Porque é que há listas de espera? E como podemos melhorar?

05 Fevereiro 2018367

Em Portugal, espera-se anos por uma consulta ou por uma cirurgia no Serviço Nacional de Saúde. Isso é inevitável? E como se pode melhorar? Mário Amorim Lopes explica o problema e dá três soluções.

Os Ensaios do Observador juntam artigos de análise sobre as áreas mais importantes da sociedade portuguesa. O objetivo é debater — com factos e com números e sem complexos — qual a melhor forma de resolver alguns dos problemas que ameaçam o nosso desenvolvimento.

Os tempos de espera a que um cidadão está sujeito para realizar um exame médico, marcar uma consulta de especialidade ou obter uma vaga cirúrgica são geralmente motivo de indignação e, não raramente, preenchem os telejornais. Por exemplo, a notícia da adolescente com Síndrome de Down (trissomia 21) que esperou ano e meio por uma consulta de nutrição no Hospital S. João não é, infelizmente, um caso atípico. A este exemplo somam-se muitos outros em que os pacientes ficam meses, quando não anos, à espera. Em alguns casos desistem. Noutros, recorrem ao sector privado para encurtar a espera. E, noutros casos ainda, falecem antes de obterem vaga. As listas de espera são o memorando das consultas que ficaram por dar e das cirurgias que ficaram por fazer.

Do ponto de vista do cidadão, o ideal seria não existir sequer uma lista de espera. Mas, como se mostra neste ensaio, a existência de listas de espera, seja para a primeira consulta hospitalar ou para uma cirurgia, é mesmo inevitável. É difícil justificar, contudo, uma espera tão prolongada quanto várias vezes acontece, sendo que a existência sistemática de listas de espera auspicia uma séria patologia do Serviço Nacional de Saúde. Ou seja, tal deve-se a um desfasamento estrutural entre a procura por cuidados de saúde e aquela que é a capacidade de resposta, ou a oferta, ao nível dos cuidados prestados. E é aqui, neste difícil equilíbrio, que se localiza a discussão e o debate.

Consagrada na Constituição como um direito, o acesso universal à saúde existe em matéria de princípio, mas a incapacidade de o providenciar a tempo e horas coloca um sério entrave à prossecução desse desígnio. Ademais, a má cobertura, em termos territoriais, das unidades de saúde levanta também sérios problemas de iniquidade, sendo as regiões interiores do país severamente penalizadas quando comparadas com o litoral. Mais gravoso ainda, as falhas no acesso a cuidados de saúde penalizam sobretudo os estratos sociais mais vulneráveis da população. A esses, incapazes de pagar por uma alternativa num serviço privado, resta-lhes esperar, se não definhar.

É, pois, um imperativo social, mas também económico, prosseguir e aprofundar os esforços que têm sido feitos para corrigir a situação. Mas como fazê-lo? Tentamos responder a isso neste ensaio, começando pela génese dos sistemas de saúde de garante universal, há mais de 100 anos atrás. A história dessa evolução é útil para enquadrarmos os dados de desempenho do sistema de saúde português, diagnosticarmos as suas patologias e percebermos o que pode ser feito para ultrapassar os actuais desafios.

As cirurgias não são o único entrave no SNS. O tempo para a primeira consulta hospitalar de especialidade, crucial para a inscrição na lista para cirurgia, caso esta seja necessária, pode estender-se por vários meses. Somados os dois eventos, da primeira consulta à cirurgia, facilmente se pode exceder um ano de espera.

A origem do acesso universal a cuidados de saúde

Foi em 1883 que Otto von Bismarck, o então Ministro-Presidente da Prússia e Chanceler da Alemanha, aprovou a legislação que criava as bases do que se viria a tornar o Estado Social. Eram dois os grandes objectivos de Bismarck: garantir a unificação do Império Alemão, que se encontrava dividido em pequenos estados, ducados e principados; afastar os sociais-democratas do Reichstag. O primeiro foi cumprido plenamente, o segundo foi um fracasso. Não obstante o calculismo político, é nestas iniciativas legislativas que radica o acesso universal a cuidados de saúde sob a forma de seguro social. O princípio é análogo ao do regime de segurança social: entidades patronais e trabalhadores descontam para um fundo que garante o pagamento dos cuidados de saúde necessários. Numa primeira fase, apenas os mais pobres e os funcionários públicos tinham acesso ao seguro social de saúde, mas ainda durante a vigência de Bismark o apoio foi sendo estendido à restante população.

Ora, uma das características mais interessantes deste sistema é a sua completa descentralização. Por um lado, o modelo de financiamento é dividido entre estatal e privado, sendo que o Estado garante sempre um seguro, independentemente da capacidade financeira do indivíduo. Por outro lado, assenta num regime de prestação dividida, em que tanto o sector privado, as IPSS e hospitais sem fins lucrativos e o sector público são prestadores de cuidados de saúde. De uma forma geral, os cuidados primários e em ambulatório são prestados por médicos e clínicas do sector privado; os cuidados secundários são prestados pelo sector privado, por hospitais sem fins lucrativos e por hospitais públicos. A regulação é divida pelo Estado, mais concretamente pelo poder regional, e pelas corporações profissionais do sector. Sector público, privado e social cooperam para cumprir aquele que é o desiderato do sistema de saúde: o acesso efectivo a bons cuidados de saúde.

O Serviço Nacional de Saúde português, por sua vez, vai buscar as suas bases ao relatório de Sir William Beveridge, que, em plena 2ª Guerra Mundial, delineia os pilares fundamentais do que é hoje o National Health Service britânico. Contrariamente ao modelo bismarckiano, este assentava num modelo exclusivamente estatal: o financiamento era estatal, através de impostos; a prestação era estritamente pública; e a regulação também, sendo as recomendações das Ordens profissionais não vinculativas. Este modelo reflecte, intencionalmente ou não, aquele que era o posicionamento ideológico de Beveridge.

Claro que, desde a sua fundação, ambos os modelos evoluíram consideravelmente. No caso do SNS, a prestação, pese embora ser maioritariamente pública, conta também com hospitais protocolados, a cargo das Misericórdias, e com hospitais convencionados, em regime de Parceria Público-Privada (PPP). Acresce ainda os Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDTs), como análises clínicas, que são externalizados em determinadas condições, e ainda os procedimentos cirúrgicos que ultrapassem uma data estipulada. Este sistema, conhecido como o Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC), foi o mecanismo encontrado (após várias tentativas falhadas) para resolver, ainda que parcialmente, as longas listas de espera para cirurgia.

Em ambos os modelos, enquanto princípio, o acesso universal aos cuidados de saúde está garantido: tanto no modelo bismarckiano como no modelo beveridgiano, a capacidade financeira do indivíduo não é restrição ao acesso ao sistema de saúde. Contudo, de nada serve a intenção de uma norma se não existir capacidade efectiva para a implementar. Ou seja, independentemente do que consta no papel, as restrições financeiras ou a ineficiência do sistema reflectem-se, em termos práticos, no acesso à saúde e estão na raiz do acumular de nomes em listas de espera.

O longo tempo de espera para cirurgia é, com efeito, um dos principais gargalos no acesso a cuidados de saúde. O SIGIC veio reduzir consideravelmente este gargalo ao permitir, por um lado, uma gestão centralizada da lista de inscritos, o que permite referenciar pacientes indicados para cirurgia a diferentes unidades hospitalares daquelas onde originalmente foram seguidos; por outro, ao usar a capacidade instalada do sector privado para realizar as cirurgias que excedam os prazos regulamentares. Mas as cirurgias não são o único entrave no SNS. O tempo para a primeira consulta hospitalar de especialidade, crucial para a inscrição na lista para cirurgia, caso esta seja necessária, pode estender-se por vários meses. Somados os dois eventos, da primeira consulta à cirurgia, facilmente se pode exceder um ano de espera.

Diagnóstico da patologia: as consultas hospitalares

Se fosse referenciado pelo seu médico de família a 1 de Fevereiro de 2018 para uma consulta de especialidade, esperaria, em média, 4 meses. Este tempo médio esconde os casos extremos, quando a espera excede substancialmente a média, e esconde também os diferentes níveis de prioridade, em particular para doentes oncológicos, condição clínica que encurta significativamente os tempos de espera. Não obstante, é um indicador que dá um panorama geral do acesso ao SNS, e a monitorização desse indicador mostra que tem vindo a melhorar substancialmente. De 2011 a 2015 foi possível reduzir em cerca de 16 dias o tempo de espera médio. De 2015 para 2016, a situação deteriorou-se ligeiramente, voltando a aumentar o tempo de espera médio em 6 dias. Ainda assim, este valor mantém-se abaixo do registado em 2011.

Quando decompomos as consultas hospitalares nas diferentes especialidades médicas, torna-se patente que o tempo de resposta varia substancialmente entre especialidades. Se, por um lado, uma consulta de obstetrícia demora, em média, quase 40 dias a realizar-se, uma consulta de oftalmologia excede os 6 meses de tempo de espera. Alinhadas com a média de 120 dias estão as especialidades de neurologia, gastrenterologia ou cardiologia.

Esta análise, para ser rigorosa, requer que se analise também a oferta, isto é, a capacidade de produzir cada uma destas especialidades. Neste sentido, um exercício interessante é o de cruzar os tempos de espera por especialidade com o número de especialistas no SNS. Numa rápida análise visual é possível verificar que existe uma correlação entre o número de especialistas, ou a falta deles, e o tempo de espera médio. Os dados mostram que o número de especialistas explica grande parte da variação nos tempos de espera (R2 = 0.56), e é claramente sugestivo de que o entrave poderá estar também na falta de recursos humanos.

Pese embora os esforços da ACSS em corrigir esta situação, que tem aumentado, em cada ano, o número total de vagas de acesso ao internato médico, a sua distribuição irá perpetuar o problema. Focando em dois casos extremos, a pediatria, que regista dos valores de espera mais baixos, e a oftalmologia, que lidera a tabela, o número de vagas de internato fixado em 2016 foi de 84 e 18, respectivamente. Ou seja, no ano de 2016 terão entrado cerca de 84 médicos para pediatria e 18 médicos para oftalmologia – isto é, números que mantêm o desequilíbrio existente entre a oferta e a procura. A situação repete-se para as restantes especialidades.

Diagnóstico da patologia: cirurgia

A consulta hospitalar é o primeiro passo para o diagnóstico do quadro clínico e para definir o tratamento. Em muitos casos, este tratamento implica uma intervenção cirúrgica, sendo que esta está também sujeita a um elevado tempo de espera. Em 2016, encontravam-se inscritos para cirurgia cerca de 210.906 utentes, sendo que todos os anos entram, em média, cerca de 650 mil novos utentes. Isto significa que ficam por fazer, em cada ano, cerca de 30% das cirurgias programadas. É uma enormidade.

Este número tem vindo a agravar-se. No final de 2013, estavam cerca de 176 mil inscritos na lista de espera, enquanto que no final de 2016 estavam 210 mil utentes. Tal não implica necessariamente que a capacidade de resposta do sistema piorou. Poderá, por exemplo, significar que há mais pacientes com indicação para cirurgia, o que sobrecarregará sempre o sistema de saúde, ainda que a capacidade de resposta se mantenha inalterada. Com efeito, o número de entradas na Lista de Inscritos para Cirurgia (LIC) tem aumentado, embora a ritmos cada vez menores: se em 2010 entravam 573 mil utentes na LIC, em 2016 esse valor cifrou-se nos 670 mil, um aumento de cerca de 17%.

Tal como no caso das consultas hospitalares, os tempos de espera variam consoante o tipo de intervenção cirúrgica. Por exemplo, no caso do bypass coronário, Portugal regista, como fica claro na comparação internacional, o tempo de espera mais baixo de um grande conjunto de países — 4 dias (mediana). Já uma cirurgia às cataratas implica um tempo de espera de cerca de 100 dias.

Note-se que nos tempos reportados falamos sempre da média ou da mediana, sendo que a primeira é sensível a valores extremos e a segunda não. Esses valores extremos podem ser provocados por diversos motivos, incluindo erros administrativos (um processo que ficou aberto por erro) ou vagas de última hora por cancelamento. No primeiro caso o tempo de espera é empolado, no segundo é encurtado significativamente. Num contexto normal, estas seriam situações excepcionais e poderiam ser descartadas.

Acontece que este não é um contexto normal, nem estas excepcionalidades são tão infrequentes assim. Infelizmente, ocorrem mais vezes num sentido do que no outro, e em cada atraso estão casos reais, incluindo doentes que chegam a esperar mais de 3 anos por uma consulta hospitalar. Isto acontece, por exemplo, na unidade de Urologia do Hospital S. Pedro, em Vila Real, que chega mesmo aos 1600 dias (mais de 4 anos). Uma consulta de Oftalmologia no Hospital de Chaves, por sua vez, pode chegar aos 1038 dias de espera.

E estes inacreditáveis atrasos não são apenas uma realidade do interior do país. No caso do Hospital de Santo André, em Leiria, uma consulta de Otorrinolaringologia pode demorar 1021 dias de espera e uma de neurocirurgia cerca de 1223 dias. No Amadora Sintra, um dos maiores hospitais do país, o tempo médio de espera para uma consulta de neurologia, no caso de a prioridade ser normal, é de 424 dias, e de 573 dias para uma consulta de urologia.

Existem mecanismos que procuram garantir que são feitos esforços no sentido de cumprir os tempos máximos fixados por lei. Um deles é o Tempo Máximo de Resposta Garantido (TMRG), que define, para diferentes tipos de cuidados e para diferentes níveis de prioridade, o tempo máximo de espera, findo o qual o paciente poderá ser referenciado, inclusive para o sector privado. Tanto para doentes com indicação oncológica como para doentes sem essa indicação, o valor agravou-se de 2015 para 2016. Significa isto que, no caso de doentes sem doença oncológica e com prioridade de nível 1 (a mais baixa), foram excedidos 270 dias seguidos de espera. Nos casos urgentes, em que a prioridade é de nível 4 (a mais elevada), foram excedidas as 72h de espera máxima.

Quando assim é, o doente tem o direito a ser referenciado para outro hospital ou a receber um cheque-cirurgia para que a intervenção possa ser efectuada num hospital de uma misericórdia ou do sector privado. Este sistema, o SIGIC, permitiu reduzir drasticamente o número de inscritos e aumentar a capacidade de resposta, e demonstra como sector privado e sector público podem cooperar na prestação de cuidados de saúde.

Uma resposta aos tempos de espera: o SIGIC

O SIGIC sucedeu a várias tentativas falhadas de corrigir as listas de espera cirúrgicas, em particular ao Programa Específico de Resolução de Listas de Espera (PERLE), ao Programa de Promoção de Acesso (PPA) e ao Programa Especial de Combate às Listas de Espera Cirúrgicas (PECLEC). O elemento diferenciador do SIGIC é o facto de a solução não passar por um simples aumento da dotação orçamental, que surte efeitos no curto prazo que rapidamente se esvanecem. O SIGIC é um sistema de informação que permite gerir centralmente a lista de inscritos para cirurgia, monitorizar os indicadores de performance e afectar pacientes a hospitais, dentro e fora do sector público.

Desde a sua implementação, a evolução positiva do tempo de espera é notável. A introdução do SIGIC permitiu reduzir a mediana do tempo de espera de 8.6 meses, em 2005, para 3.2 meses, em 2011. Não menos relevante, este significativo decréscimo acontece num período em que a produção cirúrgica quase que duplica. Em 2006, estavam programadas cerca de 345 mil cirurgias, número que aumentou para 504 mil em 2011.

Dado que o sector privado e social é parte integrante do SIGIC, é também relevante comparar os tempos de resposta dos diferentes sectores. Para o triénio 2014-2016, o tempo de espera médio por uma cirurgia foi, no caso do SNS, de 84 dias, e cerca de 48 dias para os hospitais protocolados, isto é, sob gestão das misericórdias. Tal não implica que o sector privado seja mais produtivo do que o sector público, mas indica claramente que a carga não está equitativamente distribuída, e que, por conseguinte, há ainda capacidade instalada no sector privado que está a ser potencialmente subaproveitada.

Uma comparação internacional

No contexto internacional, Portugal oscila entre o médio e o bom, pelo menos na amostra considerada. Para efeitos estatísticos, a OCDE considera um conjunto reduzido de países, apenas 15 em 34, devendo-se isto à indisponibilidade de dados. Acresce também que países com sistemas bismarckianos, com as devidas excepções, têm tempos de espera muito inferiores aos de sistemas de saúde centralizados, como é o caso dos beveredgianos. Porquê? Enquanto que nos sistemas de saúde centralizados tem de ser o governo ou um organismo tutelado por este a gerir a lista de espera e as afectações a hospitais, como aliás decorre no contexto do SIGIC, num sistema descentralizado são os próprios utentes a procurarem o hospital, seja público ou privado, com os tempos de resposta mais baixos, da mesma forma que instintivamente procuramos a fila de supermercado mais curta. Isto permite que o sistema ajuste automaticamente a procura à capacidade instalada.

Tal não se sucede no SNS, pelo que a realização de uma cirurgia está sempre dependente do aval central. Mais ainda, a própria escolha do hospital está condicionada por diversos factores, tendo a recente medida que pretende introduzir “liberdade de escolha” no SNS de surtir um efeito significativo. Isso repercute-se nos tempos de espera. Olhando, por exemplo, para a mediana do tempo de espera, em dias, por uma artroplastia da anca (cirurgia de prótese da anca), Portugal apresenta o 6.º tempo mais elevado, cerca de 120 dias, três vezes superior ao tempo de espera registado na Dinamarca.

No caso de uma prostatectomia, Portugal figura mesmo no 3.º pior lugar, apenas atrás do Chile e da Noruega, com 61 dias da mediana do tempo de espera. Acresce ainda que o Chile é um país com um nível de desenvolvimento económico e social inferior ao de Portugal, pelo que um pior tempo de resposta seria expectável.

Contudo, no caso do bypass coronário, Portugal está mesmo no topo da lista dos melhores, apresentando o mais baixo tempo de espera, cerca de 4 dias.

Racionamento ou racionalização?

Feito o rápido diagnóstico do acesso a cuidados de saúde no Serviço Nacional de Saúde e posicionados esses valores à luz do contexto internacional, a questão inevitável é se o continuado avolumar das listas de espera, tanto para consulta hospitalar como para cirurgia, se deve a um racionamento ou a racionalização. O primeiro implica uma majoração deliberada dos cuidados de saúde a serem prestados. O segundo decorre da eficiente gestão dos meios. A resposta é: provavelmente a ambas.

Comecemos pela racionalização. A procura por cuidados de saúde não é constante. Os surtos infecciosos, os factores de risco, o ambiente, a carga genética e tantos outros factores fazem com que a procura por cuidados de saúde seja altamente variável. Isto é passível de se verificar especialmente num serviço de urgências: em determinados dias está vazio, noutros está completamente cheio, com macas espalhadas pelos corredores. Esta incerteza na estimação da procura implica que não será possível encontrar uma quantidade de recursos que consiga cobrir toda e qualquer situação, especialmente picos imprevistos. A solução está, pois, em encontrar um valor que satisfará a maior parte das ocorrências, dando ainda alguma folga para algumas situações anómalas. Não é possível, porém, assegurar a capacidade para garantir todos os picos de procura. No limite, isso implicaria uma oferta quase infinita de recursos.

Ou seja, a boa gestão diz-nos que, para um determinado nível de serviço, teremos de encontrar um nível de recursos humanos e físicos adequado. Os casos excepcionais revertem para lista de espera. Um exemplo permite ilustrar o princípio. Consideremos que, em Portugal, se realiza um bypass coronário por dia. Admitamos também que isso requer uma equipa constituída por um cirurgião cardiotorácico, um anestesista e uma equipa de enfermeiros, e que estes não conseguem realizar mais do que uma cirurgia por dia. Se, por hipótese, surgir um segundo paciente, este terá naturalmente de aguardar em lista de espera até ao dia seguinte. No contexto deste exemplo, conseguir satisfazer este segundo paciente no mesmo dia implicaria ter uma segunda equipa permanente, mas que estaria continuamente parada, excepto naquele incidente único. Seria, como tal, um enorme desperdício de recursos, que poderiam estar alocados a outras valências.

Naturalmente que na vida real os casos são mais complexos, e a equipa de cirurgia pode operar outro tipo de pacientes, pelo que dificilmente ficaria parada. Não obstante, o princípio subjacente continua a aplicar-se e o exemplo é válido: garantir a total satisfação da procura em todos os instantes — e, por conseguinte, a não existência de listas de espera —incorreria em custos teoricamente infinitos, na prática absolutamente incomportáveis.

Numa iniciativa recente, Espanha leiloou um conjunto de cuidados de saúde a serem prestados ao sector privado. Definiu um preço base inferior ao seu custo interno, e qualquer diferencial seria o prémio de eficiência a ser pago ao sector privado. 

Com isto fica claro que existirão sempre listas de espera. Todavia, tal facto não exclui que possa existir, pari passu, racionamento no SNS. Com efeito, o subfinanciamento crónico do SNS, que se repercute no aumento da dívida dos hospitais, assim como a redução do número de horas e da contratação de profissionais de saúde, limitam severamente a capacidade de prestar cuidados de saúde, colocando a oferta muito abaixo do que seria desejável para a procura média. Por outro lado, o limite orçamental estipulado nos contrato-programa dos hospitais faz com que, excedido o valor acordado num dado ano, os procedimentos mais dispendiosos e menos prioritários sejam adiados para o ano seguinte. Pese embora não ser certamente a intenção deliberada dos profissionais de saúde e dos administradores, isto configura, para qualquer dos efeitos, um racionamento dos cuidados de saúde.

O racionamento é, também ele, inevitável, no contexto de um sistema de saúde de acesso universal em que as necessidades são ilimitadas, mas os recursos são finitos. Esse racionamento até pode ser clinicamente justificável. Imagine-se, por exemplo, o caso de um doente terminal, cuja probabilidade de sobrevivência é extremamente baixa. A decisão de o submeter a uma nova intervenção cirúrgica, cuja probabilidade de sucesso é extremamente reduzida, terá e deverá ter em conta a probabilidade de este não sobreviver. Na vida real tem mesmo, ainda que alguns possam não o admitir. Ou considere-se uma única máquina de ventilação mecânica, que necessita de ser usada por dois pacientes diferentes. Existem vários critérios possíveis para os selecionar, mas independentemente do critério, o racionamento existe. Seja como for, deve ser minimizado, até porque sugere um subfinanciamento e/ou uma gestão inadequada dos recursos.

Como resolver, então, os tempos de espera? Três ideias para pensar

Os vendedores do elixir da juventude, que rumavam pelos EUA em busca dos crédulos que tomavam (literalmente) a patranha, são, como agora bem sabemos, uma fraude. Quer isto dizer que não existem soluções milagrosas, e este caso não será excepção. No entanto, tal não significa que a situação actual não possa ser consideravelmente melhorada. Deixamos, assim, três ideias para o fazer.

1. O SIGIC demonstrou que atirar dinheiro para cima dos problemas não é necessariamente a solução. A criação de um sistema de informação centralizado, capaz de olhar para o sistema de saúde de uma forma holística, monitorizar os prazos-limite estipulados por lei, afectar as cirurgias em função da capacidade de cada hospital ou ainda autorizar a realização de cirurgias fora da rede do SNS trouxe uma melhoria incontestável nas listas de espera para cirurgia. Contudo, será sempre insuficiente enquanto a capacidade instalada — os hospitais, as camas, os centros de saúde — e os recursos humanos forem insuficientes para atender à procura por cuidados de saúde. A este respeito existem duas possibilidades, não mutuamente exclusivas: o reforço do investimento na saúde, em capital e em recursos humanos, alargando a rede de prestação pública, enquanto são introduzidos processos e métodos que optimizam a utilização dos recursos actuais; ou a utilização da capacidade instalada do sector privado e social para prestar esses cuidados no contexto do SNS — modelo vigente, aliás, nos países com um seguro social europeu. Esta segunda opção tem a vantagem de não requerer qualquer investimento à cabeça, pois este já foi feito.

2. O modelo de seguro social europeu, ou bismarckiano, permite, sem desvirtuar o modelo de acesso universal aos cuidados de saúde, que a prestação não seja um monopólio do sector público. Na verdade, não há qualquer razão, que não ideológica, para que serviço público não possa ser prestado pelo sector privado e pelo sector social a par com o sector público. Até porque, em boa verdade, isso já acontece no contexto do SNS em regime de excepção através dos hospitais protocolados e dos hospitais convencionados. Ao garantir que a rede de prestadores é mais ampla e distribuída do que a rede pública é possível reforçar o carácter universal do acesso aos cuidados de saúde, assim como ajudar a distribuir a procura.

3. Este regime misto de prestação de cuidados de saúde já existe, embora o seu uso seja exclusivo de funcionários públicos. Chama-se ADSE e tem um conjunto de convénios com o sector privado e social que permitem aos seus beneficiários proceder a uma intervenção cirúrgica ou a uma consulta de especialidade fora da rede do SNS. O progressivo alargamento da ADSE, que implicaria necessariamente uma revisão do seu modelo de financiamento, poderia ser uma forma transparente e já regulada de incorporar mais prestadores privados na rede pública.

O modelo contratual não tem, contudo, de ser este. Numa iniciativa recente, Espanha leiloou um conjunto de cuidados de saúde a serem prestados ao sector privado. Definiu um preço base inferior ao seu custo interno, e qualquer diferencial seria o prémio de eficiência a ser pago ao sector privado. Ao governo compete apenas auditar esses cuidados, garantindo que a qualidade dos mesmos é igual ou superior àquela do seu próprio SNS.
Seja qual for a solução adoptada, as várias tentativas no passado que precederam a criação do SIGIC deixaram claro que simplesmente aumentar o financiamento não é a solução, especialmente quando ainda existe uma parcela muito significativa das rubricas da despesa que se deve a ineficiências e a desperdícios. O aspecto inovador do SIGIC foi a sua capacidade de trazer para o sistema público uma rede alargada de prestadores. O seu sucesso poderia, e quiçá deveria, inspirar a sua adaptação a toda a rede de cuidados.

Mário Amorim Lopes é Professor Auxiliar Convidado na Universidade do Porto, Assistente Convidado na Católica Porto Business School, Investigador no INESC-TEC, membro do Parlamento da Saúde, doutoramento na área de Gestão e Economia da Saúde.

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