O cabo instalado no elevador da Glória não correspondia à especificação da Carris para aquele veículo, não estava certificado para ser usado em instalações de transporte de pessoas e não era o indicado para ser usado com destorcedores nas extremidades, como está previsto na sistema desde ascensor.

O relatório preliminar do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários (GPIAAF) aponta várias desconformidades no tipo de cabo que foi instalado em 2022 no elevador da Glória e em 2023 no do Lavra, cuja responsabilidade é imputada à Carris. Também o cabo fornecido para o elevador de Santa Justa não corresponde às especificações no que toca à graduação do aço e respetiva certificação. Os elevadores de Lisboa continuam, desde o dia do acidente, parados — o GPIAAF recomenda que assim se mantenham.

Não obstante, os cabos foram recebidos e aceites pela empresa, pela primeira vez em 2022, sem que os mecanismos internos de controlo tivessem detetado as divergências. E foram substituídos por outros da mesma especificidade em 2024.

A utilização de cabos “multiplamente desconformes” com as especificações e restrições de utilização “deveu-se a diversas falhas acumuladas no seu processo de aquisição, aceitação e aplicação pela Carris” que a empresa “não conseguiu explicar à investigação” (que também se queixa de só ter recebido informação sobre incidentes anteriores um dia da conclusão do relatório agora divulgado).

No entanto, não são suficientes para serem apontadas como motivo para o acidente de 3 de setembro que provocou 16 mortos. Isto porque, “cabos iguais estiveram em uso durante 601 dias no Ascensor da Glória (e 606 no Ascensor do Lavra) sem incidentes”. E existem noutros funiculares fora do país. Os cabos em causa tinham alma de fibras (sintética ou natural) em vez de alma de aço, como os usados até 2022, mas não é dada indicação neste relatório de que a mudança da natureza do cabo tenha contribuído para o rompimento que causou o acidente. A  investigação confirma que houve rompimentos progressivos ao nível dos cordões que compunham a alma do cabo, que foram acontecendo ao longo do tempo.

Segundo o relatório, o cabo sofreu uma rutura junto à pinha de fixação à cabina, dentro do destorcedor (o dispositivo que por intermédio de rolamentos permite a rotação do cabo em redor do seu eixo) — desencadeando o descarrilamento da referida cabina — após 337 dias de utilização. “Rotura essa cujo exato mecanismo de cedência do material e fatores causais ainda carece de determinação no decurso da investigação“. Uma vez que, a zona onde o cabo rompeu “não era passível de inspeção visual sem desmontagem do destorcedor do trambolho superior”. O que só acontecia quando os cabos eram substituídos.

Por esse motivo, acrescenta o GPIAAF, “não é possível neste momento afirmar se as desconformidades na utilização do cabo são ou não relevantes para o acidente”. Serão realizadas análises adicionais no quadro do relatório final ao acidente que só deverá ser publicado até um ano após o acidente. O gabinete de investigação de acidentes sinaliza que até lá não irá divulgar mais informação, porque há uma investigação do Ministério Público ao caso que envolve segredo de justiça.

Apesar de não apontar responsáveis, o relatório constata que os “mecanismos organizacionais de controlo interno (da Carris) não foram suficientes ou adequados para prevenir e detetar tais falhas”.

Os quatro elevadores da Carris estão com a operação suspensa desde o acidente e o GPIAAF recomenda que assim continuem até o seu funcionamento ser reavaliado por entidade independente. A Carris e Câmara de Lisboa já anunciaram que será instalado um novo sistema. A Carris passou para a tutela da Câmara Municipal de Lisboa em 2017. Carlos Moedas já reagiu ao relatório, apontando para causas técnicas e não políticas, em declarações à Lusa.

Tarefas de manutenção registadas “nem sempre correspondem às tarefas efetivamente realizadas”

Aliás, os procedimentos de manutenção e rotinas de segurança da Carris são especialmente visados nesta avaliação que detetou “evidências de que as tarefas de manutenção registadas como cumpridas nem sempre correspondem às tarefas efetivamente realizadas”. Em concreto, no dia do acidente, o plano de manutenção estava registado como conforme e aceite pela Carris, mas o GPIAAF alerta que as “evidências não suportam o período horário indicado nas folhas de trabalho”. No relatório indica-se que a manutenção, no dia do acidente, um técnico de manutenção chega começa a abrir a cabina número 2 às 6:07 da manhã, e menos de um minuto depois vai para a cabina 1. Afasta-se às 6:09.

Além de que há tarefas críticas executadas para a segurança de forma não padronizada, ou seja, os parâmetros de execução e validação são díspares”. Quanto à empresa externa que fazia a manutenção destes equipamentos para a Carris desde 2019 — a MNTC (Main) — o GPIAAF diz que este prestador não tem o “necessário corpo de engenharia com o conhecimento técnico especializado em funiculares e meios para o desenvolvimento, atualização e adaptação das ações de manutenção à realidade da operação”. E assume-se que, “na prática, o prestador de serviços de manutenção atua como mão de obra para tarefas de manutenção programada de alguma complexidade ou ações corretivas específicas, as quais são executadas sob as indicações e supervisão de dois técnicos da CCFL [Carris – Companhia de Carris de Ferro de Lisboa] alocados aos quatro ascensores e elevador”.

Acidente da Glória. Carris afastou diretor de manutenção e admite incumprimentos da empresa contratada

O GPIAAF indica, assim, que os trabalhadores da MNTC “agem essencialmente como colaboradores” da Carris “sendo formados no trabalho e executando as intervenções sob as orientações diretas da fiscalização daquela empresa” e, no caso dos ascensores, “não há por parte do quadro técnico do prestador de serviços de manutenção qualquer orientação aos trabalhadores ou supervisão”.

Cabia à MNTC, fazer a montagem do cabo, incluindo a execução da pinha de fixação. Cada trambolho tem duas pinhas e foi numa destas que ocorreu a rutura do cabo.

Carris contratou reparação do elevador da Glória após acidente de 2018 à MNTC — antes de a empresa ganhar o primeiro concurso

A Carris fornecia o cabo e fiscalizava a intervenção. O GPIAAF alerta que a execução da pinha é “feita segundo um processo empírico histórico na CCFL e passado de geração em geração de trabalhadores responsáveis”. Ou seja, não existe “qualquer procedimento escrito registado no sistema documental da Carris definindo o tratamento de preparação dos arames do cabo, a composição e preparação da liga de fundição, e a execução e controlo de qualidade da pinha”. E o prestador do serviço não tem informação sobre como executar as pinhas.

Além disso, a Carris não tem atualizado as normas de execução dos trabalhos de manutenção.

A aquisição urgente de 2022 que levou à troca de cabos

O relatório dá especial atenção ao processo de aquisição do novo tipo de cabo em março de 2022, ainda estava na presidência da empresa Tiago Lopes Farias (Pedro Bogas, que o substituiu, foi nomeado nesse ano, em maio).

O procedimento de aquisição foi motivado pela necessidade urgente de substituir a remotorização do elevador de Santa Justa, tendo sido indicada a inexistência de cabos necessários para este trabalho. A direção de logística e património pede à Direção de Manutenção do Modo Elétrico (DME) as especificações dos cabos bem como o parecer da certificação (para Santa Justa). Mas quando faz a consulta a quatro empresas fornecedoras acrescenta as certificações relativas aos cabos para os ascensores da Glória e Lavra. Só que as especificação usada foi a fornecida pela DME para um dos cabos do elevado de Santa Justa, mas com um diâmetro distinto.

Num procedimento que era urgente (por causa de Santa Justa) e que levou à escolha da proposta com menor prazo de entrega (e que era uma das que propunha características divergentes), não há evidência de que as desconformidades dos cabos adquiridos tenham sido detetadas por nenhum dos departamentos envolvidos. Para além da manutenção, cabia ao departamento de logística e património fazer a gestão deste contrato. O GPIAAF dá nota de que até 2020 a área de engenharia que tinha a responsabilidade pelas especificações acompanhava os processos de aceitação destes, mas a partir dessa data deixou de ser chamada para o fazer “por razão que foi ainda possível apurar”. E a chegada deste cabo não terá sido acompanhada pela engenharia.

“Efetivamente os cabos adquiridos foram recebidos e aceites pela CCFL sem que mecanismos organizacionais de controlo de qualidade tivessem detetado as diversas divergências existentes, quer com os termos do próprio contrato quer com as especificações da empresa para qualquer dos artigos”.

Durante a instalação, os trabalhadores detetaram diferenças no tipo do cabo e na resposta do mesmo — era mais flexível, mais fácil de manusear, mas teve uma resposta distinta quando submetido ao peso das cabinas, o que obrigou ao corte de uma parte. Este era o cabo com alma em fibra sintética que substituiu o tipo até então usado que era de alma de aço, “cujo comportamento era bem conhecido e dava relativa satisfação”. Mas não tinham os conhecimentos para detetar as desconformidades. Estas diferenças foram informalmente reportadas ao departamento de engenharia, mas este assumiu se deviam à alternativa em alma de fibra sintética e “não tinha sequer motivo para desconfiar de que o cabo adquirido não lhe correspondia”.

A alma e a torção do cabo e o que falta saber

O relatório refere uma recomendação antiga de 2011 por uma entidade especializada na matéria (não identificada) para mudar para um cabo com alma em fibra sintética, e que chegou a ser pontualmente usado. Mas só em 2022 é que a Carris mudou para o cabo em alma de fibra sintética, mas devido a um culminar de situações adquiriu e instalou um cabo que não cumpria as especificações definidas pela área de engenharia, além de que “o certificado de inspeção fornecido pelo fabricante declara que o cabo não pode ser usado com um destorcedor, o que não é a situação no Ascensor da Glória”.

Este tipo de cabo foi instalado pela primeira vez no elevador da Glória em dezembro de 2022, tendo resistido aos 600 dias que estavam previstos nos planos de manutenção. Foi substituído a 1 de outubro de 2024, tendo rompido 333 dias depois, a 3 de setembro deste ano.

“O laço no sentido da torção que foi encontrado no cabo que rompeu é consistente com o cabo estar, no momento que se separou da cabina, com uma rotação acumulada significativa no sentido do destorcimento.  As peças que compõem o destorcedor do trambolho superior foram também encontradas, em todas as cabinas dos ascensores da Glória e do Lavra, mais ou menos desatarraxadas no sentido do destorcer o cabo”.

Para evitar este fenómeno, há cabos com uma construção específica dotada de cordões em número suficiente e enrolados em direções opostas entre as camadas externas e internas, o que lhes permite serem resistentes à rotação. Mas os cabos com torção tipo lang, como os usados nos elevadores, são mais vulneráveis porque os arames nos cordões e os cordões estão enrolados no mesmo sentido. Mas o “facto de as ligações do cabo às cabinas serem feitas com destorcedores parece não ter sido entendida historicamente na Carris como uma limitação e o seu efeito nunca foi considerado como uma característica relevante que teria implicações na resistência do cabo. Aliás, o cabo com alma de metal usado antes também tinha o mesmo tipo de torção, mas o facto de ter arames externos mais grossos e uma alma em cordão de aço pode ter permitido um comportamento mais tolerante ao uso no ascensor. Este é um dos temas a investigar mais.

Sistema de travagem não foi testado para cenário de corte do cabo

Uma vez cortado o cabo que ligava as duas carruagens, o sistema atuou desencadeando a frenagem de emergência para imobilizar a carruagem que não foi eficaz, não obstante todos os sistemas para travar automáticos e manuais (pelo guarda-freio que foi uma das vítimas mortais) terem sido ativados. O relatório conclui que a Carris nunca terá feito qualquer teste à eficácia do sistema em caso de falha no cabo (o sistema assentava sempre no equilíbrio entre as duas carruagens ligadas por um cabo).

Esta é uma das áreas na qual há falta de informação histórica sobre que mudanças foram sendo introduzidas no sistema desde a sua eletrificação e que componentes foram eliminadas. “Há ainda indícios de que o peso das cabinas aumentou de forma não negligenciável desde o momento da eletrificação”. O sistema foi sujeito a ajustes, na sequência dos reportes feitos pelos guarda-freios, mas as anomalias que deram origem a esses ajustes raramente foram registados nas folhas de intervenção pelo prestador dos serviços de manutenção.

Segurança dos ascensores da Glória e do Lavra está nas mãos apenas da Carris

A segurança dos ascensores da Glória e do Lavra, por falta de enquadramento legal, é de exclusiva responsabilidade da Carris, sem qualquer supervisão. “Os aspetos de segurança da operação de ambos os ascensores encontravam-se à exclusiva responsabilidade da CCFL enquanto enti-dade operadora, sem estarem supervisionados por qualquer entidade independente, pública ou privada, e sem um enquadramento legal efetivo para a sua operação enquanto não fosse introduzida nenhuma alteração significativa na sua infraestrutura e subsistemas”, indica o GPIAAF.

Os carros elétricos da Carris estão nas mesmas condições. Não têm enquadramento legal para a “regulação técnica e de segurança dos sistemas de elétricos que circulam em via não reservada. Desta forma, as condições de segurança dos elétricos, históricos, modernizados ou modernos, que circulam nos arruamentos públicos em comum com veículos rodoviários, quer na sua entrada ao serviço, quer durante a sua vida, não está, em Portugal, sujeita ao cumprimento de quaisquer regras que não as definidas pela própria empresa, nem, principalmente, a qualquer tipo de supervisão independente”.

Isto porque, conforme já tinha sido noticiado, os ascensores da Glória e do Lavra ficaram excluídos da supervisão do IMT em 2002. E nem a alteração das regras em 2020 alterou a situação. Os ascensores da Glória e do Lavra por serem monumento nacional “ficaram excluídos do seu âmbito de aplicação por terem sido considerados instalações por cabo classificadas como instalações de interesse histórico, cultural ou patrimonial, que entraram em serviço antes de 1 de janeiro de 1986, ainda estarem em funcionamento e não terem sofrido alterações de conceção ou de construção significativas. Por este motivo mantiveram-se fora do âmbito da supervisão do IMT”.

Ainda assim, o GPIAAF considera que apesar de estarem excluídos “nada impedia que lhe fossem aplicadas as mesmas regras das demais instalações, com as devidas adaptações às suas especificidades”.

Elevadores devem continuar parados

Num conjunto de recomendações feitas pelo GPIAAF é sugerido que os ascensores continuem parados. Recomenda-se a “não reposição em funcionamento dos ascensores sem a reavaliação, com o auxílio de uma entidade idónea com comprovada experiência em funiculares, da conceção do sistema de fixação do cabo de tração às cabinas e dos sistemas de frenagem dos veículos por forma a garantir de que estes são capazes de imobilizar as cabinas em segurança em caso de rotura do cabo, sem prejuízo do estatuto de proteção histórica do sistema no que não comprometer a segurança”.

Nessas recomendações à Carris é ainda sugerido que se fala uma reavaliação a todo o sistema de controlo interno, nomeadamente aos processos de “especificação, aquisição, receção e aplicação de componentes críticos para a segurança dos veículos”. E avalie a implementação de um sistema de gestão de segurança.

Em relação à manutenção, o GPIAAF quer que a Carris clarifique “junto do prestador de serviços de manutenção das obrigações contratuais e exercício de uma efetiva fiscalização e controlo sobre essas obrigações, a nível de gestão da manutenção, sua execução e controlo da qualidade em conformidade com o normativo aplicável”.

São ainda feitas recomendações ao IMT para que promova um quadro legal e regulamentar para que todos os funiculares e transportes públicos similares tenham enquadramento técnico e de supervisão. E que mesmo os carros elétricos e ascensores históricos têm de cumprir as regras e condições de segurança, devendo ser estabelecido “um nível de supervisão independente apropriado”.