Todos os anos, na última semana de novembro, os títulos dos jornais são os mesmos: “Vagas por preencher demonstram crise estrutural”; “Internato médico: quase 500 vagas vazias”; “Cerca de 20% das vagas para especialidades médicas ficaram por preencher.” E não é de agora. Em 2023 lia-se “Maiores hospitais de Lisboa só conseguiram preencher quatro vagas de Medicina Interna” e “Mais de 400 vagas ficaram por preencher no concurso para a escolha de especialidades”. Em 2024 repetiu-se o padrão com “Internato das especialidades com menos vagas para 2024-2025; Medicina Interna é a mais afetada”, e os dados de 2023, divulgados em 2024, confirmavam que “18% das vagas para formação especializada não foram preenchidas”. Este problema é particularmente agudo na região de Lisboa, onde o ordenado de um médico não chega para pagar a renda de casa.

Este ano, novamente, cerca de um quinto das vagas (quase 500) ficaram vazias e cerca de um quinto dos médicos (quase 600) não escolheu especialidade nenhuma, permanecendo mais um ano (para alguns, indefinidamente) como indiferenciados, a fazer tarefa ou a trabalhar noutras áreas onde o conhecimento médico é valioso — gestão, indústria farmacêutica, tecnologias da saúde, política, para referir as mais óbvias.

A primeira conclusão que podemos tirar é que não adianta abrir vagas de Medicina indefinidamente. Isso não vai resolver a falta de médicos no SNS. Também parece que as vagas de especialidade não estão a ir de encontro às necessidades e algo tem de ser feito para inverter esta tendência.

O modelo que temos assume que todas as especialidades são iguais. A carreira médica não faz distinção entre especialidades. É um erro que se perpetua. As especialidades não são iguais e — assumindo a polémica — não são igualmente importantes do ponto de vista de quem precisa de nós: os doentes. Desde logo, naquilo que é mais fundamental: nem todas salvam vidas. Isto não é insulto nem desvalorização; é uma constatação objetiva. Há especialidades cuja ausência provoca colapso imediato do sistema e outras cuja falta provoca degradação relevante, mas não catastrófica. Negar este facto conduz a políticas irracionais.

Há também especialidades mais dependentes de tecnologia complexa, estruturas pesadas e equipas numerosas (como, por exemplo, unidades de cuidados intensivos, blocos operatórios, máquinas de hemodiálise ou de Medicina Nuclear). Noutras, basta um consultório com uma secretária e uma marquesa. Esta diferença criou uma consequência estrutural: quem controla os meios tecnológicos — administrações, direções com equipamentos críticos e a máquina burocrática que gere despesa e autorizações — tornou-se o verdadeiro centro de poder do sistema. Os médicos deixaram de o ser.

Desde os tempos da ministra de má memória nos anos 80, passando pela politização da gestão hospitalar (que continua) e pela imposição do “dedómetro”, os médicos foram transformados em funcionários subalternos, afastados das decisões que estruturam o SNS. O “dedómetro” simboliza a maneira como o SNS passou a tratar médicos como funcionários indiferenciados. É a materialização administrativa de uma desconfiança estrutural: substitui liderança e responsabilidade clínica por controlo horário, como se o valor do trabalho médico pudesse ser medido em minutos picados. Os médicos foram sendo afastados (muito por culpa própria, mas não só) do centro das decisões e deixaram de ter sentimento de pertença: sendo tratados como meros funcionários, os médicos comportam-se como funcionários. “You give peanuts, you get monkeys”, diz o ditado britânico.

Há uma geração que já cresceu neste ambiente. Nunca conheceu outro. Tal como as anteriores, passou a adolescência a estudar para o curso com a média mais alta, mais longo e mais exigente de todos. Depois seguiu para a formação mais longa de todas até chegar aos 30/31 anos, o momento em que se torna realmente útil à sociedade. Mas, ao contrário das gerações anteriores, já não lhes é reconhecido o papel fundamental que desempenham no sistema. As obrigações continuam iguais, mas os direitos não. Até houve governos que se arrogaram no direito de decidir quais são os locais adequados para se fazer a especialidade.

O sistema continua insensível à mudança. Oferece-lhes uma carreira que, na prática, não é carreira: três degraus, dos quais a esmagadora maioria só alcança o segundo; ausência de objetivos tangíveis para progredir; salários fracos; falta de diferenciação entre níveis de dedicação, responsabilidade e resultados; incentivos desligados das necessidades reais dos doentes, subalternidade nas decisões estratégicas, desempenho de funções burocráticas que não correspondem ao que deviam estar a fazer. E aparecem sempre soluções políticas ad-hoc que reagem apenas ao que sai nos jornais — partos em ambulâncias, urgências congestionadas, listas de espera, ausência de médico de família, alguns deles fomentadores de mais injustiças e diferenciação negativa, enquanto ignoram os problemas estruturais que não geram manchetes.

Enquanto isso, como é sabido, 30% dos portugueses já têm um seguro de saúde. É por isso que proliferam instituições que se propõem satisfazer esses portugueses e oferecem oportunidades aos médicos. E é a pensar nesse segmento que os primeiros médicos a escolher a especialidade fazem a sua opção. Nada contra. É natural que esperem retorno pelo investimento colossal que fizeram. Não há nenhuma violação do Código Deontológico em preferir trabalhar fora do SNS. Ao contrário do que alguns ditadores de pacotilha parecem defender, os médicos não fizeram voto de pobreza. Apenas dançam a música que está a tocar.

O problema é que o SNS é que os forma, mas não os retém. E o SNS existe porque todos o pagamos: para nos proteger quando estamos realmente doentes, quando há acidentes, catástrofes ou pandemias. Nesses momentos, toda a gente bate palmas à janela. Depois volta tudo ao mesmo: os mesmos médicos, com os mesmos salários estagnados e carreiras obsoletas, mantêm o sistema a funcionar apesar dele próprio.

Há três princípios simples que deveriam orientar qualquer política de organização das especialidades: o princípio da prioridade clínica (áreas cujo impacto na mortalidade, morbilidade ou segurança dos doentes é maior devem ser mais valorizadas); o princípio da escassez (especialidades com baixa procura e vagas sobrantes devem ter incentivos superiores); e o princípio da diferenciação funcional (especialidades com responsabilidade contínua, carga assistencial elevada, risco acrescido ou generalistas, com impacto central no funcionamento do sistema).

Tratar todas as especialidades por igual é parte do problema. Enquanto não houver uma carreira que reconheça a diferença entre especialidades essenciais e especialidades complementares, e entre áreas com escassez e áreas com excesso de candidatos, o SNS continuará a formar médicos que não retém. A consequência é inevitável: vagas vazias, serviços em rutura e um sistema que não responde quando os portugueses mais precisam.

Há especialidades muito procuradas porque a diferença de retorno (em qualidade de vida e remuneração) é evidente. Os médicos apenas se adaptam às circunstâncias. Acresce que os beneficiários da escassez de médicos dessas especialidades são cúmplices (senão mesmo responsáveis) pela manutenção dessa escassez. Cabe a quem gere o sistema criar mecanismos de compensação e premiar as especialidades com menos procura.

Se especialidades muito procuradas pelos candidatos esgotam as vagas em dois dias e outras ficam sistematicamente com 40% ou mais de vagas por preencher, não faz sentido que todas sejam remuneradas e promovidas da mesma forma. E se o sistema depende mais de determinadas especialidades para garantir cuidados urgentes, continuados ou críticos, então é evidente que essas especialidades generalistas, estruturantes e com menor procura têm de ser mais bem remuneradas e devem progredir mais depressa. Não porque “valham mais” em abstrato, mas porque o sistema colapsa sem elas.