O cabo errado — não cumpria especificações, não era adequado para transportar pessoas e não podia ser usado com destorcedor — um processo de contratação desleixado e uma montagem sem procedimentos definidos e sem o controlo de quem sabia (ou tinha obrigação de saber). É uma cadeia de erros graves, falhas, descuidos e falta de fiscalização que, de forma cumulativa, levaram ao acidente no elevador da Glória. A cronologia começa em 2022, mas a história das falhas na manutenção destes equipamentos é bem mais antiga e pode recuar, pelo menos, até aos anos de 1960.

O documento do GPIAAF (Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários) não é conclusivo sobre as causas da rotura da ligação do cabo à cabina, mas tem muita informação e dá pistas sobre as causas e as culpas deste acidente. E essas pistas apontam numa direção que o especialista da Ordem dos Engenheiros considera ser a fase crítica: a ligação do cabo à cabine. Quem fez a pinha, como foi instalada e quem controlou esse o processo. Esta é também linha de investigação central no inquérito do Ministério Público, sabe o Observador.

Três meses depois do acidente, e com a ajuda do presidente do colégio de especialidade de Engenharia Mecânica da Ordem dos Engenheiros, o Observador faz um guião para reconstituir a combinação de fatores e variáveis que levaram ao acidente e reconhecer aqueles que, do ponto de vista de Carlos Neves, devem merecer mais atenção antes do resultado final da investigação  do GPIAAF que só será conhecido no próximo ano.

O  especialista da Ordem dos Engenheiros tem mais certezas sobre os motivos pelos quais o acidente resultou em tragédia — a incapacidade do sistema de freios em operar como estava originalmente concebido como um dispositivo para travagem de emergência das cabinas. Esta incapacidade devia ter sido “óbvia” para qualquer engenheiro que estivesse familiarizado com o modo de funcionamento do ascensor da Glória.

Com a ajuda do especialista, o Observador apresenta conclusões que já é possível tirar da muita informação disponibilizada pelo GPIAAF e que, segundo a leitura de Carlos Neves, permite identificar quatro momentos principais que conduziram ao acidente de 3 de setembro.

O engenheiro mecânico sinaliza ainda a existência de três tipos de causas — estrutural, operacional e sistémica — e aponta a causa estrutural como aquela que explica porque é que o acidente se transformou em tragédia.

Primeiro momento, março de 2022. Lançamento do processo de aquisição do tipo de cabo que cedeu

A compra deste equipamento está muito detalhado no relatório preliminar ao acidente porque a investigação encontrou muitas falhas em todo o processo que resultou na contratação, instalação e substituição do cabo errado em várias dimensões para os elevadores da Glória e do Lavra.

A aquisição foi feita à boleia de outra compra urgente de cabos para o elevador de Santa Justa. O departamento de compras da Carris (chamado de património e logística) recebeu as especificações corretas para estes equipamentos do gabinete de manutenção de modo elétrico, mas ao lançar a consulta para os vários elevadores apenas surgia nos anexos as especificações de cabos para o elevador de Santa Justa, que não eram as mesmas aplicáveis ao da Glória. “Por uma razão que a Carris não conseguiu explicar”.

Segundo momento, abril de 2022. A receção das propostas

Entre as propostas recebidas em março surgiram discrepâncias face à consulta, nomeadamente ao nível do aço de graduação, e a norma de certificação (EN 12385-4 em vez da EN 12385-5) requerida.

Nenhuma das partes que fechou a aquisição detetou as diferenças entre a graduação do aço e respetiva norma de certificação entre o cabo pedido pelo departamento de manutenção e o que foi escolhido e comprado. Os parâmetros do que se está a comprar deviam ser verificados na análise das propostas, mas quando o departamento de compras faz um resumo das propostas à manutenção apenas indicou preços e prazos, omitindo informação técnica.

A escolha recaiu na proposta que tinha um prazo mais rápido de entrega (por causa da pressa para a substituição do cabo de Santa Justa) e que era também uma das que fornecia os cabos errados. A decisão do departamento de manutenção foi baseada numa informação incompleta que foi fornecida pela área das compras (DLP), “a qual pode ter tido impacto efetivo no desfecho final do acidente”,

Terceiro momento, agosto de 2022. A aceitação dos cabos errados

Os cabos foram entregues à Carris em agosto de 2022, tendo sido recebidos nos armazéns da empresa pelos responsáveis dos departamentos que fazem o controlo visual. O controlo qualitativo é feito pelo pessoa da área de apoio técnico da direção de logística. De acordo com a informação recolhida, o gestor do contrato, o departamento de manutenção, não teve intervenção na receção. A investigação descobriu evidência de que, até 2020, “a área de engenharia responsável pelas especificações dos cabos a adquirir era chamada a intervir no processo de receção e aceitação destes. No entanto, desde aquela data não mais foi solicitada a participar nesse processo, por razão que não foi ainda possível apurar”.

Para Carlos Lopes, este aparente “pormenor” poder ser um “pormaior” e um “erro grave”. O cabo fornecido não estava certificado para instalações destinadas ao transporte de pessoas e o certificado de conformidade do fornecedor dizia que não podia ser usado com um destorcedor. “Caso o departamento de Engenharia tivesse participado na receção do cabo facilmente teria detetado estas desconformidades”.

Quarto momento, dezembro de 2022. A instalação do primeiro cabo do novo tipo

Carlos Neves considera que o momento da instalação “é o mais crítico” de todo o processo e foi desvalorizado pela Carris que o confiou aos funcionários da empresa externa de manutenção que não tinham a qualificação técnica específica para esta operação, nem o devido acompanhamento por parte da Carris. O contrato com a MNTC incluía a montagem do cabo e a execução da pinha, a fase em que o cabo era fixado à cabina, limitando-se a Carris a fornecer o cabo.

A primeira instalação do novo tipo de cabo no elevador da Glória foi feita pelos trabalhadores da empresa externa de manutenção  — MNTC (conhecida por Main). A fiscalização da Carris no terreno reparou nas diferenças de constituição e comportamento do cabo ao ser manuseado. O novo cabo era de alma de fibra, em vez de alma de aço, o que explica a sua maior flexibilidade e fácil manipulação. Após ser submetido ao peso das cabinas, o cabo esticou face à dimensão original, o que obrigou a cortar 4,5 metros.

A diferença era conhecida do departamento que fez a encomenda e, quando foi informalmente informada deste comportamento, a área de engenharia assumiu que essas mudanças eram justificadas pela alternativa em alma de fibra sintética que estava prevista na especificação da Carris (e que só tinha sido usada temporariamente em 2011). E não estranhou.

Já os trabalhadores não tinham o conhecimento necessário para se aperceberem da desconformidade do cabo com as especificações. Se a engenharia tivesse sido chamada a monitorizar este “momento crítico”, o que faria sentido porque a especificação mudou face às anteriores compras, teriam sido notadas as várias desconformidades e desadequações do cabo.

Mas esse não foi o único problema. E talvez nem tenha sido o mais decisivo, admite Carlos Neves. “Os trabalhos de preparação da fixação do cabo a uma peça de forma troncónica [cone cortado na parte superior], designada de pinha, eram desenvolvidos com base num antigo caderno escrito por um técnico para transmitir o conhecimento aos trabalhadores mais novos”. Não consta do acervo documental da Carris. Os procedimentos em si não cumprem as normas europeias e a empresa não exigia o cumprimento de qualquer critério de aceitação da execução da pinha, da respetiva fundição e da ligação do cabo à pinha. Também não estava instituído um procedimento de verificação do comportamento da pinha nem do cabo junta a esta.

As consequências de um cabo errado

A substituição feita em dezembro de 2022 acabou a corresponder a uma alteração do tipo de cabo usado no elevador da Glória. Mas a única mudança que terá sido da iniciativa do departamento de manutenção era a decisão de recorrer a um cabo de alma de fibra, em fez da alma de aço que eram os usados antes dessa altura. A possibilidade já existia desde 2011, quando a engenharia especificou o tipo de cabo para a Glória, mas, até 2022, só esteve instalado por poucos meses.

Um cabo é composto por cordões que são constituídos por arames no núcleo dos quais há alma que pode ser de aço ou fibra. A resistência depende de todas essas componentes. A especificação pedia 6 cordões com 19 arames e o que foi comprado tinha 6 cordões por 36 arames, o que significa que estes eram mais finos e frágeis do que os 19. Mas o cabo certo tinha uma graduação de aço de 1770 N/mm2 quando o cabo comprado tinha graduação de 1660. A graduação de aço determina a resistência à tração dos seus arame e o cabo que estava a ser usado até tinha, em princípio, uma maior resistência do que o que cumpria a especificação.

Mas “o que é mais importante para o dimensionamento é a carga de rotura, pois é a que se pode comparar com as condições e os parâmetros da utilização real”. Neste caso o peso da carruagem, vazia e com pessoas.

A relevância do destorcedor

Ainda mais determinante é o cabo não ser resistente à rotação que ocorre quando é sujeito a uma força axial de tração, refere Carlos Neves. Esta força gera internamente um movimento de torção contrário ao sentido do enrolamento dos cordões e arames, “cujo efeito progressivo tende a destorcer os cordões do cabo. Os ciclos de carga (operação) e de descarga (vazio/paragem) provocam um fenómeno repetitivo de torção-destorção dos arames do cabo, o que acelera a fadiga do material”, explica.

Daí a relevância de ter sido ignorado o certificado de inspeção fornecido pelo fabricante a declarar que o cabo não podia ser usado com um destorcedor. Relatório: Um cabo de seis cordões aplicado com destorcedores e sob uma carga de 20% da sua carga mínima de rotura, roda no sentido do destorcer cerca de 18 vezes mais do que um cabo com características antigiratórias.”

A especificação exigia ainda um cabo que pudesse ser utilizado em ascensor destinado ao transporte de pessoas com uma movimentação inclinada. “Todas as palavras da descrição contam“, sublinha Carlos Neves. Ao contrário de outro tipo de carga, as pessoas mexem-se, entram e saem e isso tem implicações na forma como a força é transmitida aos elementos estruturais e muda o comportamento dos materiais.

Uma certeza e duas dúvidas no centro da investigação

Para o especialista em mecânica da Ordem dos Engenheiros, o facto de a alma ter mudado de aço para fibra “não é o mais relevante” na medida em que a Carris permitia essa hipótese desde 2011, ainda que só tenha mudado para a alma de fibra em 2022. A alma de fibra fornece mais flexibilidade e torna o cabo mais leve. Pode ter menos capacidade de carga, mas a margem de segurança implementada pela Carris, para um cabo com carga de rotura nos 662 kN (Kilonewton, unidade que mede a força capaz de suportar uma carga) era mais do que suficiente.

“Não há evidências de que a alma em fibra tenha contribuído para o acidente até porque o anterior cabo, igual ao que rompeu e comprado no mesmo dia, aguentou 601 dias de utilização sem problema”.

Mas como explicar as duas coisas?

1. Nenhum dos cabos especificados pela Carris em 2011 tinha propriedades giratórias. Ou seja, admite Carlos Neves, “o cabo de 6 cordões  e 19 arames por cordão, que foi usado durante vários anos sem problemas (sem registo de avarias graves, apesar do registo de ocorrências de danos nos arames), também não é o adequado para ser usado com destorcedores, como é referido no relatório, “é possível que a sua maior rigidez, por ter arames externos mais grossos e uma alma de cordão de aço, tenha tornado o seu comportamento mais tolerante ao uso no ascensor”. Este é, aliás, “um dos assuntos que será aprofundado no decurso da investigação”. Carlos Neves nota que a análise macroscópica das extremidades dos cordões rompidos, descrita no relatório, evidencia roturas progressivas, ocorrendo gradualmente ao longo do tempo e de diversos tipos. “Ora um cabo com maior rigidez e resistência estrutural pode suportar melhor este fenómeno de fadiga do material, que foi o que conduziu à rotura”.
2. Por outro lado, a Carris usou o mesmo cabo, que estava instalado aquando do acidente, durante um ciclo de 600 dias, até 2024, sem registo de problemas. O próprio GPIAAF reconhece: “Naturalmente se conclui que, neste momento, não se pode afirmar que se interveio, ou que intervenção teve, a utilização deste tipo de cabo na rotura ocorrida aos 337 dias de utilização, sendo certo para a investigação que houve outros fatores que tiveram forçosamente de intervir. Este assunto, que representa um dos aspetos fundamentais do acidente, será devidamente esclarecido no decurso da investigação”.

E outros fatores?

Carlos Neves aponta na direção da fase seguinte. “Considero que o maior problema possa ter estado na montagem do cabo e na sua ligação à pinha de fixação” (à parte debaixo da cabina, o trambolho). Tudo faz a diferença. Bastaria um pequeno desalinhamento entre o cabo e o eixo do destorcedor para criar problemas, na medida em que a rotação se faz de forma solidária. “Qualquer desalinhamento na montagem vai introduzir tensões acrescidas durante o funcionamento, que aceleram a fadiga e aumentam a probabilidade de rotura antecipada”. Antes dos 600 dias.

O erro mais grave. Montagem do cabo feita pela empresa externa e sem regras definidas

A pinha é uma peça de forma troncónica (ver imagem) composta por uma liga fundida a baixa temperatura onde as extremidades dos arames metálicos que compõem o cabo estão embebidos de uma preparação específica. A peça fundida após a solidificação encaixa no corpo do destorcedor após submetida à tensão do cabo exercida pelo peso das cabinas.

A fixação da pinha é, diz o especialista, “a operação mais crítica de todo o sistema do ascensor da Glória” porque é neste ponto “que se processa a transmissão da força (carga) da cabina (através do trambolho) para o cabo. Por ser no exato ponto da descontinuidade de material (trambolho — cabo), a probabilidade de falha é muito elevada e a severidade (consequência da falha) também”. Ou seja, é a operação de conservação de máximo risco e de máxima criticidade em todo o sistema.”

A execução da pinha tinha de ser feita no local após o cabo estar instalado na calha do fosso. É uma operação muito complexa para o qual não existia formação específica, o que é “incompreensível”. O contrato de manutenção externa previa que fossem os técnicos da MNTC a executá-la com base num “processo empírico histórico na Carris cuja composição e modo de fazer tem sido transmitido ao longo das gerações de técnicos responsáveis, estando atualmente registados num caderno antigo escrito por um técnico para transmitir o seu conhecimento e experiência aos trabalhadores mais novos.”

Este documento não consta do acervo documental da Carris e a empresa não tem uma norma para definir cada uma das tarefas envolvidas na substituição dos cabos, “nomeadamente a importante fase de preparação dos arames do cabo, a composição e preparação da liga de fundição para a pinha e seu controlo de qualidade”. A composição e preparação da pinha era desconhecida pelos trabalhadores. Também não estavam definidas pela Carris normas de aceitação após a execução das pinhas, nem era feito teste à qualidade da fundição e da ligação do cabo à pinha. Nem era dado seguimento à evolução do comportamento da pinha ou do cabo no ponto de ligação. Nem eram cumpridas as normas europeias, nomeadamente no que diz respeito ao tema crítico que eram inspeções da zona do cabo junto à pinha neste tipo de utilização.

A investigação preliminar detetou desenhos de 1961 que indicam a instalação de anilhas exteriores, o que permitiria avaliar, através da mudança de posição desta peça, se haveria uma cedência ou deslizamento do cabo no ponto de ligação sem necessidade de abrir o dispositivo. Segundo o relatório, não há memória nos técnicos da Carris de que estas anilhas tivessem alguma vez sido instaladas. “Isso representa mais uma falha grave, pois este era o único elemento construtivo que, visualmente, poderia transmitir indícios de degradação do sistema de fixação do cabo, sem ter necessidade de desmontar o conjunto cabo/destorcedor/trambolho”, assinala o responsável pelo colégio de mecânica da Ordem dos Engenheiros.

Daí que, repita, a falha interna mais grave tem a ver com a operação de ligação do cabo à pinha de fixação, porque este é o ponto mais crítico de todo o sistema. É uma responsabilidade do operador que, apesar de não executar a substituição do cabo, “tem todo o dever de especificar, formar e controlar quem o faz”.

Das falhas acumuladas que levaram ao acidente (ainda sem causa definida) à tragédia

A informação disponibilizada pelo GPIAAF é reveladora da ocorrência de “demasiados erros em todo o processo interno da Carris” que podem ter contribuído para a causa imediata — a rotura do cabo no ponto de fixação), mas apesar de todos os erros na escolha e compra desse cabo, para Carlos Neves, “não é evidente que a utilização do cabo errado tenha sido a causa principal que levou à rotura”.

Tudo aponta para que o acidente tenha acontecido por acumulação de todas estas falhas operacionais. Mas se assumiu proporções trágicas, em perda de vidas humanas e feridos graves, foi porque falhou o sistema de segurança redundante. “Nunca a tragédia teria ocorrido se existisse um eficaz sistema de segurança redundante que travasse o movimento descendente das cabinas”, defende o especialista em engenharia mecânica que vê nesta falta a “causa estrutural” do acidente.

O sistema de frenagem de segurança é um “princípio básico — e requisito normativo dos funiculares”, escreve o GPIAAF para que, em situação de rompimento do cabo de tração, “exista um sistema de imobilização segura das cabinas, o qual deve ser testado com regularidade e pode tomar várias formas”. No passado dia 3 de setembro, ficou demonstrado que as duas componentes do sistema foram ativadas — a energia elétrica às cabinas foi cortada e o guarda freio aplicou o freio pneumático e o freio manual às rodas. “Apesar disso, a frenagem aplicada não foi eficaz para imobilizá-las, embora tivesse tido efeito em impedir que a velocidade aumentasse para valores superiores aos verificados”.

O relatório preliminar conclui que não foram feitos testes para avaliar se os dois sistemas de freios (elétrico e manual) funcionavam se houvesse rotura do cabo que ligava as duas carruagens que atuavam em contrapeso uma com a outra. Não obstante, existia a perceção dos que trabalhavam com o elevador de que a “segurança do sistema dependia inteiramente do cabo e que o sistema de freio não era eficaz para imobilizar as cabinas sem a ligação entre ambas. Tal levava a um controlo muito apertado da utilização e condição do cabo, limitando a sua utilização a 600 dias, muito aquém da duração normal de um cabo de um funicular. No entanto, esta perceção nunca se materializou organizacionalmente na promoção de uma reavaliação das condições globais de segurança do sistema numa situação de rotura do cabo”.

Carlos Neves defende que o departamento de engenharia da Carris ou um engenheiro que conhecesse as características deste veículo saberia que os freios não constituíam um sistema de redundância no caso de rotura do cabo. “É demasiado básico. Toda a gente devia saber”.

Os investigadores acreditam que terão sido feitos testes de segurança aquando da reconstrução do elevador em 1914, mas a história “sugere que o sistema de freio dos veículos foi modificado algumas décadas após a eletrificação do ascensor, com diminuição das suas capacidades. Há também indícios de que o peso das cabinas aumentou de forma não negligenciável desde o momento da eletrificação, existindo indicações díspares quanto ao peso atual, consoante os documentos: 14, 18 e 19 toneladas, cujo valor exato é desconhecido da Carris.”

É outra matéria para ser aprofundada na investigação.

Carris acumulou falhas e erros graves, mas não foi a única

No binómio acidente-tragédia, o especialista da Ordem dos Engenheiros aponta para três tipos de causa — a estrutural (ineficácia do sistema de segurança), a operacional (os erros e falhas da Carris) e a sistémica. Esta última causa remete para a “falta de supervisão externa por entidade independente, derivada de uma interpretação do IMT (Instituto da Mobilidade e Transportes) e da Carris quanto à aplicação de um regulamento europeu e da legislação nacional”.

IMT questionou Carris sobre descarrilamento de 2018 no elevador da Glória apesar de só ter supervisão da Bica e Santa Justa

A responsabilidade exclusiva pela operação e segurança dos quatro ascensores da Carris estava a cargo da própria empresa. O GPIAAF descreve um contexto “sem um enquadramento legal efetivo para a sua operação enquanto não fosse introduzida nenhuma alteração significativa na sua infraestrutura e subsistemas”. E admite que a utilização de um novo tipo de cabo em 2022 poderia ser considerada uma alteração significativa (e obrigar a uma intervenção do IMT), mas essa alteração foi feita de forma inadvertida (por engano).

Para os investigadores, os “ascensores da Glória e do Lavra têm os atributos essenciais de um funicular, e riscos similares, sendo lógico que ficassem sujeitos ao regime de exploração e supervisão que a estes era aplicável.” E, do que foi até agora apurado pelo GPIAAF “junto de autoridades suas homólogas de outros Estados Europeus ou sujeitos às mesmas regras, a situação em Portugal contrasta flagrantemente com a realidade nesses Estados, onde a generalidade dos funiculares está sujeita ao cumprimento de regras técnicas e a supervisão periódica por parte de autoridades nacionais ou regionais, independentemente da data da sua entrada ao serviço ou interesse histórico”.

Esta situação de vazio de supervisão, que segundo o GPIAAF também se verifica nos elétricos operados pela Carris, “representa um facilitismo inaceitável do operador e do representante do Estado, que não salvaguarda a segurança de pessoas e bens, o que contraria até a boa prática seguida por outros Estados-membros em situações semelhantes”. A isto, Carlos Neves chama a “causa sistémica”.