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A Direção-Geral da Saúde anunciou esta quinta-feira novas medidas que alargam as recomendações relativas à segunda dose a uma percentagem maior da população. Depois de administrar doses de reforço aos mais idosos e aos profissionais do setor social, a prioridade será vacinar novamente quem recebeu a vacina da Janssen, tal como o Observador antecipou antes da conferência de imprensa conjunta da Direção-Geral da Saúde e do Infarmed. O Observador responde-lhe às perguntas sobre o que deve esperar dos próximos tempos.
Tomei a vacina da Janssen. Muda alguma coisa para mim?
Essa é a maior novidade anunciada pela diretora-geral da saúde, Graça Freitas, na conferência de imprensa desta quinta-feira: quem tem pelo menos 18 anos e tomou a vacina da Janssen, cujo esquema vacinal é composto por apenas uma dose, deve tomar uma dose de reforço pelo menos 90 dias depois de ter sido inoculado. Esta alteração (e todas as restantes) constam na norma que a Direção-Geral da Saúde (DGS) publicou esta noite.
Quem levou vacina da Janssen vai tomar dose de reforço de vacina de mRNA
Mas eu já tive Covid-19. Estou dispensado da dose de reforço?
Não: todos os vacinados com a vacina da Janssen devem tomar uma segunda dose, independentemente de já terem estado infetado com o SARS-CoV-2 ou não. A única exceção são as pessoas vacinadas com a Janssen que, por algum motivo, já tomaram uma dose extra, acrescentou Graça Freitas.
Isso significa que já não estou protegido contra a Covid-19?
Não, mas significa que a proteção que lhe foi conferida pela vacina da Janssen está a decrescer. Como os estudos internacionais já indicam que o decaimento da proteção induzida pela vacina começa mais precocemente em quem tomou a vacina da Janssen — e como há sinais de que isso está a acontecer em Portugal também —, a Direção-Geral da Saúde decidiu chamar todos os inoculados com essa marca para a dose de reforço, independentemente da idade.
Graça Freitas fez mesmo questão de esclarecer que a necessidade de distribuir doses de reforço contra a Covid-19 não deve alimentar desconfianças sobre a eficácia das vacinas e o sucesso do processo. “Sempre dissemos que não sabíamos quanto tempo durava a proteção”, ressalvou Graça Freitas. Ela mantém-se, prosseguiu, mas precisa de ser reforçada: “Toda a gente recebe doses de reforço do tétano. Aqui a lógica é a mesma”.
O que está a acontecer em Portugal?
O Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) está a analisar a situação portuguesa em particular, mas, tal como o Observador avançou, há indícios de que este decréscimo da proteção está a acontecer mais cedo em quem tomou a vacina da Janssen também em Portugal. Os números que estão a ser recolhidos para monitorizar a proteção conferida pelas vacinas contra a Covid-19 transparecem isso mesmo, sobretudo quando se olha para as faixas etárias em que mais indivíduos receberam vacinas desta marca.
Que os jovens entre os 20 e os 29 anos são frequentemente os que mais novos casos registam não é novidade. E isso não seria especialmente surpreendente para os peritos, não fosse o facto de, nessa mesma faixa etária, se registar um fosso significativo na incidência entre homens e mulheres: segundo os dados da última quarta-feira, dia com as mais altas incidências desde 3 de outubro, o valor entre os homens ficou perto dos 310 casos, mas não passou dos 218,5 casos entre as mulheres. No dia anterior, tinha-se registado o maior fosso entre os dois sexos: uma diferença de 95,6 casos, de 294,5 nos homens para 198,8 nas mulheres.
Na faixa etária dos 18 aos 25 anos, desde o início de outubro, a incidência chegou a ser 87% superior entre os indivíduos do sexo masculino do que nos indivíduos do sexo feminino, sublinha Carlos Antunes, engenheiro e especialista da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa que tem monitorizado a situação em Portugal a par com o epidemiologista Manuel Carmo Gomes.
Como não há diferenças de rotina significativas entre os dois sexos, só um aspeto parece justificar este fenómeno: à conta das limitações que as autoridades de saúde impuseram à vacina da Janssen — pelo facto de os efeitos secundários mais graves (embora raros) serem mais comuns no sexo feminino do que no masculino — houve mais homens jovens a receberam esta solução do que mulheres com a mesma idade. Os jovens adultos do sexo masculino tornam-se assim maiores focos de transmissão e infeção e vão alimentando a epidemia.
Ainda no relatório que ambos os cientistas publicaram a 8 de novembro no site da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa, Carmo Gomes e Carlos Antunes concordam que deve ser assegurada a manutenção de um elevado grau de proteção imunológica da população, “se necessário administrando reforços vacinais em grupos identificados como tendo maior risco de infeção e de transmissão do vírus, e não apenas aos de maior risco para doença grave”.
Os jovens adultos que apanharam Janssen são um exemplo já evidente disso — os homens entre os 30 e os 39 anos também, mas em menor escala, porque houve mais indivíduos vacinados com outras marcas do que na faixa etária imediatamente anterior.
O fenómeno começou a ser sinalizado logo no início de outubro, quando o mais recente passo no desconfinamento abriu portas a uma maior mobilidade e convívio entre os mais jovens, com o regresso das discotecas ao ativo e o recomeço de atividades académicas como as praxes. Há dez dias, os cientistas já notavam que, nas semanas anteriores, “as idades onde o risco de infeção tem sido mais elevado situam-se entre os 18 e os 25 anos, seguidos das crianças com menos de dez anos [que não estão vacinadas] e dos jovens adultos entre 25 e 40 anos de idade”.
Se ainda não há certezas, porque é que tenho de tomar outra dose?
É verdade que as autoridades de saúde europeias e a comunidade científica ainda não chegaram a conclusões robustas sobre se a vacina da Janssen é a única resposta para este fosso entre quem a tomou e quem foi vacinado com outras marcas. Mas a diretora-geral da saúde lembra que “há estudos internacionais” que apontam nesse sentido.
Que estudos são esses?
A norma da DGS menciona dois. Num deles, desenvolvido por cientistas espanhóis de várias instituições de epidemiologia e saúde pública, analisou-se a efetividade de cada tipo de vacina na proteção contra infeção secundária por contactos próximos em Navarra entre abril e agosto de 2021. Os autores tiraram duas conclusões principais: a resposta imunológica foi mais forte nos indivíduos que receberam a combinação AstraZeneca/Pfizer do quem em quem recebeu duas doses só da primeira; e a eficácia de uma dose da Janssen foi ligeiramente mais baixa a proteger da hospitalização do que qualquer vacina com um esquema de duas doses. Por isso, a vacina da Janssen “pode ser insuficiente no controlo da infeção”.
Noutro estudo, este ainda em pré-publicação (não foi revisto pelos pares), instituições de saúde norte-americanas analisaram surtos de infeção pelo SARS-CoV-2 que atingiram 620 mil veteranos entre 1 de fevereiro e 13 de agosto deste ano. Concluiu-se que, entre os indivíduos vacinados, o declínio na proteção induzida pelas vacinas era maior entre quem tinha sido vacinado do que a Janssen, seguindo-se os vacinados com a Pfizer e com a Moderna.
Mas isso não está a acontecer também com quem apanhou outras vacinas?
O decaimento na proteção induzida pelas vacinas contra a Covid-19 acontece em toda a gente, independentemente da idade e da marca da vacina que tomou, seis meses depois da inoculação. Mas parece acontecer mais acentuadamente, e mais rapidamente em quem apanhou a vacina da Janssen.
Em entrevista ao Observador, o imunologista Luís Graça, que tal como Carmo Gomes pertence à Comissão Técnica de Vacinação contra a Covid-19, confirma que há um acompanhamento constante de todos os grupos populacionais e que esse decaimento é observado em todos eles, sobretudo em quem foi vacinado há mais tempo, nos mais idosos e nos imunodeprimidos.
Mas não só. “Tem havido necessidade de fazer ajustes” às possíveis recomendações para uma terceira dose, tanto em Portugal como no estrangeiro, mas não apenas nos mais vulneráveis ou nos vacinados há mais tempo. “Tem a ver com as diferentes vacinas, com pessoas com características diferentes, sempre para garantir que se implementam medidas quando se nota que alguma coisa está a mudar”, descreveu o cientista ainda antes do anúncio da DGS.
Já se sabia disto quando se começou a vacinar com a Janssen?
Sabia-se que, do arsenal de vacinas aprovadas pela Agência Europeia do Medicamento, a vacina da Janssen era das que apresentavam um eficácia mais modesta na proteção contra Covid-19 grave — na ordem dos 70%, pouco acima da percentagem da AstraZeneca (60%) e muito abaixo das vacinas da Pfizer (95%) e Moderna (94%). Ainda assim, as autoridades de saúde serviram-se da vacina da Janssen porque, apesar de menos eficaz que as restantes, continuava a ser altamente protetora contra a Covid-19 grave.
Nos primeiros ensaios clínicos em torno da vacina da Janssen, que pertence à gigante farmacêutica Johnson&Johnson, as vantagens de uma segunda dose tornaram-se imediatamente evidentes, porque a resposta imunitária era ainda mais robusta. Mas, após ter verificado que o esquema de dose única cumpria os requisitos mínimos da Organização Mundial de Saúde (que pediu vacinas com uma eficácia mínima de 70%), a empresa tomou a decisão de adotar esse esquema vacinal para que a vacinação da população mundial, o armazenamento do fármaco e a distribuição fossem mais fáceis.
Em setembro, essa continuava a ser a filosofia da Janssen e de Hannake Schuitemaker, que prefere distribuir mais doses únicas da vacina contra a Covid-19 pelo globo — chegando a países financeiramente mais pobres — do que vacinar a generalidade da população no mundo ocidental com uma dose de reforço. “Continuamos a achar que uma vacina menos eficaz, mas mais acessível tem mais impacto na proteção da população [mundial] do que se tivermos de esperar pela segunda dose”, defendeu em entrevista ao Observador à margem da YES Meeting 2021, uma conferência dedicada a futuros médicos da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Então quando é que posso tomar a segunda dose?
A DGS ainda não sabe quando é que as autoridades de saúde vão começar a chamar quem recebeu a vacina da Janssen para tomar uma segunda dose: a data será anunciada após a publicação da norma e quando os centros de vacinação estiverem prontos para receber estes indivíduos.
A prioridade na distribuição das doses de reforço continua a ser as faixas etárias a partir dos 65 anos, os profissionais de saúde e os restantes trabalhadores do setor social, como os bombeiros. O regime de Casa Aberta a partir dos 65 anos vai iniciar na próxima semana, como já foi anunciado esta manhã, mas Graça Freitas aconselha o auto-agendamento para evitar filas nos centros de vacinação.
Vou receber novamente uma vacina da Janssen?
Não: quem foi vacinado com a solução da Janssen vai agora tomar uma dose das vacinas com tecnologia mRNA — ou seja, a da Pfizer/BioNTech ou da Moderna.
Estas últimas são compostas por bolsas feitas de lípidos que, no interior, transportam um pedaço de informação genética (ARN, uma molécula semelhante ao ADN mas muito mais simples) referente à proteína S — a que o vírus usa para infetar as células. Uma vez injetadas no organismo, as bolsas fundem-se com a superfície das células, as moléculas de ARN são lidas no interior e o próprio corpo começa a produzir essas proteínas. Uma vez detetadas pelo sistema imunitário, são atacadas. Assim, quando o organismo voltar a entrar em contacto com o vírus e detetar a presença da proteína S, já saberá como atuar.
A vacina da Janssen também usa a informação genética da proteína S, mas codificada numa molécula de ADN; e em vez de ser transportada numa bolsa, ela é injetada num adenovírus — os responsáveis por constipações e gripes — modificado para não causar doença. Uma espécie de estratégia Cavalo de Tróia. O adenovírus entra dentro da célula e expulsa a molécula de ADN, que é transformada numa molécula de ARN no núcleo. Só então é que o organismo começa a produzir a proteína S e a seguir a mesma lógica que as vacinas da Pfizer e Moderna.
São vacinas diferentes. Como posso ter a certeza que misturá-las é seguro?
A Agência Europeia do Medicamento ainda não se pronunciou sobre a possibilidade de se misturarem vacinas com tecnologias diferentes, mas “há estudos heterólogos” (em que os voluntários são vacinados com doses diferentes) que comprovam a segurança, aponta Luís Graça, imunologista do Instituto de Medicina Molecular e da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa que pertence à Comissão Técnica de Vacinação contra a Covid-19.
Por exemplo, um estudo do Instituto Nacional da Saúde, publicado em meados de outubro não só atesta a segurança do procedimento, como confirma o desenvolvimento de uma resposta imunitária mais robusta em quem toma a vacina da Moderna ou da Pfizer após ter recebido a vacina da Janssen. Depois, há também a “experiência de outros países que já o fazem”, menciona o perito, como os Estados Unidos.
O que se sabe sobre os efeitos secundários dessa mistura?
A norma da DGS admite que um esquema vacinal constituído por duas vacinas de marcas diferentes pode desencadear “maior reatogenicidade”, por isso aconselha a toma de paracetamol depois da toma da segunda dose.
Tenho 67 anos e só podia receber o reforço em dezembro. Vou poder antecipar?
Sim. Até agora, havia três grupos populacionais elegíveis para a toma do reforço da vacina contra a Covid-19: as pessoas a partir dos 65 anos, os bombeiros e os trabalhadores do setor social (como os profissionais de saúde), desde que tivessem terminado o esquema vacinal original pelo menos seis meses antes. Mas a diretora-geral da saúde, Graça Freitas, encurtou esse intervalo de tempo: agora, só tem de esperar pelo menos cinco meses para tomar a dose de reforço.
Estudos da EMA sustentam que dose de reforço pode ser dada mais cedo
Só que eu já estive infetado. Ainda preciso da dose extra?
Até agora, mesmo após o arranque da campanha de vacinação com a terceira dose, os recuperados da Covid-19 que tivessem mais de 64 anos estavam dispensados desse reforço. Mas as regras vão mudar com a nova norma anunciada esta quinta-feira por Graça Freitas: mesmo os idosos que, por terem estado infetados com o SARS-CoV-2, só levaram uma dose da vacina, independentemente da marca, devem agora tomar mais uma. Só há uma exceção: os recuperados que já levaram duas doses da vacina contra a Covid-19, com 150 a 180 dias de intervalo.
Que vacina vou apanhar?
As pessoas elegíveis para a dose de reforço que foram vacinadas com as soluções da AstraZeneca ou da Janssen devem tomar soluções das vacinas com tecnologia mRNA — Pfizer ou Moderna. Quem já tinha completado o esquema vacinal com duas doses da Pfizer ou Moderna deve receber a dose de reforço da mesma marca — com exceção daquelas que sofreram uma reação anafilática diagnosticada por um imunoalergologista ou que desenvolveram uma síndrome de trombose com trombocitopenia após a primeira dose, casos em que se deve receber uma vacina diferente.
Com tudo isto, o que vai acontecer ao meu certificado de vacinação?
Continuará válido mesmo que não tenha tomado a dose de reforço, mas a informação sobre ela só irá aparecer no seu certificado 14 dias após a respetiva administração. Assim, durante este período, poderá continuar a utilizar o certificado original que já tem. Ao fim de duas semanas de receber a nova dose, deverá solicitar um novo certificado através da aplicação SNS 24 ou do portal do SNS 24. Se mesmo assim a informação não for atualizada, repita o pedido ao fim de 48 horas.
De qualquer modo, pelo menos por enquanto, mesmo que decida não receber a dose de reforço, conseguirá sempre renovar o certificado de vacinação quando ele caducar. O certificado de vacinação tem uma validade de 180 dias e para evitar a sua caducidade, “basta pedir outro antes do final deste prazo”, indica a página do SNS. Para isso só precisa de ter o esquema vacinal original completo, ou seja:
- Ter uma dose única de uma vacina contra a Covid-19, para as vacinas com um esquema vacinal de uma dose — o caso da Janssen.
- Ter a segunda dose de uma vacina contra a Covid-19 com um esquema vacinal de duas doses, mesmo que tenham sido administradas doses de duas vacinas distintas — o caso da Moderna, Pfizer ou AstraZeneca.
- Ter dose única de uma vacina contra a Covid-19 com um esquema de duas doses, no caso das pessoas que recuperaram da doença.
Mas as regras podem mudar: a Comissão Europeia está a preparar uma revisão que pode implicar a inclusão das doses de reforço e a atualização da recomendação de junho de 2021.
Comissão Europeia inclui dose de reforço no certificado e revê significado de vacinação completa
Estas mudanças vão condicionar a meta de vacinar todos os idosos elegíveis antes do Natal?
A diretora-geral da saúde recusa que o alargamento das medidas relativas à dose de reforço vá condicionar o alcance dos objetivos traçados para a administração da terceira dose aos idosos. Há doses suficientes para todos e a tecnologia para a distribuição está implementada, argumenta.
E se eu não quiser tomar a dose de reforço?
Não é obrigado a fazê-lo, embora o conselho das autoridades de saúde é que o faça: “A melhor forma de nos protegermos é vacinar, vacinar, vacinar”, insistiu a diretora-geral da saúde.
Nota: artigo atualizado às 11h25 de sexta-feira, 19 de novembro, para acrescentar informações sobre o certificado de vacinação.
