O dia começa cedo no Centro de Responsabilidade Integrada Cérebro-Cardiovascular do Alentejo (CRIA) do Hospital do Espírito Santo de Évora (HESE), que integra a Unidade Local de Saúde Alentejo Central. A unidade abre portas para receber doentes de todo o Alentejo e até de outras regiões do país, num horário que se repete de segunda à sexta-feira, exceto para os doentes que chegam de urgência e necessitam de uma intervenção imediata, como acontece com a Via Verde Coronária, uma estratégia implementada em todo o país pelo Instituto de Emergência Médica (INEM) e outras entidades e que permite aos doentes em situação de doença cardíaca aguda, como o enfarte agudo do miocárdio, aceder aos cuidados médicos mais adequados. Ao contactarem o 112, o número de emergência nacional, é ativado o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) e os doentes são socorridos mais rapidamente. Nestes casos, a unidade funciona 24 horas por dia, uma vez que é aqui que os doentes com suspeitas de enfarte são socorridos e tratados.

Pelas 9h30 da manhã, o CRIA funciona a velocidade de cruzeiro. Se o aviso de Marisa Serrano, enfermeira responsável pela unidade, não fosse suficiente, a parafernália tecnológica e o corrupio de médicos e enfermeiros no corredor que atravessa o CRIA de uma ponta à outra anteveem uma jornada preenchida e movimentada. “Hoje é dia de cardiologia de intervenção”, diz. “Vamos tratar as coronárias, temos cateterismos e angioplastias nas duas salas de hemodinâmica [onde se faz o diagnóstico e tratamento de doenças cérebro-cardiovasculares].”

Na agenda estão seis doentes de ambulatório [que entram e saem do Centro no mesmo dia e não necessitam de internamento] que vêm fazer intervenções programadas e um doente que está internado no serviço de cardiologia. Em simultâneo, um radiologista de intervenção, do Hospital Curry Cabral, em Lisboa, está no CRIA a fazer biópsias e drenar abcessos, entre outros procedimentos que necessitam de ser guiados por imagem. Geralmente, de 15 em 15 dias ou uma vez por semana, dependendo do número de doentes, o especialista ruma a Évora para tratar os utentes da região alentejana.

Por entre as atividades programadas, é preciso estar preparado para receber situações de emergência. “A qualquer momento pode entrar um doente que necessita de intervenção na hora e temos de disponibilizar imediatamente uma sala”, sublinha a enfermeira. Desde Outubro de 2012, os doentes com enfarte em fase aguda são tratados por angioplastia primária [procedimento minimamente invasivo que permite desbloquear uma artéria do coração que está obstruída] naquele que “é o único hospital do Alentejo com Via Verde Coronária”.

Esta articulada dinâmica é assegurada por uma equipa multidisciplinar e diferenciada composta por médicos de diversas especialidades cardiovasculares (cardiologia, cirurgia vascular ou neurorradiologia), enfermeiros, técnicos de cardiopneumologia e outros profissionais de saúde, de acordo com a área ou áreas de intervenção.

É Marisa Serrano que, além de ser membro do Conselho de Gestão do CRIA, faz a coordenação dos profissionais de enfermagem e dos assistentes operacionais, sendo ainda o elo de ligação com as restantes áreas médicas. “No fundo, trato da gestão e organização da equipa, garantindo que todos os setores estão assegurados para responder às necessidades dos utentes.” Uma tarefa desafiante, na maioria dos casos, que implica conhecer os doentes, assim como “uma grande dose de dedicação, conhecimento, formação e treino por parte de todos [os profissionais] de modo a assegurarmos os melhores cuidados.”

Levar a inovação para o interior do país

Évora viu nascer o primeiro — e até ao momento único, segundo informação confirmada pelo Observador junto do Ministério da Saúde — Centro de Responsabilidade Integrada (CRI) Cardiovascular do país no HESE, em janeiro de 2020. Este espaço no Alentejo permite tratar doentes vítimas de enfarte agudo do miocárdio ou outras doenças cardiovasculares vindos de toda a região, com técnicas que começaram a ser aplicadas pelas equipas desde 2009. Mas este não é exclusivamente um centro de intervenção em cardiologia, como reforça Lino Patrício, diretor do CRIA e cardiologista de intervenção. “Com a sua criação conseguimos ampliar a intervenção, não só cardíaca, mas também na aorta, no cérebro e nos vasos periféricos.”

Além de coronariografias [procedimento que tem como objetivo identificar obstruções (estenoses) nas artérias coronárias] e de angioplastias, aqui fazem-se, por exemplo, implantes de válvulas aórticas percutâneas (TAVI), cirurgias cardíacas à válvula aórtica e próteses endovasculares toraco-abdominais. “Estes são procedimentos muito diferenciados, que não existem em nenhum hospital fora dos grandes centros, como Lisboa, Porto ou Coimbra”, diz o diretor do CRIA.

O Alentejo é a mais extensa e dispersa região do país, com uma população envelhecida e a maior prevalência de doença cardiovascular e de fatores de risco, nomeadamente hipertensão, dislipidemia e diabetes, como foi constatado no estudo PORTHOS, que identificou 700 mil portugueses com insuficiência cardíaca e o desconhecimento de 90% desse total. Este novo modelo assistencial como CRI tem permitido ampliar a capacidade de resposta à população e à comunidade médica da região nas doenças cérebro-cardiovasculares, garantindo a descentralização e a proximidade na prestação de cuidados. Desta forma, “os utentes podem contar com tratamentos inovadores e diferenciados na região do Alentejo, sem terem necessidade de se deslocar aos grandes centros de cardiologia.”

Com a criação do CRIA e “a aquisição do único AngioTAC do Sistema Nacional de Saúde no sul do país, temos conseguido aumentar a produtividade dos recursos aplicados e o número de intervenções realizadas”, conseguindo dar resposta às necessidades de cerca meio milhão de habitantes de 47 concelhos, numa área de 28 mil quilómetros quadrados. “Tudo isto é realizado num hospital antigo do interior”, diz Lino Patrício e “com técnicas que começaram a ser implementadas em 2009”, quando começou a trabalhar e a formar equipa no HESE.

Desde essa altura, só a nível da cardiologia, passaram pela unidade 22 mil pessoas. Foram feitas cerca de oito mil intervenções, 2.700 no contexto de enfarte agudo miocárdio, e já enquanto CRIA, colocaram-se 330 válvulas percutâneas e 50 válvulas cirúrgicas, enumera Lino Patrício. Este ano estão previstas 2500 intervenções, entre as quais 750 angioplastias, 750 coronariografias, 50 ablações para correção de arritmias cardíacas e a implantação de 150 válvulas aórticas percutâneas.

A estes números acrescem 800 AngioTac coronários e vasculares, um exame de diagnóstico que permite fazer angiografias para avaliar os vasos sanguíneos (veias e artérias). “O CRIA é um exemplo de que é possível realizar procedimentos complexos fora dos grandes centros e que as pessoas do interior também podem ter acesso a estas novas tecnologias”, conclui.

No que diz respeito aos tempos médios de espera para acesso a estas intervenções, estes são mais controlados do que em outras zonas do país, ainda que variem consoante o procedimento. A lista de espera para a implantação de uma TAVI, por exemplo, ronda dois a três meses. Mas ao contrário do que acontece noutros locais em que as listas são cronológicas, no CRIA é feita uma triagem por gravidade. “Quando o doente é referenciado, entra num circuito de consulta de enfermagem, consulta médica, realização de exames e depois é inscrito numa lista de espera, ficando monitorizado em termos de registo de prioridade”, diz Marisa Serrano. Desta forma, “os doentes não ficam nem perdidos nem esquecidos no sistema e não permitimos que a lista aumente demasiado sem antes darmos uma resposta em função dessa prioridade.”

TAVI, uma esperança para os doentes mais velhos

A cardiologista de intervenção Ângela Bento está hoje a dar consultas, mas é comum encontrá-la numa das salas de hemodinâmica a fazer cateterismos cardíacos ou a implantar válvulas aórticas percutâneas, as chamadas TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). “Há quatro anos iniciámos cardiopatia estrutural com as TAVI. Fomos os primeiros em Portugal a fazê-las fora dos grandes centros com uma técnica absolutamente percutânea.”

Indicada para tratar a estenose valvular aórtica, uma doença que se caracteriza por um aperto na válvula aórtica e leva à sua degeneração, a técnica é uma alternativa à cirurgia convencional de peito aberto. O tratamento passa pela implantação de uma nova válvula cardíaca, através de um procedimento percutâneo, minimamente invasivo. A intervenção é feita com o doente acordado, sob sedação, e “consiste na introdução de um cateter através de uma artéria, geralmente na virilha, que leva uma válvula até ao coração. Esta é colocada em cima da válvula degenerada substituindo-a”, explica.

Sem tratamento a não ser o cirúrgico, até aqui os doentes com estenose aórtica não eram, muitas vezes, elegíveis para a intervenção por terem idade avançada ou apresentarem problemas de saúde que aumentavam o risco da cirurgia. Hoje em dia, “temos implantado este tipo de válvulas a partir dos 75 anos.”. Os doentes mais novos costumam ser enviados para cirurgia, “a não ser que tenham outras doenças que impeçam e que tornem a cirurgia de alto risco. Nesse caso, podem ser referenciados para nós”.

Mas se os 75 anos são a idade mínima, qual a idade máxima para a intervenção? “Tratando-se de doentes muito idosos, o estado físico e cognitivo são os limites para que se possa fazer implantação da válvula percutânea”, diz Ângela Bento, revelando que o doente mais velho em que colocaram uma válvula foi uma senhora com 101 anos.

Entretanto, na sala de hemodinâmica mais recente do CRIA os profissionais de saúde preparam-se para receber um doente. Enquanto uma equipa começa a trabalhar, outra limpa e prepara a sala que se encontra do outro lado do corredor. Normalmente, os dois espaços operam em simultâneo, mas hoje, como um dos técnicos está a dar apoio à radiologia de intervenção, o seu funcionamento decorre alternadamente. “Nunca paramos. No entanto, assim que o radiologista de intervenção terminar, começamos a funcionar em simultâneo nas duas salas”, explica a enfermeira responsável.

Dois auxiliares de ação médica empurram a cama de um doente que se encontra internado e levam-no para a sala. Lá dentro, aguarda-os uma enfermeira e uma técnica de cardiopneumologia. Na sala de comandos, separada por uma janela que permite ver tudo o que se passa durante o procedimento e comunicar com a equipa, estão outros técnicos de cardiopneumologia a acompanhar a intervenção e a analisar as imagens da coronariografia.

Depois de o doente ter sido transferido para a mesa de hemodinâmica, David Neves, o cardiologista de intervenção que vai realizar o procedimento, junta-se aos outros elementos. Momentos antes, todos aqueles que vão permanecer na sala durante a intervenção tiveram de se equipar a rigor. Por baixo da bata cirúrgica vestem o pesado avental de oito quilos de chumbo para se protegerem da radiação.

O doente de 62 anos entrou pela urgência no sábado [há quatro dias] com um enfarte agudo do miocárdio. A terapêutica médica instituída, ou seja, a medicação que tomou, foi suficiente para dissolver os coágulos que se formaram, mas a artéria continua com um aperto. Com a coronariografia, também chamada de angiografia coronária, “vamos voltar a ver o efeito desse tratamento e quão apertada a artéria está”, explica David Neves. Consoante o que o exame mostrar, “teremos de tratar o doente conforme o grau de aperto que apresenta.”

Enquanto a intervenção decorre na sala de hemodinâmica mais recente, a azáfama que se vive no CRIA parece aumentar. Enfermeiros movimentam-se de um lado para o outro com material médico para assegurar os procedimentos a realizar. A sala de recobro está cheia de doentes. Uns da parte da radiologia de intervenção, outros da cardiologia.

No gabinete em frente, os enfermeiros recebem mais um doente de ambulatório e começam a prepará-lo para a intervenção que vai decorrer na primeira sala de hemodinâmica do HESE. Algum tempo depois, já com o utente instalado na mesa onde vai fazer o procedimento, Diogo Brás, cardiologista de intervenção, diz que “o paciente, o senhor Ezequiel, vem fazer uma coronariografia”, referindo que este não é um exame de primeira linha. “Normalmente é recomendado para doentes que têm dor no peito quando fazem um esforço e que, em muitos casos, já apresentam uma suspeita clínica, assim como outros exames que permitem avançar para esta opção”.

Neste caso, o doente vai fazer o procedimento porque tem uma alteração num exame realizado em ambulatório que mostrou uma arritmia e que pode ser causada por algum aperto numa artéria do coração, afirma o cardiologista enquanto descreve a intervenção. “Começamos por fazer uma pequena incisão numa artéria, que pode ser a radial (no braço) ou femoral (que fica na zona da virilha), e inserimos uns cateteres (tubos longos, finos e flexíveis), que vão ser guiados até ao coração”.

Quando chegam ao órgão, o médico injeta diretamente um contraste radiopaco, que vai permitir ver a imagem do coração e dos vasos sanguíneos num monitor e detetar se existe aperto ou não (estenose). Se se confirmar, o próximo passo é fazer uma angioplastia para tratar o doente “com a abertura da artéria obstruída através de um de um balão insuflado no local ou com a implantação de um stent (pequena malha de metal que impede uma nova obstrução)”, explica, dizendo que tem de dar início ao exame.

Aposta na formação profissional

As componentes da formação e da investigação científica são igualmente importantes no primeiro CRI cérebro-cardiovascular do país. “Temos feito vários workshops e dado formações no CRIA, além de fazermos transmissões de casos ao vivo quer para hospitais em Portugal, quer para o estrangeiro, incluindo em congressos. E também assistimos a casos de outros hospitais”, afirma Lino Patrício.

Como presidente do Centro Académico Clínico do Alentejo, o cardiologista de intervenção também tem procurado ajudar “a promover o avanço e a aplicação do conhecimento e da evidência científica para a melhoria dos cuidados prestados à população, naquela que é a maior região do país. O C-TRAIL, como também é chamado, agrega a Universidade de Évora (UÉ), os Institutos Politécnicos de Beja e Portalegre, e as Unidades Locais de Saúde do Alentejo Central (onde se insere o HESE), do Alto Alentejo, do Litoral Alentejano e do Baixo Alentejo.

Com um investimento inicial a rondar os 2,5 milhões de euros, numa parceria entre a Siemens, a Universidade de Évora (UÉ) e a EDP Solidária, o CRIA junta assim investigação científica e a formação de profissionais para dar resposta a diferentes necessidades dos doentes.

Embora a abertura do centro tenha levado a um aumento do espaço devido à necessidade de diferenciação, as instalações antigas e subdimensionadas do HESE limitam a atividade diária. As constantes movimentações dos profissionais com material de um lado para o outro são prova disso. Com a inauguração do novo hospital de Évora, programado para 2025, a equipa espera ter “um hospital central, moderno, que será muito importante para nós podermos ter a capacidade instalada de fazer todas estas técnicas que vão servir não só a região, mas todo o país”, afirma Lino Patrício. Mas só isso não basta. Para o coordenador do CRIA, “a descentralização não é pagar mais às pessoas para virem para o interior, é criar condições para que as pessoas possam ficar e construir uma carreira”.

Vinte a 25 minutos depois de ter iniciado a intervenção, Diogo Brás sai da sala sorridente: “Foi rápido. Não precisámos fazer a angioplastia”, algo que acontece muitas vezes, segundo o especialista. Embora a doença coronária seja uma das principais causas para a arritmia, “neste caso não se confirmou. Melhor para o doente”.

Em contrapartida, o procedimento conduzido por David Neves já decorre há uma hora. Foi necessário esperar aproximadamente mais 15 minutos para que o cardiologista de intervenção desse a intervenção por terminada. Realizado sob anestesia local, a sua duração pode variar entre 20 minutos a duas horas, dependendo do doente e se é necessário desobstruir uma artéria.

Neste caso, e ao contrário do que aconteceu na sala do outro lado do corredor, a equipa teve de fazer uma angioplastia. “A artéria estava entupida com uma placa de arteriosclerose e, apesar de o coágulo de sangue já se ter dissolvido com a medicação que foi feita previamente, tivemos de dilatá-la e de colocar um stent.”

Para este doente, a parte mais perigosa já terá passado, a fase aguda do enfarte do miocárdio. Agora precisa de começar a levantar-se e a andar pela enfermaria. Entretanto, vai ser monitorizado para ver como o coração está funcionar e iniciar uma medicação para ajudá-lo a recuperar. Se tudo correr bem, dentro de dois dias deverá ter alta e poderá ir para casa.

Já o doente intervencionado pelo cardiologista Diogo Brás só precisa de ficar sob vigilância durante quatro a seis horas e depois disso o “senhor Ezequiel” pode regressar à sua rotina habitual. Dois trajetos diferentes mas que permitem cuidar da saúde cardiovascular de forma rápida, precisa e com menos sequelas. Tudo sem sair do Alentejo.

Arterial é uma secção do Observador dedicada exclusivamente a temas relacionados com doenças cérebro-cardiovasculares. Resulta de uma parceria com a Novartis e tem a colaboração da Associação de Apoio aos Doentes com Insuficiência Cardíaca, da Fundação Portuguesa de Cardiologia, da Portugal AVC, da Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular Cerebral, da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose e da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. É um conteúdo editorial completamente independente.

Uma parceria com:

Com a colaboração de: