acusa o Governo de não ter potenciado a produção de máscaras pela indústria logo em fevereiro. “Enquanto não existirem máscaras, as máscaras feitas com tecidos de algodão dão para proteger”, garante.

Haverá algum dia máscaras cirúrgicas para todos?

Há duas semanas, Graça Freitas decidiu alargar o uso de máscara a todos os pacientes dos hospitais ou aos que entrassem em unidades de saúde. Mas esta medidas têm sido difíceis de cumprir, de acordo com o presidente da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares, que critica o Governo por não ter acautelado a produção interna de máscaras a tempo. “Não existem materiais de proteção atualmente em Portugal para serem utilizados para todos, mesmo a nível dos hospitais continuam a ser uma restrição, mesmo para todos doentes a entrar nos hospitais”, disse Alexandre Lourenço ao Observador. “Mesmo que a OMS dissesse que todos devem usar máscaras, a verdade é que todas as orientações devem ser responsáveis”, considera.

Fausto Pinto, por seu turno, diz que é falacioso falar-se numa necessidade de 10 milhões de máscaras, porque não estão 10 milhões de pessoas na rua — e é nos espaços públicos que elas devem ser usadas. E defende que este material deve ser distribuído nos supermercados, nas farmácias e nos locais onde se justifique a sua utilização. “Irritou-nos [Graça Freitas] dizer que não são eficazes. Não é isso que justifica a não utilização”, lembra mais uma vez.

O bastonário da Ordem dos Médicos também justifica que não têm que ser 10 milhões de máscaras,  “podem ser máscaras num pano especial que protege de dentro por fora”. “As pessoas percebem que o vírus não entra nas mãos nem nas orelhas, entra no nariz e boca, com uma mascara já têm uma proteção. Se a pessoa estiver infetada e não tiver sintomas, está a proteger as pessoas que andam à volta dela”, defende.

A Associação Nacional de Farmácias, pela voz de Nuno Flora, traça, no entanto, um retrato negro de como está a aquisição deste tipo de material. “É muito difícil arranjar máscaras, tem sido cada vez mais difícil. Fornecedores nacionais, habituais, não têm e não têm estado a dar qualquer resposta à procura. As farmácias têm procurado novos fornecedores nacionais, que começaram agora a produzir, mas a preços especulativos, 20 vezes superiores ao preço de uma máscara. Antes da epidemia, uma máscara cirúrgica custava entre 0,5 a 0,10 cêntimos. Agora são a 1,5 a 2 euros a unidade”, conta.