[Este artigo faz parte de uma parceria entre o Observador e a Universidade NOVA que junta especialistas na análise das várias dimensões da pandemia do novo coronavírus.]

Já se sabia que a curva da evolução do número de casos de infeção confirmados com o novo coronavírus era, em Portugal, mais achatada do que noutros países europeus mais afetados pela pandemia. Muitas das análises evolutivas feitas até aqui, contudo, avaliavam apenas a evolução dos países num mesmo período de tempo, quando estes estavam, e estão, em estados muito diferentes da pandemia.

Uma nova análise feita para o Observador por Inês Fronteira, professora de Saúde Pública e Epidemiologia no Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa, permite perceber um dado novo: num período equivalente de evolução da propagação da pandemia em cada país, após a deteção em cada território do primeiro caso de transmissão local do vírus SARS-CoV-2, Portugal registou um menor aumento diário de casos de infeção do que países como China, Coreia do Sul, Itália, Espanha, Alemanha, França e Estados Unidos. Esta foi a seleção dos países com os quais se elaborou a comparação com Portugal, feita pela epidemiologista.

É exatamente este “achatamento” da curva que leva as autoridades de saúde e políticas a admitirem, sem certezas, que o pico do surto inicialmente previsto para meados de abril ou até para maio possa ou já ter acontecido ou estar agora a acontecer. A hipótese de o pico já ter sido ultrapassado em março foi levantada por peritos de saúde terça-feira, na reunião dos peritos com os políticos e parceiros sociais. Já esta quarta-feira, Graça Freitas admitiu que o crescimento do surto pode estar em fase de “planalto”, ou seja, de estabilização do “pico” da pandemia, mas avisou que esse “não é um dado garantido” e que é cedo para tirar conclusões. Aliás, todos têm sido muito contidos em festejar os números baixos e regulares dos últimos dias, com uma subida diária de casos entre os 5% e os 6% de média.

Após mais esta análise feita para o Observador, a professora de Saúde Pública e Epidemiologia da Universidade Nova de Lisboa, Inês Fronteira considera também “muito precoce” concluir em definitivo que a curva evolutiva de novos casos estabilizou mesmo em definitivo. Mas afirma que “há uma tendência para o número de novos casos ser muito idêntico de dia para dia, não haver grande variação” e “não havendo grande variação podemos esperar que a curva mais para a frente se assemelhe mais a um planalto do que a um pico”.

DGS quer distribuição “equitativa” de testes, ventiladores e equipamentos de proteção individual

Olhando para a evolução dos casos de infeção diariamente confirmados  pelas autoridades de saúde, nos últimos dias do período analisado — 25 dias, começando a 13 de março, dia em que é considerado como o do início da transmissão comunitária do vírus — “as oscilações” têm sido todas “abaixo dos mil casos” e “não são grandes oscilações”, explica a especialista. “Portanto, se calhar nos próximos dias podemos esperar que esta tendência se mantenha, que estejamos no tal planalto. Ainda assim, devemos precisar que não podemos concluir isso para já. É preciso deixar passar mais alguns dias para perceber se esta tendência se mantém”.

Quando o contágio começou a ser interno, Portugal teve mais estabilidade na curva do que a Coreia do Sul

Os dados não permitem ter certezas de que a pandemia está em vias de ser ultrapassada, até porque a evolução da Covid-19 em cada país mantém-se uma incógnita — por depender de demasiados fatores comportamentais e socio-políticos adotados para a mitigação da propagação. No entanto, há alguns dados concretos: nos 25 dias após a deteção do primeiro caso de transmissão local, entre residentes, do novo coronavírus na China, Coreia do Sul, Itália, Espanha, Portugal, Alemanha, França e EUA, o país que denotou mais estabilidade e menos picos e crescendos diários na evolução do número de novos casos foi mesmo Portugal.

Como explica Inês Fronteira, quando o “coeficiente de achatamento” — que “descreve o achamento da curva” de novos casos de infeção reportados diariamente — é inferior a 0, diz-se que a curva é achatada. Se o valor for positivo, “a curva é mais pontiaguda (leptocúrtica)” e nesse caso verificam-se oscilações e aumentos maiores de infeções confirmadas a cada dia.

Covid-19. Como Portugal se compara com outros países em número de casos, mortos e testes

O coeficiente de achatamento calculado pela epidemiologista para Portugal para o período de 25 dias que se iniciou a 13 de março (momento de deteção do primeiro caso de transmissão local) é de -1,395. Um valor que é inferior ao registado nos 25 dias posteriores à deteção do primeiro caso de transmissão local em países como China (-1,1752), Coreia do Sul (-0,761), Itália (-0,362), Alemanha (0,377), Espanha (2,130), França (5,725) e Estados Unidos (19,477).

Destes países, Portugal foi também aquele em que a transmissão local do surto contagioso começou mais tardiamente, a 13 de março. Foi, aliás, o único país do grupo a atingir uma fase de contágio local do vírus em março — Alemanha, Coreia do Sul, Itália, EUA e Espanha reportaram o início de uma nova fase de transmissão local ainda em fevereiro. A fase de transmissão local começa quando “há registo de pelo menos um caso de alguém que foi infetado por outra pessoa que já estava” no mesmo território, explica a epidemiologista. “Se numa família um dos membros se deslocou ao estrangeiro, voltou ao país e infetou alguém da família já é considerado um caso de transmissão local”, explica.

Resumindo, Portugal “tem o coeficiente de achatamento mais baixo” e os novos casos diariamente reportados têm sido “bem distribuídos ao longo dos dias em análise, ou seja, sem picos a registar”. A epidemiologista detalha ao Observador: “Neste período, o número de novos casos que surgem por dia vai crescendo, mas há um crescimento mais ou menos estável, sem grandes oscilações e subidas abruptas. Há quase como se fosse uma constância. É o país que tem maior coeficiente de achatamento da curva e também um dos que têm tido uma das curvas mais simétricas, o que quer dizer que a distribuição de novos casos é uma distribuição constante ao longo do tempo”.

O que faz o contágio passar a ser local demorar mais ou menos tempo?

Outro dos dados que salta à vista na análise feita pela epidemiologista e professora da Universidade Nova de Lisboa para o Observador passa pelo tempo passado entre o primeiro caso confirmado de infeção com o novo coronavírus nos vários países e o momento em que foi reportado nos mesmos territórios o primeiro caso de transmissão local do vírus. Para esta análise, a data de transmissão local foi apurada pela autora “usando os boletins epidemiológicos da OMS e, sempre que disponível, confirmados, com outras fontes, como artigos científicos e notícias”.

Tendencialmente, os países que demoraram menos tempo a identificar casos de transmissão local do vírus foram aqueles em que o primeiro caso de infeção confirmada apareceu mais tarde — como Portugal, que 11 dias depois do primeiro caso identificou o primeiro episódio de contágio local. Por oposição, os países nos quais o novo coronavírus foi detetado e previsivelmente propagado mais cedo foram aqueles que demoraram mais a identificar casos de transmissão local — Itália e Espanha, por exemplo, detetaram apenas esse modo de contágio ao 23º e 28º dia da pandemia no país, respetivamente.

Data provável de início da transmissão local e de algumas medidas implementadas

A epidemiologista Inês Fronteira tem uma explicação porque demorou Portugal 11 dias, menos de metade do tempo de Itália e Espanha, a detetar um caso de transmissão local: “Portugal é dos países europeus que começa a ter a epidemia mais tarde, mas quando ela começa [no país] já está muito desenvolvida nos países à sua volta. Penso que tem a ver com este aspeto. É impossível ter certezas quanto a esse diferencial todo, mas com a evolução da pandemia no mundo seria de esperar que quando chegasse a Portugal começasse a chegar e propagar-se de forma mais rápida”.

Há, porém, uma exceção à lógica de que os países que registaram casos de infeção mais cedo demoraram mais tempo a reportar casos de contágio entre locais: a Alemanha, que identificou o primeiro caso a 29 de janeiro (antes de Espanha e Itália e bem antes de Portugal) e reportou um “início provável de transmissão local” logo quatro dias depois, a 1 de fevereiro. “A Alemanha é um caso muito particular: os casos começaram por aparecer de forma muito agrupada, restritos a alguns Estados e percebeu-se que tinha havido uma fonte [de infeção] comum, que tinha saído do país e que tinha infetado os chamados clusters, grupos de pessoas que partilham a mesma fonte de infeção”, explica Inês Fronteira.

A Alemanha, que tem sido dada como melhor exemplo de resposta europeia ao novo coronavírus, é um caso absolutamente ímpar tanto por ter tido identificação de contágio local muito cedo, quer por ter sido “o país que, em média, registou um menor de aumento de casos por dia”, explica Inês Fronteira. Isto deveu-se à epidemia ter chegado cedo ao país, por comparação com outros países europeus, e por ter sido identificada com sucesso a fonte de infeção de diferentes grupos, numa fase inicial. “Conseguiu-se restringir durante uma série de tempo esses grupos, acabaram por estar muito isolados e muito bem identificados”, diz Inês Fronteira, notando que o sucesso da Alemanha na contenção da propagação do vírus pode também ter a ver com a cultura do país: “Por comparação com outros países, há questões comportamentais e de relação entre pessoas diferenciadas. É um povo mais frio, distante socialmente e isso pode-se refletir neste período analisado”.

Há muitos fatores que podem influenciar o tempo passado entre o primeiro caso de infeção confirmada e o primeiro caso de contágio local, desde logo as medidas de contenção decretadas pelos países. Na análise feita para o Observador, a epidemiologista explica que para este diferencial contribuem aspetos tão diferenciados quanto “o movimento de pessoas entre países, a política de testagem, a adesão das populações às medidas de saúde pública (entre as quais a mais importante será o isolamento social voluntário) e outros aspetos culturais e sociais que determinam as regras e condutas de relacionamento interpessoal, mas também de vivência do processo de saúde e doença”.

Por exemplo, no caso da Coreia do Sul, os 31 dias que o país levou a identificar um caso de contágio local após primeira infeção confirmada poderão ser resultado “de uma política de controlo de fronteiras que cedo implicou que todos os estrangeiros com proveniência de zonas de risco (cuja definição foi sendo alargada ao longo do tempo) fornecessem os contactos e morada na Coreia do Sul, instalassem uma app de autodiagnóstico para monitorização de eventual infeção e verificassem sintomas diariamente durante 14 dias [de quarentena], carregando a informação na app”.

[A evolução dos casos confirmados de infeção na Coreia do Sul, tida como um exemplo na resposta à pandemia, nos 25 dias posteriores à identificação de um caso de contágio entre locais:]

Taxa de adoecimento e letalidade — em Portugal e não só

Em Portugal, no período de 25 dias após o primeiro caso de infeção confirmada no país, o número de pessoas que adoecem por cada 100 mil pessoas em risco é no entanto muito alto: 4.38, o que significa que por cada 100 mil pessoas em risco, em Portugal adoecem quatro. O valor é mais do dobro do segundo país com taxa de adoecimento mais alta, Espanha, que regista 2.13. Seguem-se Itália com 1.85 e Coreia do Sul com 0.62. De resto, todos os países analisados pela epidemiologista registam taxas de adoecimento inferiores a 0.2.

O valor extraordinamente alto de Portugal, contudo, não deve levantar preocupações de maior, defende Inês Fronteira. Afinal, os primeiros 25 dias após caso de infeção confirmada em Portugal aconteceram muito mais tardiamente do que noutros países, “em março e já a apanhar o início de abril”. Quando Portugal iniciou a fase de contágios locais, “começámos a ter logo uma série de casos” e “esses muitos casos fazem com que a velocidade neste período seja mais elevada. Noutros países, o início foi mais lento, adoeceram menos pessoas, mas tudo isto é muito mais prolongado no tempo”. Ou seja, o período analisado para Portugal é já um em que a pandemia estava a propagar-se a uma velocidade grande pelo mundo e o número de doentes é maior em praticamente todos os territórios. A política de testes adotada também pode ser uma das explicações para este valor, nota a especialista.

Já relativamente à taxa de letalidade de cada país para os 25 dias posteriores à deteção do primeiro caso de transmissão local, o país com taxa de letalidade média mais alta é Itália, com 4.05%. Espanha, por exemplo, tem 2.10%, um pouco menos de metade. Portugal tem 1.30%, mais do que a Coreia do Sul (1.03%) mas um pouco abaixo da taxa média de mortalidade registada em França (1.48%) em fase semelhante da evolução da pandemia nos países.

[Portugal: a evolução do número de novos casos de infeção confirmada com o novo coronavírus, nos 25 dias após ter sido detetado, a 13 de março, o primeiro caso de transmissão entre locais:]

Ao Observador, a epidemiologista que recolheu e agregou os dados explica que a taxa de mortalidade depende da acumulação de casos. Quando a amostra é maior, tende a subir. Em parte é isso que explica que Itália, que teve um número de casos de infeção muito grande no período analisado (25 dias depois do começo do contágio local), tenha uma taxa de mortalidade tão superior à Alemanha (<0.01%). “A Alemanha começou a ter casos e casos de transmissão local muito cedo, mas foram casos que foram muito restringidos aos tais grupos localizados e isolados. Não teve casos suficientes para que ocorressem mortes neste período. Itália teve tantos casos que acaba por ter um potencial de letalidade muito maior”, refere Inês Fronteira.

A fase em que estão Itália e Espanha e o risco das previsões para Portugal

Neste momento, dos países europeus mais afetados, os dois mais atingidos — Itália e Espanha — já ultrapassaram o pico da doença. Em Itália, “parece haver uma diminuição no número de casos e estabilização nos últimos dias, com o pico já ultrapassado”, explica Inês Fronteira. Já Espanha tem mais caminho pela frente, dado que “o número de novos casos parece estar a descer ainda sem estabilização”, mas nos últimos dias já vem “descendo progressivamente” no número de infeções confirmadas.

Questionada sobre se o comportamento da curva de confirmação de novos casos em Espanha e Itália permite fazer projeções relativamente ao momento em que Portugal começará a ter descidas progressivas e estáveis de casos, a epidemiologista explica que esse tipo de análise pode ser feita “seguindo uma série de modelos estatísticos” que dão resultados muito díspares. “Consoante os pressupostos e modelos estatísticos pelos quais se opta, a data que se encontra será sempre muito diferente”.

Para a elaboração de previsões também não contribui o número de assintomáticos e a percentagem de população não testada em países aos quais a pandemia chegou mais tarde, como Portugal. “Podemos tentar fazer uma aproximação daquilo que é a força e impacto da epidemia na população, mas este número é uma aproximação”, explica Inês Fronteira. Se no caso de países que estão num estado evolutivo mais adiantado da contenção e resposta à pandemia já é complicado fazer previsões, porque “há uma série de pressupostos que podem mudar de repente porque são muito voláteis”, em países como Portugal a dificuldade ainda é maior.

Pico pode já ter sido no final de março. Os números que os peritos passaram na reunião com a elite política

A comparação com a Alemanha, que é um caso relativamente atípico na Europa por ter começado a detetar casos cedo e por ter adotado uma política de testes excepcionalmente massiva — “neste momento já realizou cerca de um milhão de testes aos seus cidadãos” —, permite perceber as dificuldades de fazer previsões para países europeus que ainda por cima testam sobretudo “casos sintomáticos e sintomáticos graves que recorrem aos serviços de saúde”. Por tudo isto, “não conseguimos dizer ainda qual o nível de imunidade que temos no país”. Acresce que “a evolução de novos casos daqui para a frente vai depender de muitas coisas, como a manutenção das medidas de saúde política tomadas até agora, a eventual adoção de novas medidas e o número de testes feitos por dia” e os “comportamentos culturais” adotados.

O que não se pode afirmar é que por Espanha e Itália terem mais casos de infetados terão uma imunidade na população tão superior à portuguesa que implicará que a evolução da curva em Portugal vá ter um comportamento radicalmente diferente no futuro, defende ainda a professora da Universidade Nova de Lisboa: “Projeções a dizer que vamos manter o número de casos constante por muito mais tempo porque não tivemos o pico e portanto vamos continuar a ter pessoas a adoecerem, havendo futuramente uma descida mais lenta, é algo que não pode ser feito de forma tão crua e certa”.