“Não gosto de estar internado. Não faço lá nada, estou só a olhar para a parede. Prefiro vir para casa. Faço mais ou menos o mesmo, mas aqui posso fumar.” Nuno [nome fictício] tem 27 anos, olhos doces, voz baixa. É artista e tem ar disso. Pinta e faz música. Ultimamente não muito porque se sente “vazio, a cabeça parada”. Há umas semanas, tomou mais comprimidos do que a conta. “A minha ideia era ficar a dormir.” A mãe ligou para as enfermeiras da Equipa Comunitária de Saúde Mental do Centro Hospitalar do Médio Tejo (CHMT) e levou-o ao Hospital de Tomar, onde ficou uma semana internado. Não é o primeiro internamento. Um episódio psicótico este ano já o tinha levado ao hospital e neste momento está a atravessar um período depressivo. O suicídio é um risco e tem-lhe andado na cabeça.

Seguido desde janeiro pela Equipa Comunitária de Saúde Mental da População Adulta do CHMT, é o terceiro doente visitado no dia em que a reportagem do Observador acompanha o trabalho no terreno deste grupo, criado em maio de 2021 e que já valeu ao Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar do Médio Tejo o primeiro prémio da Bolsa Psiquiatria: Intervenção Comunitária em Saúde Mental, atribuído pela Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental.

Um dia que começou às nove da manhã, no Hospital de Tomar, uma das três unidades que integram o Centro Hospitalar do Médio Tejo (além dos hospitais de Abrantes e de Torres Novas). É lá que semanalmente toda a equipa se reúne para discutir os casos e planear o trabalho, desenvolvido no Centro de Saúde de Ourém e em todo o concelho, que tem uma população de cerca de 45 mil pessoas e abrange uma área de aproximadamente quatrocentos quilómetros quadrados.

Com nove pessoas e coordenada pelo psiquiatra Jorge Carvalheiro, a Equipa Comunitária de Saúde Mental da População Adulta do CHMT dá consultas diárias no Centro de Saúde de Ourém e realiza visitas domiciliárias, dinamiza grupos terapêuticos para pessoas com Perturbações da Ansiedade/Depressão e pessoas com Patologia Mental Grave e desenvolve parcerias com a autarquia local e as instituições do concelho.

“Fazemos consultas nos centros de saúde de Ourém e de Fátima de todos os doentes [de Ourém] referenciados pelo médico de família, pela urgência do hospital ou pelo internamento”, explica Jorge Carvalheiro. “E também fazemos consultas em dois lares de idosos e no Centro de Reabilitação e Integração de Ourém.”

O trabalho da equipa pressupõe, por definição, uma articulação estreita com estruturas da comunidade, em particular com a Câmara Municipal de Ourém e respetivos serviços de ação social, que incluem o gabinete do rendimento social de inserção, o gabinete de apoio às vítimas de violência doméstica e o gabinete de apoio a imigrantes.

É esta intervenção em rede que torna a resposta mais abrangente e eficaz.

Também trabalham em articulação com os médicos de família, lares, centros de dia e com dois projetos que têm dado apoio ao trabalho da equipa: o EMMILEA, dedicado a pessoas com demência e respetivos cuidadores, e o Ombro Amigo, uma iniciativa de combate ao isolamento social que desenvolve ações com os utentes com doença mental grave, “que são pessoas muito sós e desinseridas da comunidade”.

Os grupos terapêuticos são outra intervenção fundamental da equipa, não só para pessoas com doença mental grave, com quem são trabalhadas as competências socais, mas também para doentes com depressão e ansiedade, com quem são trabalhadas sobretudo questões de desenvolvimento de competências de autorregulação e gestão das emoções. Contorna-se, assim, a falta de recursos, que torna inviável a psicoterapia individual para todos os utentes.

Mas a grande inovação e mais valia que o modelo das equipas comunitárias de saúde mental traz é o acompanhamento de doentes no seu contexto, com as consultas deslocadas — como a que Nuno recebeu.

“Parece que a minha cabeça parou”

A paragem foi em Fátima, onde Nuno vive com a mãe num primeiro andar de um prédio perto do Santuário. As enfermeiras Luciana Lima e Joana Alves e o psiquiatra Jorge Carvalheiro levavam o medicamento injetável mensal, que faz parte do tratamento antipsicótico que o jovem faz, e demoraram-se a conversar sobre o seu estado, depois de sair do internamento, e sobre o que o levou a ser internado.

A equipa do Observador só pôde subir depois, com autorização do Nuno. “Com esta medicação, parece que a minha cabeça parou. Por um lado, a minha perceção da realidade ficou mais verdadeira, por outro, ganhei fobia às coisas que tenho andado a fazer, tenho vergonha de ligar aos meus amigos porque andei a disparatar com eles. Mas já estive pior.”

“Quando o Nuno começou a ser acompanhado por nós estava um bocadinho fora da realidade”, explica Jorge Carvalheiro. “Houve um internamento mais longo e talvez um bocadinho traumatizante para ele e depois veio para casa com uma medicação antipsicótica mais intensa, que fomos diminuindo. Neste momento, está numa fase depressiva e estamos a ajustar a medicação para ficar mais funcional.”

Nuno acena com a cabeça. “Ya.” Logo a seguir encolhe os ombros. “Quero fazer tudo e não consigo fazer nada. Já pensei tirar um curso de cabeleireiro, estudar música, mas sinto-me velho para estudar e para trabalhar a começar do zero também. Acho que vou ser pisado. Talvez vá fazer um passeio, virar nómada.”

“Já passaste por essa fase, não foi? E como é que correu?”, pergunta a enfermeira Luciana.

“Não correu muito bem”, reconhece o jovem, que ainda não tem um diagnóstico. Depois de um período a estudar em Lisboa decidiu ir a pé para Santiago de Compostela e acabou a dormir na rua. O consumo de drogas e a falta da medicação descompensaram-no e daí veio o internamento. Apenas o tempo suficiente para estabilizar. De então para cá tem estado em casa, onde semanalmente tem a visita da equipa comunitária para consulta e vigilância, o que não impediu o episódio que levou ao internamento mais recente. “Há casos mais complicados e o Nuno é um deles, mas estamos a trabalhar com ele desde janeiro e esperamos que estabilize”, diz Jorge Carvalheiro.

A enfermeira Joana é a terapeuta de referência e tanto Nuno como a mãe sabem que se precisarem de alguma coisa basta ligar para o número de telemóvel da equipa, disponível de segunda a sexta, das 9h00 às 18h00.

Nuno mostra três quadros que pintou. Não gosta muito, diz que anda sem vontade nem criatividade, mas quando a enfermeira Joana diz que estão a contar com ele para uma exposição e um concerto nas celebrações do Dia da Saúde Mental, em outubro, os olhos acendem-se um pouco. “Ah, isso era fixe.”

“Sei que tenho sempre alguém a quem recorrer”

Cinco horas antes de chegar à casa de Nuno, a equipa saiu do Hospital de Tomar rumo a Freixianda, na freguesia de Ribeira de Fárrio, concelho de Ourém. Era lá que estava Paula, 38 anos, a primeira utente do dia.

Cerca de meia hora é o tempo que demora fazer os 25 quilómetros deste primeiro percurso. A carrinha de sete lugares, onde segue também a assistente social Ana Ribeiro, acaba muitas vezes por ser sala de reuniões e até consultório, uma vez que durante a viagem se vão discutindo os casos e o telefone da equipa não para, com utentes a ligarem.

Paula vive sozinha. O pai morreu, a mãe está institucionalizada e o irmão vive no estrangeiro. Desde os vinte anos que ela se debate com os desafios de uma doença que começou a manifestar-se quando estava a fazer a licenciatura de Ecoturismo, no Instituto Politécnico de Coimbra.

“Tenho doença bipolar. Fui muitas vezes parar ao hospital com ansiedade ou distúrbios da realidade. A medicação inicial que o psiquiatra me receitou teve de ser ajustada e depois fiquei melhor. Mas como sou acompanhada desde os 22 anos já tenho noção dos sintomas.” Foi por isso que chamou logo uma ambulância na última crise, na sequência de uma discussão com o namorado, quando sentiu que não estava bem. “Se escalar pode causar distúrbios da realidade e surtos psicóticos.”

Em 2021, quando soube da criação da Equipa Comunitária de Saúde Mental do CHMT, Paula dirigiu-se ao Centro de Saúde de Ourém e pediu ajuda. A iniciativa foi dela. Desde então é acompanhada por este grupo de profissionais, que regularmente se desloca a casa ou ao local de trabalho para consulta.

A assistente social Ana Ribeiro é a terapeuta de referência e tem sido um elemento-chave na estabilização de Paula, seja na integração no mercado de trabalho – está a trabalhar na União de Freguesias da Freixianda, Ribeira do Fárrio e Formigais ao abrigo do CEI+ (Contrato de Emprego e Inserção), uma medida do Instituto do Emprego e Formação Profissional –, seja no apoio à gestão da casa, do dinheiro, da medicação, da vida.

“A Dra. Ana é a pessoa com quem mais lido. Sempre que há alguma coisa, ligo-lhe, mas sei que há sempre alguém a quem recorrer. A presença é o que mais valorizo”, diz Paula, que às sete da manhã já estava a enviar uma fotografia sua à assistente social  para saber se o look estava aprovado.

“Ainda há dias, estivemos a ver as contas todas, a ver onde pode poupar e como se pode organizar porque a tentação da Paula é gastar logo tudo quando recebe e agora já não faz isso, consegue planear”, diz Ana Ribeiro, cujo trabalho, além da integração social e profissional, também passa muito pela psicoeducação. “Outra coisa que temos trabalhado é a questão das responsabilidades e do cumprimento dos horários de trabalho. A Paula é muito impulsiva e de vez em quando tinha o impulso de ir para Coimbra.E ia, sem avisar ninguém. Isso já não acontece”.

Paula ri e confirma. Há uns dias, andava com a ideia de ir para o Algarve, para um projeto de voluntariado com linces ibéricos. Ana fez-lhe ver que não era vantajoso para a sua vida deixar o trabalho por um projeto temporário de voluntariado.

“Adoro animais e plantas. Queria ir para Biologia. Fiz o curso de Ecoturismo, mas as cadeiras de que gostei mais foram as de botânica, biologia e geologia. Agora, como não consigo estar quieta, ando a mexer os cordelinhos para fazer um mestrado na área das alterações climáticas”, diz Paula, que na União de Freguesias local se tem dedicado ao estudo das plantas autóctones e das potencialidades do território para atividades de turismo de natureza. “Quando não trabalho não tenho o tempo ocupado e perco muito com coisas que não valem a pena. Aqui estou mais focada e a fazer coisas que importam para a minha vida.”

Hoje a consulta é mais uma conversa, mas também se fala de como Paula se tem sentido, para perceber se é preciso algum ajuste na medicação, essencial para manter a pessoa com perturbação bipolar compensada. À exceção de alguma dificuldade em dormir, explicada pelas recentes festas no concelho de Ourém e Tomar e pela entrevista que aguardava com expetativa, Paula sente-se bem. “Tenho sempre comigo a caixinha com a medicação feita pela enfermeira, para o caso de não ir a casa, porque às vezes sou muito imprevisível. Mas sinto-me bem.”

“As visitas domiciliárias, na verdade, são consultas deslocadas, que têm vários benefícios”, explica a enfermeira Joana Alves, “nomeadamente estar com a pessoa que sofre de doença mental grave inserida no seu contexto familiar ou profissional e desenvolver neste as mais diversas intervenções de acordo com as necessidades avaliadas e identificadas”.

Entre estas intervenções está a promoção da adesão ao regime terapêutico. Ou, por outras palavras, explicar ao doente como deve tomar a medicação e porque o deve fazer. “Às vezes a pessoa não consegue deslocar-se ao centro de saúde para cumprir o injetável mensal ou outro tipo de terapêutica e sendo nós a deslocar-nos garantimos que a medicação é feita. Também preparamos a terapêutica em caixa e ensinamos como tomar.” O treino de competências sociais é trabalhado pela terapeuta ocupacional, a avaliação de necessidades na área social é feita pela assistente social e a consulta médica e ajuste da medicação são feitos pelo médico que acompanha o utente.

Todas as intervenções feitas em consulta no Centro de Saúde são também realizadas no domicílio do utente, com todos os benefícios que isso tem, nomeadamente no apoio às famílias, “que muitas vezes se sentem sozinhas e desgastadas e com vontade de procurar outro tipo de respostas, que passam pela institucionalização”, continua a enfermeira Joana. “O facto de estarmos lá e de apoiarmos capacita-as e empodera-as no papel de cuidadoras. Com o nosso trabalho de proximidade sentem-se mais capazes e acompanhadas e a carga é aliviada, o que evita internamentos e institucionalizações.”

“Se não tivesse apoio, já me tinha ido embora há muito”

Jacinta é a prova do que a enfermeira Joana acaba de referir. O marido, Adelino, 64 anos, tem perturbação bipolar e o cunhado, Gabriel, 59 anos, também, a que acresce um défice cognitivo. Jacinta deu consigo a cuidar dos dois e está certa de que não seria possível sem o trabalho que tem sido desenvolvido pela Equipa Comunitária de Saúde Mental do CHMT.

A casa da família, na freguesia de Gondemaria e Olival é a segunda escala neste dia, a vinte quilómetros (e vinte minutos) de Freixianda. Jacinta abre as portas da casa onde tem um alojamento local e uma pequena retrosaria, cheia de tecidos e seis máquinas de costura. O marido junta-se, acabado de chegar de uma caminhada da Ombro Amigo, a tal instituição de Ourém que ajuda a combater o isolamento social.

Enquanto nos encaminha para o jardim, Jacinta faz o ponto da situação. “Tem andado muito melhor, com a medicação e as caminhadas, mas acho que o irmão ter ido para o centro de dia também lhe fez muito bem. Passava muito tempo a dormir, não queria fazer nada, vinham as pessoas e ele deitado, mas agora não. Ontem até andou a tratar da vinha.”

Adelino ouve a mulher e, com sotaque de português nascido e criado em França, confirma: “Sou preguiçoso, o que é que queres?”

“Já fez mais este ano do que nos últimos quatro”, comenta Jacinta. Estão casados há 41 anos, 18 deles vividos em França. Em 2001 regressaram à terra natal, Olival, e aqui se estabeleceram.

Nos últimos anos antes de voltarem, os comportamentos de Adelino foram preocupando a mulher. As visitas constantes ao médico, os períodos de baixa para estar em casa, a resistência à medicação ou a dificuldade em estabilizar foram-se acentuando. Entre estar muito parado ou agarrar no carro e vir a Portugal buscar o pai sem dizer nada a ninguém, Jacinta foi percebendo que o marido não estava bem. Mas foi só depois de já estarem cá que os comportamentos se tornaram alarmantes.

“De vez em quando arrancava com o carro e ia por aí fora, sem destino. Um dia, tinha eu saído com os filhos, chego a casa e encontro tudo de pantanas, tudo destruído. Foi nessa altura que pus os pés à parede: ou ele se tratava ou eu ia-me embora. Esteve internado uns meses no [Hospital] Júlio de Matos, em Lisboa. Não tem sido fácil.”

Seguiram-se outros internamentos. Até que se acertasse com a medicação, se compreendesse o diagnóstico e se conseguisse a adesão à terapêutica foi um calvário, mas Jacinta não tem dúvidas de que o acompanhamento, nestes últimos dois anos, pela Equipa Comunitária de Saúde Mental do CHMT fez diferença.

“Virem cá a casa, haver acompanhamento de vários profissionais, explicarem a doença, que nunca me tinham explicado, encaminharem para o Ombro Amigo, arranjarem o centro de dia para o meu cunhado, tudo isso ajudou-nos.”, diz Jacinta. “Se não fosse isso e o apoio dos meus filhos, que os tenho organizados e orientados na vida, já me tinha ido embora há muito.

“Senhor Adelino, lembra-se de, quando começámos a vir cá, vermos aquele filme, o Mr. Jones?”, pergunta a enfermeira Luciana. “Então não lembro? Gostei muito. É com o Richard Gere. Gostei muito porque é mesmo aquilo que a gente passa, aquilo que se vê no filme, aqueles momentos de euforia e depois aqueles de tristeza. Eu sinto isso.”

“Mas agora está muito melhor, não tem comparação”, conclui Jacinta que se habituou a não fazer previsões nem ter expetativas. “É ir gerindo dia a dia. Cheguei à conclusão que tinha de me adaptar e não estar à espera de nada. É a única forma de lidar com uma doença como esta. Ter muita paciência.”

A reforma da saúde mental já começou em Ourém

A Equipa Comunitária de Saúde Mental Para Adultos do CHMT completou dois anos a 20 de maio de 2023. No primeiro ano acompanhou 411 doentes e realizou 1074 consultas médicas, 719 consultas de enfermagem, 245 consultas de psicologia e 253 visitas domiciliárias. No segundo ano, os números subiram: 530 doentes acompanhados, 1854 consultas médicas, 1423 consultas de enfermagem, 341 consultas de psicologia, 537 consultas de serviço social e 195 visitas domiciliárias (com os doentes estabilizados, a necessidade e frequência de consultas ao domicílio diminui).

Nas visitas domiciliárias, cujos utentes são pessoas com doença mental grave, como a doença bipolar, a esquizofrenia ou outras psicoses, vão sempre as enfermeiras, a assistente social e a terapeuta ocupacional, acompanhadas, quando necessário, dos médicos psiquiatras e da psicóloga.

Num dia, visitam em média quatro doentes, no máximo oito. “São muitos quilómetros e é preciso tempo e espaço para perceber o que é preciso de acordo com as necessidades e a envolvente de cada utente”, diz a enfermeira Luciana Lima. “Isso tem sido muito importante e se calhar daqui a vinte anos, quando este for o modelo generalizado e existirem muito mais utentes vai ser mais difícil ter uma hora, por vezes hora e meia, para cada doente.”

O trabalho da equipa está estruturado em dois programas. Um em articulação com os cuidados de saúde primários, para a doença mental comum leve a moderada, relacionada com perturbações de ansiedade, depressão e demências, em que os doentes são vistos pelo médico psiquiatra e pelo psicólogo, no centro de saúde. O outro para pessoas com doença mental grave, que pressupõe um acompanhamento mais diferenciado.

Resultado de um despacho do governo, em 2020 e reguladas por um decreto-lei do ano seguinte, o n.º 113/2021 de 14 de dezembro, as equipas comunitárias de saúde mental são uma medida estruturante da reforma nesta área. Até 2025 está prevista a criação de quarenta equipas, vinte para adultos e vinte para crianças e adolescentes em todo o país.

A do Centro Hospitalar do Médio Tejo já está a fazer a diferença no concelho de Ourém.

Mental é uma secção do Observador dedicada exclusivamente a temas relacionados com a Saúde Mental. Resulta de uma parceria com a Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento (FLAD) e com o Hospital da Luz e tem a colaboração do Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e da Ordem dos Psicólogos Portugueses. É um conteúdo editorial completamente independente.

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