A Saúde foi uma história de sucesso: carreiras profissionais exigentes, sentido de missão e de serviço público dos seus funcionários e confiança dos cidadãos nos seus profissionais. Houve pilares fundamentais: reconhecimento constitucional do direito à Saúde, organização pública da Medicina Clínica que permitiu assegurar equidade no acesso e cobertura do território e Carreiras Médicas estruturadas com programas de formação de qualidade, um objectivo dos médicos e da sua Ordem desde os anos 60 do século passado. No entanto, acumularam-se problemas que terão contribuído para a situação actual. Percepção menos favorável e menor confiança quanto à capacidade de resposta dos serviços públicos de Saúde às necessidades da população, deterioração de instalações dos centros de saúde aos hospitais, ineficiência operacional expressa por listas de espera para cirurgias e consultas para além do recomendável, persistência na procura desordenada das Urgências hospitalares e falhas na comunicação, com e entre as instituições e com os utentes. São realidades às quais se vieram acrescentar a insatisfação dos profissionais traduzida em protestos e paralisações de serviços e no abandono do serviço público de muitos médicos e enfermeiros. Mais recentemente reemergiu o conflito nunca resolvido entre responsabilidades, atribuições e interacção entre o sector público, privado e social.
Quais as razões que conduziram a este presente inquietante e triste? Poder-se-ão enumerar algumas, mas talvez seja útil fazer um exercício de memória e recordar o passado e as suas lições. No cerne do problema a confusão entre o essencial que é o direito constitucional e inalienável ao Bem Saúde e à Medicina Clínica e o acessório que é modelo operacional de organização pública — SNS – o qual não é o único possível para assegurar esse direito. Em segundo lugar a ambiguidade na decisão política com sinais contraditórios entre um discurso de defesa à outrance do modelo público e a prática, a qual nunca dispensou a participação do sector privado e/ou social da Saúde, desde as históricas convenções para exames de diagnóstico aos tratamentos não disponibilizados no SNS. É importante relembrar a história. A introdução dos exames de TAC e Ressonância Magnética e outros foram proporcionados primeiro pela iniciativa privada perante a incapacidade ou indiferença do sector público; a implementação dos centros de hemodiálise que puseram cobro à peregrinação dos doentes portugueses para os centros espanhóis que pululavam na fronteira foi possível pelo empenhamento da iniciativa privada apoiada pelo sector público, foram exemplos num Passado não tão distante e cuja memória não deve ser apagada. Mais recentemente o modelo de parceria público-privada (PPP) desde a construção de instituições públicas hospitalares e ambulatórias à sua gestão. Poderia ter sido diferente? Claro que sim: teria sido preciso decisão política, mas há que reconhecer que as preocupações nacionais foram outras, da instabilidade política à bancarrota do princípio dos anos 80, aos longos períodos de desiquilíbrio financeiro do Estado que limitavam a sua capacidade financeira e que culminaram em nova situação limite já nesta segunda década do século XXI. O sector privado, não obstante problemas que não devem ser escamoteados e que é imperioso prevenir e remediar, foi um parceiro leal e eficaz e a sua cooperação foi importante para que os Portugueses tivessem acesso em tempo útil a serviços clínicos fundamentais.
Este sector evoluiu e mudou. A medicina liberal, individualizada, de proximidade, baseada numa relação médico-doente personalizada tornou-se residual, formaram-se núcleos profissionais multidisciplinares e grupos estruturados de prestação de serviços de Saúde, uns novos e outros com história, os quais assumiram papel preponderante e tiveram crescimento exponencial, alguns sob a égide do capital financeiro e/ou das seguradoras. Foi fenómeno comum em vários países da Europa com modelo de serviço público comparável e também nos EUA, dando corpo ao que hoje tem sido designado a indústria da Saúde, um sector económico fundamental no qual a iniciativa privada tem sido fundamental, desde a investigação e desenvolvimento de novos fármacos e de nova instrumentação – clinical devices – que revolucionaram a prática clínica e contribuíram para maior sobrevivência e qualidade de vida das populações, à prestação de serviços clínicos cada vez mais diferenciados. No Presente, 25 a 30% dos portugueses, tornaram-se clientes primários dos serviços não-públicos de Medicina Clínica, urgências incluídas, consequência da generalização dos seguros de saúde e do acordo com organizações públicas, desde a ADSE e outros subsistemas. O sector não-público é hoje um empregador relevante no contexto nacional; passou de um carácter supletivo das necessidades públicas e dirigido aos sectores sociais mais abastados, alargou a base social de clientes, disputou os profissionais com propostas atractivas de trabalho e melhores remunerações, organizou-se em rede com serviços ambulatórios e hospitalares e começou a ser competitivo com o SNS. Tudo isto ocorreu, infelizmente, sem que tivessem sido implementados modelos de regulação efectiva, quer para a sua expansão, quer para a sua interacção potencial e/ou necessária com o sector público que efectivamente não se preparou para um cenário de competitividade. Uma explicação plausível e a mais fácil residirá na excessiva burocratização e funcionalização do SNS e na dificuldade para implementar reformas e adaptações necessárias perante o incremento das necessidades em Saúde, a maior exigência dos cidadãos e o aumento significativo dos custos operacionais da Medicina Clínica. Mas haverá uma outra, porventura mais relevante. O Estado e o Ministério da Saúde ficaram reféns do sector público, não é invulgar os seus responsáveis mencionarem exclusivamente o SNS no seu discurso, exibindo indiferença olímpica perante os sectores privado e social, cuja dimensão lhes confere desde há bastante tempo estatuto de parceria e não apenas de condescendente tolerância segundo necessidades ou conveniências de cada momento. Para esta realidade contribuiu a convergência excessiva de competências no Ministério da Saúde, da propriedade à prestação de serviços, do financiamento à gestão directa, numa verdadeira lógica vertical na decisão, com reduzida autonomia das instituições, condicionada pelas opções diversas de cada momento político e que falhou num objetivo fundamental: assegurar equilíbrio e equidade na provisão dos serviços no território nacional, que as diferenças entre o interior e o litoral evidenciam com clareza. Cada Ministro tornou-se no alvo da insatisfação global, um verdadeiro bombeiro para todas as necessidades e diferendos, locais e regionais, que efetivamente dificultaram a adopção das reformas necessárias, como é do conhecimento geral. Não aconteceu só em Portugal. A Aneurin Bevan, fundador do NHS no Reino-Unido, atribuía-se o seguinte lamento: um bedpan (penico) que caísse em Aberdeen (norte da Escócia) ressoava em Whitehall (centro do governo, em Londres) e podia desencadear uma crise!
Todos reconhecem a instrumentalização das políticas de Saúde pelos desígnios político-partidários em cada legislatura e a ausência de uma estratégia de acção continuada e coerente.
O sector público falhou ainda noutra dimensão: a ausência clara de uma Política de Recursos Humanos verdadeiramente meritocrática e competitiva de que resultou desvalorização das carreiras e menorização do estatuto profissional dos médicos, enfermeiros e outros técnicos de Saúde, confinados numa lógica remuneratória de funcionalismo público em flagrante contraste com o imperativo ético e as exigências do profissionalismo que sempre procuraram honrar. Expressão inequívoca dessa política foi a opção pelos contratos individuais em detrimento dos concursos próprios das carreiras, o recurso a contratação de tarefeiros desenraizados da cultura institucional, sem espírito de equipa e dificultando a hierarquização da responsabilidade e a desvalorização do trabalho médico que motivou no passado recente uma greve justa e muito participada. Situação paralela explodiu agora na Enfermagem claramente subvalorizada na compensação financeira pela qualidade e responsabilidade da sua missão. Constatar esta realidade não traduz aquiescência automática com os modelos de reivindicação, mas ajuda a compreender o Presente!
A crise na Saúde era, por tudo isto, previsível, houve vários avisos à navegação rapidamente desvalorizados, não por debate isento e objectivo mas por fervor ideológico, que tornava inimigos do SNS todos os que pugnavam por mudanças.
A outra face da realidade é a expansão do sector privado, que me parece irreversível em Portugal como nos outros países com sistema análogo, a qual irá evoluir para implementação de carreiras profissionais com responsabilidade pela Formação, organização hierarquizada da responsabilidade médica, programas de defesa da Qualidade da prestação e disputará os profissionais com propostas de trabalho e programas de acção atractivos. Seria necessário que os órgãos representativos dos profissionais, e refiro-me à Ordem e Sindicatos Médicos, não ficassem confinados apenas à discussão do SNS, mas fossem também parceiros activos na representação e defesa dos profissionais e da Medicina Clínica nos sectores privado e social.
O que está em jogo no Tempo presente é realmente a sobrevivência dum sector público de Saúde o qual sem uma reorganização no contexto dum Sistema de Saúde misto, que a realidade impôs à ideologia e que a Constituição da República reconheceu, não será viável como motor de inovação, farol de Qualidade e referencial estruturante para todo o Sistema como é atributo essencial da missão do SNS.
E o Futuro?
O dever do Estado é assegurar o direito à Saúde e o acesso com equidade à Medicina Clínica a todos os cidadãos sem distinção de origem e condição socioeconómica e essa missão tem uma dimensão nacional, comporta um exercício de solidariedade e coesão sociais inquestionável e cumpre um dever constitucional. É expressão duma sociedade civilizada e moderna. O sector público é um dos braços desse sistema misto que a realidade e a prática realmente impuseram desde a fundação do SNS, e é fundamental que, pela sua relevância dimensão, possa continuar como um marco de referência para o Sistema de Saúde. Por isso a sua eficácia e sustentabilidade financeira são indispensáveis.
A Saúde e a Medicina Clínica aportam um valor económico acrescentado significativo à Sociedade e o SNS constituirá, porventura, a maior organização económica do País. No Reino-Unido onde a experiência é a mais antiga, a governação do National Health Service (NHS) foi autonomizada compete a um Board independente, profissional, nomeado pelo governo e com uma dupla responsabilidade política perante o Ministro da Saúde e perante o Parlamento, que tem que aprovar o seu Orçamento. A vantagem parece óbvia: libertação de sobressaltos partidários, clareza no mandato, continuidade e coerência na política e responsabilidade pública. Tenho usado com alguma frequência uma citação de Lord Rutherford, grande figura da Ciência e que foi Prémio Nobel da Física e da Química: because we are poor we have to be inteligent! Porque os nossos recursos são escassos e não ilimitados – se assim fosse tudo seria possível e não haveria descontentamento nem ineficácia — precisamos de reformas efectivas e não exercícios de cosmética que apenas prolongam e agravam os problemas. Para que estas sejam possíveis é necessária uma visão global e nova para o Sistema de Saúde e Medicina Clínica que existe de facto no terreno e não apenas uma Política centrada exclusivamente no SNS ignorando a contribuição dos outros sectores. Para esse desideratum é indispensável que o Ministério da Saúde assuma efectivamente a condução de Política de Saúde global e não apenas do SNS, que promova o aproveitamento dos recursos disponíveis ao serviço do Bem Público e de todos os Portugueses. Depois, que haja determinação e coragem para as mudanças necessárias. Primeiro na Organização estimulando medicina centrada no doente e integrada em detrimento da excessiva compartimentação ainda existente, quer nos sectores assistenciais de Cuidados de Saúde Primários / Hospitalares / Continuados cuja consequência visível e facilmente percebida pela opinião pública é a permanente pletora dos serviços de Urgência, como na própria estrutura funcional dos hospitais ainda demasiado presa aos modelos do século passado. Depois, a necessidade de efectiva racionalização na disponibilização de serviços diferenciados, mediante protocolos de referenciação clínica e reconhecimento isento e sério de centros de excelência e de referencia para as patologias menos comuns e mais complexas, quer no sector público, como no privado e social.
É necessária uma mudança substancial que não é hábito dos Portugueses: Cultura de Avaliação objectiva e continuada, isenta, não dependente dos compadrios habituais que limitam rigor, credibilidade e eficiência e que é indispensável para que se possa implementar uma nova Política de Recursos Humanos assente na valorização dos profissionais, na promoção efectiva de meritocracia e implementação de modelos de governação clínica séria, independente e accountable, centrados em objectivos clínicos mais do que em indicadores administrativos. Obviamente terá que haver um novo modelo de selecção meritocrática das lideranças que ultrapasse a endogamia actual – da casa e para a casa ao qual não será indiferente o conceito subtil de confiança política — promovendo competição, mobilidade e afirmação profissional dentro do Sistema de Saúde, e capacitação para o sector público captar e incorporar os melhores. Será certamente muito mais eficaz que as medidas administrativas punitivas que têm sido sugeridas. E finalmente o problema do Financiamento adequado, questão recorrente, aparentemente insolúvel e que se agrava de ano para ano e que não pode ser explicado só pela contenção financeira imposta pelo desequilíbrio das contas públicas. Se nada mudar na organização e estruturação do sector público da Saúde, na produtividade e rentabilidade da sua actividade, o financiamento será sempre insuficiente porque há outras obrigações essenciais das quais nenhum Estado se pode alienar.
Por isso são legítimas algumas dúvidas e questões. Será que a actual dicotomia público/privado é o modelo mais eficaz, rentável e económico de assegurar o direito constitucional à Saúde e à Medicina Clínica? Quais os custos eventuais para o País do esvaziamento do sistema privado como alguns propõem, legitimamente e por fidelidade ideológica respeitável, e qual a capacidade de resposta do sector público? Um sistema de Seguro Social universal com capacidade de opção entre sectores público e privado, complementado ou não por outros seguros adicionais, fomentando capacidade de escolha e de negociação na aquisição de serviços, não poderia constituir uma alternativa mais rentável? Obviamente que seria indispensável sistema eficaz e unificado de monitorização da actividade que a moderna tecnologia computacional torna possível e que é a essência da função de regulação de que o Estado Português tanta dificuldade tem em assumir com rigor e eficácia. E seria tão difícil ter um sistema unificado, desde a nomenclatura dos actos médicos à contabilização de custos, como agora acontece com cada subsistema de Saúde, do SNS, à ADSE, seguradoras e outros, cada qual com a sua tabela de valorização dos actos clínicos e de custos operacionais que torna uma política inteligente de alocação de recursos um puzzle aberto e propício a iniquidade? Não permitiria tudo isto o melhor aproveitamento dos recursos existentes?
No período eleitoral que se aproxima estas são questões que deveriam integrar o debate no espaço público da Cidadania.
Um sector público forte e de qualidade será sempre indispensável como referencial de Qualidade. Terá também uma outra missão de que não pode nem deve abdicar: o desenvolvimento da Educação, da Formação profissional e a promoção do Conhecimento pela Investigação, e esse é um dever indeclinável. Mudança na organização da Saúde, incorporação da capacidade instalada de todos os sectores numa estratégia coerente ao serviço da Saúde dos Portugueses, revalorização das carreiras nas Profissões da Saúde e desburocratização do SNS são imperativos nesta encruzilhada difícil e preocupante da Saúde.
O mundo é feito de mudança, e isso é inevitável nas Sociedades e na Humanidade. Por isso, à governação da cidade não compete só a gestão do Presente, precisa duma visão para o Futuro que motive, conquiste adesão e suscite mobilização de todos aproveitando competências e recursos.
Prof. Catedrático Jubilado da Faculdade de Medicina Universidade de Lisboa
