Cerca de 13 mil pessoas fazem hemodiálise em Portugal. O tratamento é contratado pelo Estado a prestadores privados, mediante o pagamento de um preço fixo por doente e por semana, o chamado preço compreensivo. Importa, por isso, debater a sustentabilidade deste modelo. É esse o propósito deste podcast, que tem como ponto de partida o estudo sobre os modelos de financiamento em hemodiálise, um estudo elaborado pela Nova IMS e com o apoio da CSL Vifor. Hoje falamos com Paulo Dinis, é membro da direção da ANEDIAL, a Associação Nacional dos Centros de Diálise. Paulo Dinis, bem-vindo a este nosso podcast. Começava por lhe perguntar se este modelo atual da prestação destes cuidados em hemodiálise é sustentável, do vosso ponto de vista.

Bom dia e obrigado pelo convite. Quando nos referimos a este modelo, efetivamente, referimo-nos ao modelo de preço compreensivo.

O modelo do preço, o preço praticado, a evolução, por aí fora, o que está dentro, o que está fora.

Instaurado ou negociado em 2008, há cerca de 15 anos, efetivamente, vive momentos de dificuldade e de alguma insuficiência de evolução. Ou seja, desde a sua criação, basicamente, teve só um sentido, o preço propriamente dito veio a decrescer nestes últimos 15 anos, que é por cortes diretos, que é pela introdução de novos serviços, mas sem ajuste do preço. Portanto, efetivamente, temos hoje um modelo virtuoso sob o ponto de vista no que diz respeito às capacidades, obviamente, das partes, onde os incentivos e os interesses das partes envolvidas, na nossa opinião, está bem identificado. No caso dos doentes, claramente, é um modelo onde a qualidade impera. Foram estabelecidos indicadores para que a qualidade possa ser medida, auditada e aferida, onde o pagador, em Portugal, que é exclusivamente o Estado, tem um controle absoluto da despesa, ou seja, um doente tratado por A, B, C ou D, o custo pro Estado é exatamente igual. E, portanto, a única razão de o Estado gastar mais ou menos de um ano pro outro, é se existirem mais ou menos doentes. E, por outro lado, aos prestadores, que em 2008 também de alguma forma sentiram alguma apreensão, porque é, sem entrar muito em tecnicidades, um modelo de partilha de risco, onde não é o normal fee for service, o faço o ato, recebo o valor, e onde as negociações acabam por ser a tentar reduzir a componente do preço. Portanto, há aqui uma partilha de risco.

Há uma partilha de risco, porque os doentes também não são todos iguais e têm necessidades diferentes, mas o preço é sempre o mesmo.

Mas, por outro lado, para os prestadores, claramente, e Portugal foi pioneiro nessa altura, hoje é visto como um bom exemplo, até já adotado por outros países, porque permite às empresas usarem todas as ferramentas ao seu dispor e não ficarem só restritas a uma parte. Por exemplo, o tratamento propriamente dito dialítico, ou seja, o doente é tratado numa clínica de diálise, três vezes por semana, cerca de quatro, quatro horas e meia de cada dia. Mas quando está em casa, tem que tomar medicação, tem que ter cuidado com a sua nutrição, tem de tomar a medicação de acordo com o que os farmacêuticos e os médicos prescrevem. E portanto, o tratamento vai para além da clínica e vai para além do tratamento daquelas quatro horas e meia, e é diário, é constante.

E isso está garantido dentro daquilo que é o acordo com o Estado.

E os prestadores, de alguma forma, direta e indiretamente, têm de prescrever esses medicamentos, dá-los, mas mais do que dá-los, é garantir que os doentes os tomam. Há aqui também este cuidado de que o tratamento é assumido, principalmente doentes que têm muitos medicamentos e isso acaba por ser uma preocupação que também nos têm. Não basta prescrever, há que garantir que efetivamente são tomados os medicamentos.

Este estudo, que é o ponto de partida para este podcast, vem mostrar que, de facto, na última década, sobretudo, tem havido um corte forte em termos nominais e em termos reais mais, obviamente, daquilo que é o pagamento do Estado aos prestadores de cuidados. Até que ponto é que isto está a afetar a qualidade do tratamento ou, se quisermos, a introdução de inovação nestes tratamentos?

Sim, as conclusões do estudo são, permita-me a expressão, óbvias, no sentido de que os dados são o que são e o próprio estudo compara, até em termos reais, que nos últimos 15 anos, o custo por tratamento de cada doente em Portugal caiu cerca de 21%. Portanto, mais uma vez, eu há bocado referi que o Estado, de alguma forma, tinha uma estabilidade no custo. Desse lado, não é verdade, quer dizer, até tem mais, tem uma poupança. Eu diria, não consigo ver muitas áreas onde o Estado, nos últimos 15 anos, conseguiu ter o mesmo serviço, até com mais qualidade, porque também existem indicadores que os doentes estão sendo mais bem tratados ano após ano, e conseguir pagar menos por esse tratamento. Portanto, menos 21%. Mais uma vez, a virtuosidade do modelo. As três grandes conclusões, a ANEDIAL está de acordo, e os associados globalmente são de acordo, e são apontados caminhos com os quais nós concordamos e estamos dispostos a persegui-los em conjunto com os decisores políticos e com todos os stakeholders. Efetivamente, no que diz respeito à sustentabilidade desse sistema per si, uma das conclusões do estudo refere a identificação de uma revisão de um preço E fala, e bem, que pode ser para cima ou pode ser para baixo. Da mesma forma que vivemos tempos em que a inflação, hoje já mais baixa, mas no final de 2022 fechámos com 8%, 9%, efetivamente há de haver momentos, ou por uma revolução tecnológica, ou o que seja, que pode haver a possibilidade de haver revisões de preço em baixa.

De haver uma eficiência maior no processo de tratamento.

E haver, como eu disse, uma partilha. Sem entrar em detalhe, muitas vezes, temos um nível de requisitos técnicos X. Se concordarmos, de alguma forma, que as melhores práticas internacionais vieram demonstrar que o que se acreditava que há 15 anos era necessário, hoje pode ser aliviado, repensado, substituído, o que seja, as empresas em Portugal, como é sua obrigação, fazem parte do Sistema Nacional de Saúde e obviamente que a sustentabilidade do mesmo também as preocupa. Portanto, estão dispostas a este tipo de coisa.

A fazer essa adaptação.

Deixe-me só fazer uma última nota. Eu diria que, de alguma forma, isso foi o que aconteceu nestes 15 anos. Ou seja, como é que é possível?

Como é que têm acomodado isto?

Como é que temos acomodado? Efetivamente, porque também conseguimos. Em muitos anos, não vou identificar, mas desde renegociações dos próprios medicamentos que administramos aos doentes a outras otimizações. Essa, de alguma forma, é a responsabilidade que nos foi passada ao aceitarmos este modelo e que nós temos também levado a peito como uma forma de garantir que o modelo vai durar no tempo e de garantir que todas as partes envolvidas estão satisfeitas com o mesmo.

Mas isso terá limites, a longo prazo?

Terá limites, como é óbvio, e portanto, estamos a falar de 15 anos e claramente estes dois últimos anos, desde 2022, com estes níveis de inflação a que não estávamos habituados, é um discurso também que se ouve muito e realmente habituámo-nos a níveis de inflação mais baixos, vieram mudar muito o paradigma. A Ana Dial não estava a fazer e não tem este discurso e esta tentativa de discussão e de renegociação desde há dois anos. É um trabalho e uma tentativa que vem há muito mais tempo, mais vocal desde 2017, mas na verdade, estes dois últimos anos, ou não ainda dois anos, mas têm sido e têm apresentado desafios muito preocupantes e que nos preocupam muito.

E que caminhos é que veem para a evolução deste modelo? À questão só da renegociação do preço, isto é, o modelo mantém-se tal e qual como está e o preço é renegociado com o Estado. Ou então, até porque há modelos diferentes noutros países, olha-se para aquilo que o Estado paga e pode haver ali partes dos custos que saem fora desse acordo. Vocês têm alguma preferência?

Eu diria que as duas opções são efetivamente viáveis. Efetivamente existem modelos e bundles, agrupamentos de preço e de serviços distintos em outros países, mas apesar de tudo, o nosso é dos mais complexos.

Há países em que, por exemplo, os profissionais não estão incluídos e o custo dos profissionais é pago à parte.

O nosso é dos mais extensos, como disse há pouco.

Inclua tudo.

Eu penso que o fato de a mesma entidade ter à sua disposição todas as, não diria ferramentas, mas todos os recursos, facilita efetivamente e melhora a capacidade que temos de intervir na qualidade do tratamento e também na sua eficiência e eficácia. Olhando para o passado e olhando um bocadinho para o futuro, efetivamente, esse é o caminho que vemos. Mais uma vez, e aí comparativamente com outros países, apesar de muito inovador e pioneiros que fomos em 2008, a verdade é que parámos. Ou seja, demos aquele primeiro passo e basicamente estagnámos. O preço teve a evolução que já falámos, mas noutros países, por exemplo, já há extensões de cuidado. Estamos a falar de uma parte muito curta do tratamento da doença renal crónica. A doença renal crónica tem, desde a sua identificação, acompanhamento na fase antes da necessidade da diálise, portanto, da substituição da função renal, mas aos privados só é dada a opção do tratamento dialítico em centro. Efetivamente, está excluída a possibilidade de tratar doentes em diálise peritoneal, ou em diálise domiciliária, onde o doente fica em casa e de alguma forma é acompanhado por profissionais de saúde. Tecnicamente não é efetivamente o mesmo tipo de tratamento, mas é substitutivo um do outro. E mesmo o acompanhamento dos doentes antes de entrarem em diálise e depois noutras fases da sua vida. Estamos a falar de doentes que têm várias comorbilidades. Imaginemos doentes que são transplantados e que precisam de ter acompanhamento pós-transplante. Hoje em dia, não tenho bem presente, mas existem oito, nove, 10 centros de transplantação em Portugal. E estamos a falar de um doente que, porventura, ao regressar à sua residência, terá de vir de três em três meses a Coimbra, por exemplo, à consulta de acompanhamento. Existem clínicas em Mangualde, portanto, o doente pode com facilidade ir a Mangualde e não ter de ir a Coimbra e fazer este acompanhamento. Vivemos estes momentos dramáticos de médicos de família. Os associados em Portugal, os privados, globalmente, não só da Ana Dial, mas tratamos cerca de 13 mil doentes.

Que têm médico residente, quatro dias por semana.

Três dias por semana, cinco horas por dia, em presença física permanente.

Isso é um assunto, e para fechar esta nossa conversa, Paulo Dinis, que agora estamos num momento em que o país vai ter um novo governo, seguramente, seja ele qual for, e isso é um assunto que vocês vão discutir com o próximo governo, certamente.

Nós ainda não perdemos a esperança, mas efetivamente, dia após dia, vemos com mais dificuldade, mas nós temos tentado manter contacto e mantemos verdadeiramente contacto direto. A nossa experiência, infelizmente, é a de apresentar o nosso contexto, a nossa situação aos novos membros do governo, aos novos decisores políticos. Efetivamente, tem havido sempre uma boa receção a esta temática e a este subsistema, mas depois não há seguimento e não há follow-up e não há continuidade na discussão, que efetivamente é o que achamos essencial para o futuro.

Vamos ver então como é que corre esse caminho. Paulo Dinis, membro da direção da Ana Dial, muito obrigado por ter estado conosco neste podcast, onde estamos precisamente a discutir a sustentabilidade do modelo de hemodiálise em Portugal. Obrigado.

Obrigado eu, em nome da Ana Dial. Obrigado.