O SNS português é talvez o nosso maior património comum, enquanto nação e todos devemos estar muito orgulhosos dele. Não tenho dúvidas de que é o melhor serviço público de que Portugal dispõe e todos temos que fazer o máximo para o manter e melhorar. Uma nova Lei de Bases da Saúde é uma oportunidade rara para pensarmos o nosso SNS de modo a adaptá- lo ao século XXI.

Em primeiro lugar é essencial convergirmos naquilo que são os objectivos de um Serviço Nacional de Saúde. Por outras palavras, porque é que precisamos de um serviço de saúde publico e não podemos simplesmente atirar este tema para o domínio do mercado livre. Quais são, então, as finalidades de um SNS e as balizas que não podem ser ultrapassadas em qualquer discussão?

  1. Que um sistema de saúde deve ser usado para redistribuir riqueza e permitir que os mais frágeis da sociedade tenham acesso aos cuidados de saúde de que precisam. As leis do mercado livre não garantem que todos tenham acesso aos cuidados.
  2. Que um sistema que se pretende universal deve dar as mesmas oportunidades de cobertura na protecção da saúde, independentemente da sua origem socioeconómica ou geográfica. Se o sistema é nacional, todos os cidadãos devem ser cobertos.
  3. Que a prestação de cuidados de saúde não deve depender do pagamento no momento (excepto numa pequena parte de taxas moderadoras em casos especiais).;
  4. Que a qualidade não é negociável. Os cuidados adequados em cada momento devem ser os prestados a quem precisa.;
  5. Que o interesse dos doentes se sobrepõe ao interesse de qualquer um dos players do sistema. O sistema deve ser organizado em função das pessoas e não em função de si mesmo.

O SNS português foi criado em 1979 por uma lei de autoria do ministro da Saúde do II Governo Constitucional e inspira-se no National Health Service inglês, criado 31 anos antes, em 1948. É financiado directamente pelo Orçamento Geral do Estado, ou seja, pelo conjunto dos impostos que todos pagamos, e gerido pelo Ministério da Saúde. Os prestadores são essencialmente públicos, podendo haver recurso a privados ou entidades sociais quando existe necessidade ou insuficiência do público. Tem um orçamento, em 2019, de pouco mais de 9 mil milhões de euro.

Apesar de todas as conquistas destes últimos 40 anos, há́ alguns problemas que persistem, alguns dos quais se têm agudizado e pondo em causa aquilo que é exigível a um sistema de saúde de um país do primeiro mundo no século XXI. Alguns destes problemas não são exclusivos de Portugal. Entre eles, destacam-se:

  • Existe um sub-financiamento crónico do sistema. O crescimento do país não consegue cobrir as suas crescentes necessidades de financiamento. A tecnologia é cada vez mais cara, a população é cada vez mais idosa, os cidadãos exigem – e bem – cada vez mais dele. Por outro lado, não há́ dinheiro infinito, nem sequer crescente, ao contrário das necessidades que o são. O SNS tem necessidades de crescimento muito superiores ao crescimento do país, pelo que, independentemente das vontades políticas, a ser pago directamente pelo OGE, ele será́ sempre sub-financiado.
  • As ARS não têm também os mesmos recursos. O orçamento per capita difere entre elas, dando mais recursos a uma do que as outras. É investido mais dinheiro na saúde de cada cidadão da ARS do Alentejo e de Lisboa e Vale do Tejo do que do Algarve, do Centro ou do Norte.
  • Os cuidados de saúde primários, apesar do papel fundamental que deveriam ter, são subalternizados social e financeiramente. O papel que deveriam ter na gestão da saúde individual e familiar é subalternizado, já́ que as pessoas podem ser tratadas ́ nos hospitais sem que haja qualquer controlo. Chegam notícias de que ainda há muitos cidadãos sem médico de família. Por outro lado, convivem vários modelos de funcionamento, o que leva a iniquidades, quer do ponto de vista dos profissionais, quer dos doentes.
  • A administração do SNS é centralista e a ACSS não consegue controlar tudo a partir de Lisboa.
  • A “concorrência” actual entre hospitais públicos não se faz pela qualidade, mas pela pressão política. Os hospitais públicos não têm objectivos de eficiência devidamente eficazes e com consequências. Os contratos programa são opacos e desequilibrados. As condições dadas a uns e a outros não são equitativas nem justas. Os investimentos no parque hospitalar são muito insuficientes. E os prejudicados são sempre os mesmos.
  • Os hospitais e outras unidades de saúde públicas não passam por processos de licenciamento, ao contrário dos privados e sociais. O Estado (regulador) exige aos privados o que não exige ao Estado (prestador). Nos hospitais são raros são os programas de melhoria contínua. E Entidade Reguladora da Saúde apenas tem instrumentos legais para actuar sobre os privados e sociais, deixando as entidades públicas sem garantia de qualidade. O Estado faz leis exigentes sobre especificidades técnicas, mas não se obriga a si próprio a cumpri-las.
  • Os sistemas de informação do SNS estão em ruptura e tem que haver um investimento muito maior.
  • Os administradores, nomeadamente os gestores de topo são escolhidos pela cor partidária e não têm que prestar contas, ou pelo menos, não se vê o resultado dessa prestação de contas, nomeadamente em termos de premiar os melhores e demitir quem não cumpre.
  • A organização do trabalho também não deixa ninguém contente. O trabalho na função pública não depende do mérito, mas sim de negociações colectivas, de progressões automáticas, feitas por sindicatos que estão, à partida, enviesados politicamente. O simples facto de ser praticamente impossível despedir um funcionário público incompetente invalida qualquer tentativa de renovação, quando as coisas correm mal. A nomeação das chefias obedece a critérios que não têm nada a ver com competência ou excelência. Os chefes não têm 
capacidade de escolher a equipa com quem vão trabalhar. O SIADAP como discriminador de mérito é uma anedota e não conta. Os contratos não têm estímulos à melhoria: todos 
os elementos de um determinado grau recebem por igual, independentemente do trabalho que produzem. As carreiras profissionais são essenciais, mas a sua estrutura e sistemas de avaliação não garantem que os melhores é que progridem. E apenas os profissionais relacionados com os actos cirúrgicos têm planos significativos de recuperação de listas de espera, gerando ainda mais iniquidade em relação aos outros profissionais, a quem não é dada essa oportunidade. Até as carreiras médicas, da maneira como estão organizadas, têm problemas e teremos que as rever, nomeadamente em relação ao conteúdo funcional de cada grau e ao objectivo de cada concurso. Por exemplo é inadmissível que se chegue ao topo da carreira médica sem alguma formação em Gestão, pelo que esse deveria ser um requisito de promoção a Assistente Graduado Sénior, já́ que a lei determina que esses é que devem, em princípio, ser nomeados directores de serviço. Os enfermeiros e outros profissionais não têm carreiras digna desse nome.
  • Os hospitais privados vivem na sombra do Estado, espreitando as suas insuficiências e “parasitando” na insatisfação das pessoas. No modelo actual a sua proliferação é a melhor prova da falência do sistema que preconiza, de acordo com a Constituição, um sistema de saúde universal, geral e tendencialmente gratuito.

Pretender fingir que está tudo bem e que o único problema é a falta de dinheiro é o melhor caminho para que tudo piore ainda mais e o SNS deixe de cumprir a função social que tem e se torne irrelevante, levando a que haja cada vez mais uma saúde para ricos (os que podem pagar e escolher) e outra para pobres (que estão condenados a usar os serviços públicos).

Está em curso um processo de discussão e eventualmente revisão da Lei de Bases da Saúde (LBS), que ainda não acabou nesta legislatura. Este processo é uma oportunidade ímpar para que o sistema possa ser repensado de modo a poder adaptar-se à́s novas realidades. O modelo inglês em que se inspirou, criado 31 anos antes, também já evoluiu e talvez possamos aprender com ele porque vai três décadas à frente nos problemas que encontra.

Assim, há́ alguns pontos a que a nova LBS não poderá deixar de responder:

1. LBS deve assinalar que, mais do que um direito dos cidadãos, a proteção da saúde é um investimento do país nos seus cidadãos. Ou seja, o país é parte interessada em que os seus habitantes estejam de boa saúde e que a eficácia das políticas instituídas deve prevalecer sobre quaisquer considerações de origem ideológica. Cidadãos saudáveis produzem mais e são mais felizes, levando ao sucesso do país. O ponto de partida para esta discussão é que todos os modelos possíveis devem ser considerados e postos em causa e não deve haver a priori qualquer baliza ideológica ou maniqueísmo a condicionar a discussão. Pragmatismo é, pois, a palavra-chave neste contexto. Independentemente da solução encontrada, todos os que querem ter esta discussão estão a defender o Serviço Nacional de Saúde especialmente os que defendem que este modelo que temos pode ser melhorado. As decisões devem ser tomadas com base na evidência científica.

2. A Saúde também resulta de vários factores externos à própria organização do Serviço Nacional de Saúde: há́ factores sociais, como a alimentação, a habitação, a educação, o saneamento, o emprego, os quais não cabem nas competências de um SNS, mas que são essenciais ao seu sucesso e, por isso, algumas delas poderão ter que ser englobadas em programas conjuntos com outros ministérios. Uma LBS competente deve prever esta cooperação interministerial e com a sociedade civil.

3. O contexto familiar em que os cidadãos vivem tem que ser tratado na nova lei. A família e outros cuidadores informais têm que constar do texto da nova LBS, de modo a que as leis possam prever políticas de apoio a estas pessoas que são parte muito importante para o sucesso da prevenção e tratamento das doenças.

4. Os cuidados de saúde têm que ser integrados e olhados no seu conjunto: prevenção da doença, Cuidados de Saúde Primários (CSP), cuidados especializados, cuidados continuados e cuidados paliativos. Também têm que ser encaradas de forma diferente as situações de doença aguda ou emergente (cuja unidade de medida é o episódio) e as doenças crónicas (cuja unidade é o tempo – meses ou anos). Tem que ser clarificada uma cadeia de valor que os integre e que não ponha cada cidadão em cada momento perdido, à deriva entre várias.

5. Em relação aos CSP, talvez fosse necessário mudar o termo “primários” porque, neste contexto, o termo inglês “primary” em que se inspira, traduz a ideia de “principais”, mais do que primários no sentido de “básicos”, e esta tradução levou à secundarização dos CSP. Não faz sentido que o SNS pague os cuidados aos CSP e aos hospitais de maneira independente. Os CSP é que devem ser os gestores da saúde das pessoas, inseridas nas famílias. O acesso aos hospitais deve ser condicionado pelos CSP para moderar o acesso. O SNS deve pagar aos hospitais os serviços que os CSP “compram” em vez de financiar directamente os hospitais através de contratos-programa confusos, pouco transparentes e iníquos. Esta discussão teve lugar no NHS, no Reino Unido, através da dicotomia “The money follows the patient” versus “The patient follows the money”. Qualquer modelo que se construa não pode ser indutor da procura nem do desperdício. Nem todos os doentes precisam sempre de toda a tecnologia disponível. A contratualização tem que ser por capitação e não por acto.

6. Todos os cidadãos têm os mesmos direitos. Não faz sentido que algumas ARS tenham orçamentos per capita superiores a outras. Isto resulta de estarem a ser financiadas as instituições e não os cidadãos e da proximidade do poder que algumas têm. Os cidadãos é que têm que ter correspondência nos orçamentos, ponderados pela sua idade, estado social ou casos especiais (crianças, deficientes, ou grávidas, por exemplo). Daí a importância fulcral dos cuidados de saúde primários para uma correcta discriminação de necessidades. O modelo das Unidades Locais de Saúde é um bom ponto de partida.

7. Um ponto não pode admitir discussão e é a linha vermelha que não se pode passar. Ao Estado cabe um papel central: é o árbitro deste “jogo”. O papel do Estado é essencial, no controlo do sistema: não pode alienar essa parte. Recolhe os fundos, contratualiza, paga, inspeciona e audita o sistema. Garante que todos os cidadãos têm cobertura, independentemente da sua situação sócio-económica ou geográfica. A compra de serviços pode ser feita por carteiras de serviços. Sendo um monopsónio, é o comprador quem define o preço (orientado pelas necessidades da população, definidas pela DGS). Isto levará à especialização dos prestadores, incluindo os públicos, aumentando a eficiência. Também aspectos de política geral de saúde, a cargo da DGS ou do medicamento (INFARMED), de formação de profissionais, de cooperação internacional e tantos outros assuntos que são mais do interesse nacional e menos relacionadas com o dia a dia das pessoas.

8. Nada impede que o Estado também preste cuidados de saúde. Mas não pode ser jogador e árbitro ao mesmo tempo! Por isso é essencial separar o financiamento (uma Agência de Contratualização, com forte caracter técnico e financeiro, dependente, por exemplo da DGS, que tem a seu cargo a Epidemiologia e, por conseguinte, a avaliação de necessidades) da prestação (um Serviço Nacional de Saúde com instituições de diversa índole, descentralizado, que presta cuidados de saúde). E as entidades publicas prestadoras de serviços devem receber em função do que produzirem (e não do histórico ou das pressões políticas), para que haja pressão no sentido da qualidade e da procura de satisfazer necessidades.

9. Uma preocupação central é que as necessidades de financiamento do SNS serão sempre maiores do que o crescimento da economia do País (como, aliás, em quase todos os países europeus no século XXI). Haverá cada vez mais um subfinanciamento da saúde se insistirmos no modelo bevridgiano de uma fatia do OGE financiar directamente o SNS. É uma questão de aritmética e um falhanço anunciado.

10. Ainda no que diz respeito às fontes de financiamento do SNS, podemos considerar duas hipóteses: pode provir do OGE (com os problemas apresentados no ponto anterior) ou de um seguro específico social de saúde, gerido pelo Estado. Esse seguro tem que ser capaz de discriminar os estratos sociais da população, porque os mais “ricos” têm que contribuir mais. Atendendo ao forte peso dos actuais impostos sobre o consumo, que são regressivos, o financiamento directo através do OGE é mais regressivo e faz com que os mais pobres paguem proporcionalmente mais, o que além de injusto, contraria a Constituição. É consensual na sociedade portuguesa que o pagamento dos cuidados de saúde no momento da sua prestação não é o caminho certo, pelo que a prática habitual de agitar esse fantasma não é produtiva para a discussão. Por outro lado, com o actual modelo de impostos, os impostos indirectos ocupam uma parte significativa do financiamento do OGE e, por isso, do SNS. Sendo regressivos, prejudicam os mais pobres, pondo-os a pagar uma percentagem significativamente maior do seu rendimento pela sua saúde. Só o IVA corresponde a 30-35% do total.

11. Em relação às taxas moderadoras, elas podem ter duas funções: moderar o acesso exagerado aos cuidados (e, dentro deste princípio, só devem ser penalizados episódios que resultem da iniciativa dos cidadãos). Os exames, os internamentos e outro consumo de cuidados de saúde que não dependem do próprio, bem como situações que realmente justifiquem uma ida à urgência (um acidente de viação, por exemplo) não devem ter taxas moderadoras. Outro aspecto é a contribuição para o deficit que cronicamente existirá no sistema (co- pagamentos). Esta última questão é delicada, mas independentemente do modelo escolhido terá que ser encarada, mais tarde ou mais cedo.

12. Uma nota para a ADSE. A ADSE (que vem de 1960, anterior ao actual SNS) não é e não deve ser considerado dinheiro publico. É, sim, dinheiro privado à guarda do Estado. Trata-se de um seguro social (o prémio depende dos rendimentos e não do risco, ao contrário dos seguros comerciais). Os funcionários públicos, além de todos os impostos que pagam, como qualquer cidadão, têm esta contribuição extra de 3,5% do seu vencimento para despesas de saúde. Desde 2014 que o aumento da contribuição permitiu que fosse autossustentável. Não há,́ desde essa altura, dinheiro público no fundo. Se considerarmos que se trata de dinheiro público, então estamos a assumir que os funcionários públicos estão a pagar a sua saúde duas vezes. Não deve, por isso ser gerido pelo Ministério da Saúde, ou por entidades com interesse directo no SNS. Idealmente deve ser gerido pelo ministério das Finanças. Deve também ser facultativo. E os outros cidadãos deveriam ter um sistema semelhante, também facultativo, fosse o mesmo ou outro. O dinheiro deve ser gasto onde os seus titulares desejarem, não dependente de políticas públicas. A questão da sua sustentabilidade diz respeito aos próprios. A ADSE não diz respeito à LBS, excepto no ponto em que preveja a sua existência.

13. Em relação à prestação dos cuidados há́ actualmente três possibilidades: entidades públicas, entidades sociais, entidades privadas. Proponho ainda uma outra: cooperativas de profissionais de saúde. Esta última permite travar os avanços das multinacionais, travando a transformação desta actividade num negócio financeiro. Deve ser feito um esforço de separação de águas e os (profissionais de saúde) de umas não devem estar nas outras (“não se pode jogar simultaneamente em duas equipas adversárias”). Mas também não pode haver sinergias nem posições de privilégio entre uma qualquer das equipas e os árbitros! Do ponto de vísta do utente/doente não deve haver diferença! As PPP não são todas iguais: há umas que correm bem e outras que correram mal. Das primeiras, três exemplos podem ser referidos: a hemodiálise crónica, o cheque dentista e o Hospital de Braga. Das segundas, aconteceu de tudo, desde inexperiência dos negociadores e dos contratantes até outras que são casos de polícia. Daí a enorme importância da fiscalização e, por isso, da independência entre financiador e prestadores do sistema. E, como vimos, um prestador público também não está imune a problemas. Por isso tem que ter que lutar pela sobrevivência e não ter a certeza de subsistir à custa de influência política sem ter que fazer prova de qualidade e lisura de processos, tal como os privados e sociais.

14. Aqui admite-se uma excepção: os CSP poderão ser obrigatoriamente públicos, se lhes quisermos dar uma função de “gate-keeper”, de gestor da saúde, podendo ser financiados por capitação e, juntamente com a Agência de Contratualização, “comprarem” os cuidados de saúde a outras entidades. Se lhes for reconhecido este papel, então aqui faz sentido que sejam exclusivamente públicos, uma vez que não é curial que o seu interesse de rendibilidade se oponha ao da correcta e atempada referenciação dos doentes.

15. A questão chave neste aspecto é como organizar a contratação dos cuidados: uma possibilidade é a Agência de Contratualização estabelecer carteiras de serviços, que põe a concurso com contratos plurianuais (por exemplo de 3 em 3 ou 5 em 5 anos), estratificadas (cuidados de saúde primários, diferenciados e especializados, continuados e paliativos), carteiras de serviço integral de cuidado aos cidadãos por esse tempo, ou seja, abriria concurso para tratar x cidadãos diabéticos durante um determinado tempo. Esse “pacote” de cuidados responsabilizaria a entidade por aqueles cuidados, consultas, medicações, técnicas, exames, cirurgias e seria fechado. O preço seria mensal ou anual e seriam paralelamente definidos indicadores de qualidade que permitissem aos doentes e famílias (e à Agência de Contratualização) atribuir um rating que regularia a procura. Mas os cidadãos teriam cuidados nas mesmas condições, onde quer que se encontrassem. Homogeneizando os grupos, seria possível, com o tempo encontrar o preço justo e os indicadores de avaliação para as carteiras de serviços, sem baixa de qualidade nem sobrefacturação. Todos os hospitais e entidades de saúde com capacidade para cumprir essa carteira de serviços concorreria a tratar x pessoas naquele período. Nem todos os hospitais podem ter todos os serviços, mas não tem que haver uma hierarquia de hospitais que fomenta a desnatação de doentes. A propriedade do prestador é irrelevante, pois não é admissível qualidade diferenciada dependente da propriedade do prestador.

16. Em paralelo tem que haver uma profunda actividade de licenciamento de acordo com os mais elevados standards de qualidade e uma fiscalização, quer preventiva (inspecções às estruturas e processos), quer sucessiva (auditorias aos resultados e classificação de ratings), aos quais todos os prestadores se candidatariam para tomar conta dos doentes. Os próprios hospitais públicos devem também ser licenciados com a mesma exigência que os privados e sociais, sob pena de encerrarem, caso contrário estamos a assumir, à partida, que podem ter menos qualidade, o que não é admissível.

É essencial uma mudança, é imperioso pensar fora da caixa e sem qualquer tampa ideológica que tolde o raciocínio e impeça de chegar às melhores soluções de excelência, com melhoria contínua, centradas no doente, equitativas entre os cidadãos e regiões, sustentáveis e “accountable”. Aliás, esta palavra costuma ser tão estranha aos portugueses que nem tem tradução para a nossa língua!

Médico