A Food and Drug Administration (FDA), a agência federal norte-americana que controla os bens alimentares e os medicamentos no mercado, emitiu pela primeira vez uma autorização para uso em caso de urgência de um teste rápido de diagnóstico para a Covid-19 que pode ser feito em casa pelo próprio suspeito de infeção pelo novo coronavírus. Há outros testes caseiros no mercado, inclusivamente um que pretende detetar o SARS-CoV-2 na saliva e que está à venda no Costco, mas nenhum deles foi aprovado pelos reguladores norte-americanos, ao contrário do que agora acontece.

A tecnologia que sustenta este novo produto está a ser desenvolvida há cinco anos pela Lucira Health, uma biotecnológica sediada na Califórnia e fundada em 2013 para a deteção do vírus da gripe sazonal. No início do ano a empresa direcionou os seus esforços de investigação para a deteção do SARS-CoV-2 e criou o “All-In-One”.

Stephen M. Hahn, comissário da FDA, considerou que “esta nova opção para testagem é um avanço importante nos diagnósticos para enfrentar a pandemia e reduzir a carga pública da transmissão da doença”: “Apesar de já haver testes de diagnóstico para a Covid-19 que foram aprovados para recolha em casa, este é o primeiro que pode ser completamente auto-administrado e que dá resultados em casa”.

Numa fase inicial, estes testes rápidos só serão utilizados pelo Sutter Health, um sistema sem fins lucrativos para prestação de cuidados de saúde presente em 24 hospitais para doenças agudas na região norte da Califórnia, e na Clínica Cleveland da Florida, um centro médico académico dedicado à investigação na área da biomédica e à prestação de assistência médica onde o teste está em ensaio clínico.

Só na primavera do próximo ano é que o “All-In-One” deverá estar presente em todo o território norte-americano. Mas a Lucira pondera solicitar uma nova autorização antes de março para que o novo teste rápido possa ser prescrito por meio de uma consulta médica online e entregue logo no dia seguinte à requisição do kit. A FDA ainda não se pronunciou sobre estas possibilidades. Mas quão entusiasmado pode ficar o mundo médico e científico com esta com esta nova alternativa no mercado?

Quatro perguntas para compreender a novidade:

Como funcionam estes testes rápidos?

Os testes “All-In-One” podem ser adquiridos por 50 dólares (o equivalente a cerca de 42 euros) perante prescrição médica e podem ser efetuados pelo próprio paciente se tiver 14 anos ou mais; ou por um profissional de saúde em qualquer ponto de atendimento se o doente for mais novo. De acordo com a página da Lucira Health e da FDA, o teste deve ser realizado num local onde o cliente possa ficar “sentado sem ser perturbado” durante meia hora.

Depois de lavar e secar as mãos, retira-se o aparelho eletrónico que está guardado naquilo a que chamam o saco número 1 e no qual se têm de colocar duas pilhas do tipo AA ( que já vêm incluídas no kit). Neste momento, uma luz verde deve acender-se junto às palavras “Ready” — em português, “Preparado”. A seguir, abre-se um segundo saco, o 2, descola-se o selo no topo do tubo que está no seu interior e coloca-se o frasco “suavemente” no aparelho sem pressionar para baixo.

No saco número 3 vem uma zaragatoa, que deve ser manuseada com extrema cautela. O cliente deve inclinar a cabeça para trás e inserir suavemente a ponta dessa zaragatoa até que esteja totalmente dentro de uma das narinas, ou seja, “até encontrar resistência”. Assim que a ponta estiver totalmente dentro da narina, tem de girar a zaragatoa cinco vezes, tocando sempre nas paredes internas do nariz. O procedimento deve ser repetido na outra narina.

Depois, a zaragatoa tem de ser colocada no interior do tubo montado no topo do aparelho eletrónico até que a ponta toque no fundo do frasco; tem de ser agitada 15 vezes em movimentos circulares, como se “estivesse a dissolver açúcar num café”. Após deitar fora a zaragatoa num outro saco de plástico que acompanha o kit, é preciso fechar a tampa do frasco e pressionar para baixo até se ouvir um clique e a luz verde em “Ready” começar a piscar.

Durante os 30 minutos seguintes, o teste vai tentar detetar a presença do gene N do novo coronavírus, como veremos mais à frente. O resultado é exibido com uma luz verde que se acende junto à palavra “Concluído” e à palavra “Positivo” (se o teste for positivo, o resultado pode surgir ao fim de apenas 11 minutos) ou “Negativo” (que pode ser exibido só ao fim de 30 minutos).

Se o teste for inválido ou inconclusivo, todas as luzes do aparelho começarão a piscar e será necessário contactar a linha de apoio ao cliente da Lucira. Em qualquer dos casos, todos os materiais do kit devem ser colocados no saco de plástico para onde já foi deitada a zaragatoa, que depois deve ser colocado no lixo comum.

Quão fiáveis são?

Feito o teste, vem a pergunta que importa. A sua fiabilidade.

De acordo com a página da empresa que o criou, a Lucira Health, este teste “tem uma sensibilidade analítica, ou capacidade de detetar o vírus SARS-CoV-2, que é comparável a alguns dos melhores testes moleculares realizados em ambientes clínicos e laboratórios de alta complexidade”. Esta avaliação é repetida num documento explicativo publicado esta quarta-feira pela própria FDA, o regulador norte-americano.

Num estudo que comparou o “All-in-One” com um teste de alta sensibilidade autorizado pela FDA, o produto da Lucira alcançou 94,1% de concordância de percentagem positiva (proporção de vezes em que ambos os testes foram positivos) e 98% de concordância de percentagem negativa (proporção de vezes em que ambos os testes foram negativos). O problema é que, de acordo com a Associated Press, o estudo só envolveu pouco mais do que 100 pessoas — o que, mesmo tendo em conta a diversidade étnica, etária e educacional, não basta para chegar a conclusões robustas.

Tanto a Lucira como a FDA argumentam que, “excluindo as amostras com quantidades muito baixas de vírus que possivelmente já não refletem uma infeção ativa”, a concordância de percentagem positiva sobe para 100%. “Os testes moleculares como os da Lucira são 50 a 60 vezes mais sensíveis que os testes de antigénio e são considerados a referência por excelência para determinar se alguém está infetado”, afirmou Erik Engelson, diretor executivo da biotecnológica, mas que fala em causa própria.

Fact Check. Testes PCR não fazem distinção entre os vários coronavírus?

Neste caso, consideraram-se “quantidades baixas de vírus”, as que estão abaixo de 37,5 Ct, uma medida que significa “ciclo de quantificação”. Os testes mais eficazes para detetar o novo coronavírus em amostras são os que utilizam uma reação em cadeia da polimerase (PCR). Este procedimento permite amplificar várias vezes as cadeias genéticas presentes na amostra para produzir uma quantidade detetável de ARN viral.

Ora, o parâmetro Ct é o número de ciclos necessários para que isso aconteça, a partir do qual a máquina para o processamento da amostra já conclui o seu propósito. De acordo com um artigo explicativo publicado em setembro na Science, “se um sinal positivo não for visto após 37 a 40 ciclos, o teste é negativo”. Ou seja, quanto maior for o valor do parâmetro Ct, menor é a carga viral presente na amostra em teste.

O que a Lucira argumenta é que o novo “All-In-One” reúne as vantagens dos testes PCR e dos testes de antigénio: é rápido como este último mas, por ser um teste de biologia molecular, tem uma sensibilidade maior e uma menor probabilidade de resultar num falso negativo. “Os testes de antigénio detetam proteínas virais e podem fornecer resultados rapidamente. No entanto, eles não são diagnósticos definitivos e são mais propensos a falhar uma infeção ativa por coronavírus  em comparação com os testes moleculares”, argumentou o diretor executivo da empresa que fabrica estes novos testes rápidos de fazer em casa.

Mas Laura Braum, diretora médica executiva da Synlab, explicou ao Observador que outros aparelhos semelhantes ao “All-In-One” nunca tiveram resultados satisfatórios em laboratório. “Já testámos aparelhos semelhantes e chegamos sempre à conclusão de que têm menos sensibilidade. É pior do que qualquer teste em laboratório, mas depende do contexto em que podem ser adotados”.

Como se comparam com os testes que já existem no mercado português?

Em Portugal, há dois testes que permitem determinar se uma pessoa está ou não infetada pelo novo coronavírus: os testes de biologia molecular, que detetam o material genético do vírus através de um procedimento chamado transcriptase reversa-reação em cadeia da polimerase (RT-PCR); e os testes de antigénio, que detetam as proteínas que o vírus tem à superfície e que lhe conferem o aspeto coroado que lhe dá o nome.

Os testes de diagnóstico PCR foram concebidos para reconhecer partes do material genético únicas, específicas e exclusivas do novo coronavírus, que não vão ser encontradas noutros agentes patogénicos. Para isso, utilizam-se peças de material genético complementares às porções genéticas que se pretende encontrar — os primers.

O ARN é colocado em contacto com uma mistura que contém a transcriptase reversa, os primers para partes específicas do material genético do SARS-CoV-2 e nucleótidos. Se essas partes específicas do material genético do vírus estiverem presentes, então, os primers ligam-se a eles. Se não estiver, o processo que vamos agora explicar não acontece e o teste é negativo. Se apenas algumas — e não todas — partes únicas do vírus forem identificados, o teste é inconclusivo.

Podemos confiar nos números da DGS? Testes têm 98% de certeza — e os falsos positivos são muito raros

Quando o primeiro primer se liga, a transcriptase reversa sintetiza uma cópia de cadeia única de ADN que preenche o resto do gene — o cDNA. Neste momento, a temperatura é elevada para 95ºC, o que desnatura as moléculas e remove a cadeia de ARN viral que serviu de molde a este processo.

Depois, a temperatura volta a baixar. É então que um novo primer se liga ao lado oposto do ADN complementar e uma segunda enzima, a Taq polimerase, sintetiza uma outra cadeia para produzir uma cópia de ADN da região específica da informação genética viral.

Esta nova molécula de ADN — que não é mais do que uma transformação do ARN viral em ADN — sofre então várias amplificações. As duas cadeias do ADN são separadas por um processo de desnaturação, os primers ligam-se às sequências específicas e a Taq polimerase volta a sintetizar novas cadeias para dar origem a mais moléculas de ADN.

O processo é repetido até que se obtenham milhares de milhões de cópias do ARN viral.  Com esta quantidade de ARN viral disponível na amostra, é possível analisá-lo através de outras técnicas, como a sequenciação do próprio material genético.

Enquanto os testes RT-PCR têm por objetivo detetar a presença de informação genética viral nas amostras, os testes de antigénio concentram-se em encontrar proteínas virais do novo coronavírus — como a proteína S, que o vírus tem à superfície e que lhe confere o tal aspeto de ter coroa, por exemplo.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), se o antigénio-alvo estiver presente em concentrações suficientes na amostra recolhida no trato respiratório, ele vai ligar-se a anticorpos específicos fixados numa tira de papel fechada num invólucro de plástico. Se os antigénios do vírus forem efetivamente detetados, gera-se um sinal visualmente percetível ao fim de 30 minutos, mas isto só funciona quando o vírus está em replicação ativa.

As diferenças entre estes testes e o “All-In-One” começam logo no procedimento que o teste da Lucira utiliza e que se chama transcriptase reversa-amplificação isotermal mediada por loops (RT-LAMP). Esta técnica envolve a utilização de quatro primers: dois interiores (FIP e BIP) e dois exteriores (F3 e B3). Mas, tal como acontece com os testes RT-PCR, a enzima transcriptase reversa converte o ARN viral numa cadeia de ADN complementar usando o FIP e o F3. O resultado é uma fita de informação genética híbrida, com peças vindas tanto do ARN viral como dos primers.

A seguir vem a fase de amplificação, que é diferente da efetuada nos testes PCR tradicionais. Por um lado, porque os primers funcionam de forma diferente; depois porque não exige instrumentos altamente especializados, necessariamente instalados em laboratórios; e, por outro lado, porque acontece sempre à mesma temperatura, entre os 60ºC e os 65ºC. Além disso, difere dos testes de antigénio porque deteta a própria cadeia genética do vírus — não outros componentes do agente patogénico.

A reação de amplificação faz com que o pH diminua e os níveis de iões de magnésio (Mg²⁺) caiam. Um microprocessador integrado no aparelho eletrónico analisa os dados de mudança de cor para detetar a presença da amplificação e, consequentemente, do ARN viral. Um algoritmo de diagnóstico é então utilizado para determinar se há infeção pelo novo coronavírus ou não; e os resultados são finalmente mostrados através de pequenas luzes LED.

Estes testes podem vir a ser usados em Portugal?

Em Portugal apenas se utilizam testes cujos padrões de desempenho relatem valores de sensibilidade (percentagem de pessoas infetadas que são corretamente identificadas como tal) superior ou igual a 90% e de especificidade (percentagem de pessoas saudáveis, que não estão infetadas, corretamente identificadas como tal) superior ou igual a 97%.

Ainda assim, os testes de antigénio são menos sensíveis que os testes RT-PCR — por isso é que precisam sempre de uma confirmação com testes biológicos moleculares no caso de um resultado ser negativo e por isso é que, de acordo com as indicações das autoridades de saúde, só podem ser utilizados em contextos de escassez de testes PCR e em surtos que é urgente controlar (em lares, escolas, hospitais, etc.).

Para a diretora médica executiva da Synlab, estes também podem ser os contextos em que o teste “All-In-One” da Lucira poderia vir a ser utilizado. Mas tem vários problemas que merecem ser estudados: “O gene N, que é o alvo destes testes, é dos menos específicos do SARS-CoV-2”, começa por explicar.

A esta lacuna, além da sensibilidade inferior em relação aos testes laboratoriais, junta-se o facto de a amostra ser recolhida pelo próprio testado: “A zaragatoa não costuma ser colocada até ao fundo porque começa a fazer impressão. Como não se faz uma colheita tão bem feita, a qualidade do teste também é inferior“.

Rui Nogueira, presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, também se diz “muito cético” em relação ao teste aprovado pela FDA e teme a “falsa segurança” que possa surgir da “banalização dos testes rápidos”: “Tem valor para raciocínio médico, por isso não vale a pena colocá-los em casa das pessoas”, comentou ao Observador.

“O que esta em causa é uma infeção de um vírus altamente contagioso, não uma avaliação de um valor ou parâmetro como o colesterol ou a tensão arterial. O que nos interessa na deteção deste vírus é isolar as pessoas. Essa deve ser a preocupação principal antes de testar”, explicou.

Testes rápidos são para usar sempre que testes PCR sejam muito demorados. Surtos em lares e escolas também com recurso a testes rápidos

Para o médico, “estes testes rápidos podem provocar uma ilusão: “Para que se quer um teste rápido? Tem interesse quando se tem uma comunidade muito grande — uma fábrica, escola, aeroporto ou lar —, há um caso e é preciso realizar um rastreio”, exemplificou Rui Nogueira. Mas mesmo nestes casos, quem testar negativo, deve permanecer em “isolamento profilático à mesma”: “Se se tiver um teste rápido em casa e se fizer enquanto se faz a barba ou maquilha, pode dar negativo agora, mas dar positivo daqui a poucas horas. Nessa perspetiva, de nada serve”.

Tom Bollyky, diretor do programa de saúde global e investigador sénior de saúde global, economia e desenvolvimento do Conselho de Relações Exteriores, também relativizou este avanço num comentário à CNN, mencionando a pouca evidência científica em torno destes testes: “Os dados ainda estão a aparecer. Obviamente, com algumas autorizações de uso de emergência anteriores, é preciso ter cuidado com o que a FDA divulgou aqui, mas é certamente um sinal promissor”.