A sustentabilidade do modelo de prestação de cuidados de saúde de hemodiálise é a questão que nos ocupa neste podcast. Isto num país onde cerca de 13 mil pessoas são submetidas a esse tratamento. O ponto de partida para esta discussão é o estudo sobre os modelos de financiamento em hemodiálise, um estudo elaborado pela Nova IMS e com o apoio da CSL Vifor. Hoje falamos com uma das coautoras desse trabalho, Ana Farinha, médica nefrologista e também membro da Sociedade Portuguesa de Nefrologia. Ana Farinha, bem-vinda a este nosso podcast. Começava por lhe perguntar quais são as principais conclusões deste estudo em que participou.

Em 2008, as empresas prestadoras de serviços de hemodiálise e o Ministério da Saúde acordaram uma nova forma de financiamento destes serviços, que ficou conhecida por preço compreensivo. Este modelo não é mais do que uma forma de pagamento de um serviço em pacote, em vez da anterior faturação individual por serviço prestado, que inclui desde os ordenados dos profissionais de saúde envolvidos na prestação, os medicamentos, os meios complementares de diagnóstico, nomeadamente análises, e inclusivamente a gestão dos acessos vasculares desde 2011. Para garantir os cuidados, existem ainda resultados analíticos e resultados processuais que devem ser garantidos pelos prestadores. Desde a sua implementação, esta forma de pagamento nunca foi revista. O valor monetário foi sendo consecutivamente reduzido para diminuir os custos associados aos pagamentos que o Ministério da Saúde faz, mas os resultados exigidos e as métricas de performance e de qualidade dos serviços nunca foram revistas. E é desta forma que nos pareceu que os avanços tecnológicos e farmacológicos não foram, de facto, enquadrados naquilo que foi desenhado há cerca de 15 anos.

Ou seja, uma vez que o preço não foi revisto e até foi cortado, de alguma maneira, em termos nominais, em termos reais.

Os preços foram sendo revistos.

Em baixa.

Exatamente. Houve várias revisões ao longo dos anos, mas as avaliações que são feitas para a performance dos serviços prestados, essa é que nunca foi revista desde a fase inicial.

Claro. E isso está a ter algum impacto ou pode ter algum impacto no nível de cuidados de saúde de hemodiálise que é prestado em Portugal?

Eu diria que o impacto tem a ver com a impossibilidade de individualizar as terapêuticas e de adequar as prescrições dialíticas à especificidade de cada doente.

Portanto, nós temos um sistema de pronto a vestir, de alguma maneira, em que há um modelo que é aplicado a todos os doentes e obviamente que os doentes hemodialisados terão necessidades diferentes.

Precisamente. No fundo, para garantir a qualidade dos serviços prestados e para garantir que não havia nenhuma forma dos prestadores banalizarem alguns cuidados, houve um conjunto de serviços que foram contratualizados. Mas efetivamente estes serviços são estanques e obrigam a que todos os doentes tenham acesso obrigatoriamente aos mesmos serviços. E isto não deverá ser uma obrigação. Nem todos os doentes precisam dos mesmos serviços. Portanto, neste caso, estamos a gastar mais do que deveríamos, mas outros doentes precisarão de mais serviços do que os que estão contratualizados, e se este preço não for revisto, eles não serão acessíveis aos doentes que deles precisam.

Claro. Depois de fazerem este estudo e terem chegado a essas conclusões, que caminhos é que se abrem para corrigir isso? Caminhos de revisão do modelo, revisão de preço, o que é que pode ser feito?

Nós avaliamos a necessidade de revisão em vários pontos. Desde logo, do ponto de vista contratual. Este modelo que foi criado e que não foi criado para um modelo de financiamento, mas sim para um modelo de abordagem de uma doença crônica com elevada prevalência e elevados custos, e a este modelo chamou-se a gestão integrada da doença. Foi um modelo que acabou por se cingir ao financiamento da hemodiálise em Portugal, mas este modelo pretendia ser muito mais abrangente. E isso efetivamente não está a acontecer. Desde logo, nem todas as modalidades de tratamento substitutivo da função renal estão abrangidos, nomeadamente o tratamento conservador, que foi um tratamento que está proposto pela Direção Geral de Saúde desde 2011, foi regulamentado, mas nunca foi enquadrado no sistema de financiamento. Depois, em relação aos indicadores, estes indicadores de performance e de resultados, há, como já falámos hoje, uma desadequação em relação ao conhecimento nefrológico atual. Portanto, há toda a necessidade de rever estes indicadores. Depois, como também falámos, a questão da individualização da terapêutica. Há a necessidade de nós adequarmos os recursos a cada doente e à complexidade diferente do doente, que será diferenciador.

Claro. Uma das questões levantadas, como já disse também, é a introdução de eventuais inovações no tratamento das pessoas, que podem ser afastadas por questões de custo ou de preço. Há formas diferentes de garantir isto? Isto é, de alguma forma, pagar a inovação fora do preço compreensivo. Que caminhos é que podem ser seguidos a este nível?

Esse é um caminho que em outros países que nós estudamos é seguido. Porque a hemodiálise é um tratamento caro para todos os países, não é só em Portugal. E infelizmente existem muitos doentes a fazer diálise, não apenas em Portugal, mas em todos os países, e todos estes países acabaram por estudar uma forma de financiamento, cada um à sua maneira. E de todos os países que avaliamos, países europeus, Estados Unidos, aquilo que percebemos é que muitas das vezes, precisamente os medicamentos estão fora deste bolo de pagamento. Portanto, essa é uma das hipóteses. A liberalização e a individualização dos serviços. Deixar efetivamente ao critério clínico e não ao critério de um "one size for all", poderá dar-nos alguma possibilidade de utilizar terapêuticas mais caras nalguns doentes e, entre aspas, poupar em doentes que efetivamente não precisam delas.

Fora deste tema concreto, temos bons cuidados de hemodiálise? Como é que comparamos com outros países?

Nós temos excelentes cuidados de diálise em Portugal. Temos, por exemplo, uma taxa de mortalidade muito inferior à daqueles Estados Unidos, que gasta cerca de quatro vezes mais percentualmente do que nós e do que a maioria dos países europeus. E, no entanto, temos excelentes resultados, porque efetivamente cuidamos bem dos nossos doentes. Mas há, de facto, uma alteração na medicina. A medicina tem evoluído, e ainda bem, e nós temos que nos adaptar a esta nova realidade.

Portanto, basicamente, as partes interessadas, estamos a falar, obviamente, do Estado, que paga, dos prestadores de cuidados de serviços privados, que recebem, e também dos doentes, obviamente, que são, no limite, a parte mais interessada no meio disto tudo, devem de alguma forma sentar-se e chegar a um modelo diferente ou a uma revisão do modelo para garantir que a qualidade se mantém.

Absolutamente. Aliás, eu não sou economista, sou nefrologista, sou médica e, portanto, não vou fazer uma avaliação nem uma sugestão de revisão do preço, isso será para os economistas, mas eu acho que o pagador, o Ministério da Saúde, tem todo o interesse em rever estes indicadores que foram criados e que são demasiado estancos para a população envelhecida que temos atualmente, para os prestadores, porque efetivamente também acabam por ficar cingidos naquilo que sabem que são os cuidados diferenciados e que não podem fazer, porque efetivamente não são ressarcidos se fugirem daquele bolo que é contratualizado, e sobretudo para os doentes, que muitas vezes também percebem que têm uma diálise que é muito igual para todos e que não está de acordo com aquilo que são os seus valores e as suas necessidades.

Muito bem. Ana Farinha, médica nefrologista, uma das coautoras deste estudo da Nova IMS sobre a sustentabilidade do modelo de hemodiálise. Foi com ela que falámos neste episódio, precisamente sobre este tema. Termina aqui esse episódio e voltaremos brevemente com mais um convidado. Até lá.

Obrigada.

Obrigado.