Diversos estudos publicados têm sugerido que a capacidade de transmissão da infeção é mais alta por pacientes com doença mais grave e mais baixa pelos doentes assintomáticos.
No início da pandemia, foi feito um estudo científico em 391 casos de Covid-19 e em 3410 contactos próximos desses doentes, na província de Guangzhou, na China, tendo os resultados sido publicados nos Annals of Internal Medicine de 13 de Agosto de 2020. Os contatos próximos foram definidos como os que contactaram com o doente nos dois dias anteriores ao início dos sintomas. Depois de identificados os contactos, foram colocados em isolamento e testados diariamente para SARS-CoV-2. 3,7% (127 doentes) desenvolveram Covid-19. De entre estes 127 doentes, 6,3% foram assintomáticos e 15,7% desenvolveram doença de gravidade ligeira, 68,5% moderada e 9,4% grave. Quando os autores procederam à análise do local de contágio, verificou-se que 10,3% ocorreram em ambiente familiar, 1,3% no local de trabalho, 1,0% entre trabalhadores de saúde e 0,1% nos transportes públicos. O mais importante foi que os autores constataram que a doença mais grave esteve associada a um maior risco de transmissão, que variou entre 0,3%, referente ao contacto com casos assintomáticos, e 6,2%, em contactos com casos graves.
Também têm sido demonstradas várias formas de transmissão do SARS-CoV-2. Numa exposição feita por um comité das Academias Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina, os autores sustentam que o SARS-CoV-2 poderá ser transmitido por aerossol, através da respiração normal. A exposição, baseada em diversos estudos científicos, confirmou a presença de partícula RNA do SARS-CoV-2 a mais de 1,5 metros de distância de doentes numa sala de isolamento. Em doentes infetados com coronavírus sazonais (excluindo, consequentemente, o SARS-CoV-2), foi estudada a exalação de partículas com e sem máscara cirúrgica. Uma importante limitação deste estudo é que não sabemos a que distância e quanto tempo depois da exalação é que as amostras foram colhidas. Contudo, o RNA viral foi detetado em 40% das amostras de aerossol e em 30% das de gotículas respiratórias dos participantes sem máscara e em nenhuma das coletadas de entre os que usavam máscara. Da mesma forma que foi salientado pelos autores, deverá ter-se em consideração que a deteção de RNA viral, por teste de PCR, poderá não significar a presença de vírus ativos e mesmo que o sejam, não significa que sejam em quantidade suficiente para produzir infeção. Contudo, a identificação de RNA viral nas gotículas respiratórias e em aerossol sugere que a transmissão possa ser feita por essas vias.
Na China, 125 budistas viajaram durante uma hora e meia de autocarro para participarem num evento. Ao regressarem do evento, um dos budistas começou a manifestar sintomas de Covid-19 e todos os budistas foram testados para SARS-CoV-2. O resultado foi que 35% dos budistas que viajaram no mesmo autocarro, testaram positivo para SARS-CoV-2, enquanto que no outro autocarro nenhum budista testou positivo. No autocarro em que viajou o budista infetado, os outros budistas foram infetados, independentemente da distância a que se encontravam do caso-índice, o que permite concluir que em ambientes fechados e mal ventilados, a transmissão do SARS-CoV-2 é altamente provável.
Num estudo publicado na Nature, de 27 de Abril de 2020, e feito em dois hospitais de Wuhan, Liu Y e colaboradores identificaram a presença de RNA do SARS-CoV-2 em amostras de aerossol submicrométricas, confirmando as conclusões de outros estudos científicos publicados em Maio e em Junho de 2020 no New England Journal of Medicine, em 2020 e em Abril, no nature Medicine e nos Annals of Internal Medicine. Neste estudo, Liu Y e colaboradores colheram amostras de ar no ionterior e no exterior de dois hospitais dedicados ao tratamento de doentes com Covid-19, mas sendo um deles um hospital de campanha. Neste hospital, foram sempre detetados baixos níveis de RNA viral, que deixaram de se detetar após a higienização do hospital. Da mesma forma, no hospital tradicional também foram encontrados níveis baixos de RNA viral nas enfermarias, nas salas de isolamento de pressão negativa e nas salas de terapia intensiva. Nas amostras colhidas no exterior de ambos os hospitais, os níveis encontrados de RNA de SARS-CoV-2 também foram baixos.
Em Julho de 2020, a OMS divulgou uma nota acerca da transmissão do SARS-CoV-2, indicando as circunstâncias em que ela poderia ocorrer por via aérea, fora das instituições de saúde. Era reconhecido que a transmissão ocorre preferencialmente pelo contacto direto, indireto e próximo,com pessoas infetadas, através de secreções brônquicas e de gotículas respiratórias. Era também reconhecida a transmissão por aerossol, que poderá ocorrer em diversas circunstâncias. Uma das circunstâncias ocorre durante a execução de alguns procedimentos médicos, como sejam a realização de broncoscopia ou de procedimentos dentários. Outras circunstâncias são a participação em eventos em ambientes fechados e não ventilados, em que a presença de pessoas infetadas com SARS-CoV-2 poderá rapidamente saturar o ar ambiente com vírus, propagados por aerossol. Numa simulação feita por investigadores da New York University, os autores simularam uma sala de 20 metros quadrados, fechada, com seis ocupantes, em que um estaria infetado por SARS-CoV-2. Ao fim de quatro horas, se nenhum dos ocupantes usasse máscara, todos estariam infetados. Mesmo que todos usassem máscara, apenas um não estaria infetado. Por outro lado, ao fim de duas horas, se todos os ocupantes usassem máscara e se a sala estivesse arejada, quatro dos ocupantes não estariam infetados, tendo apenas sido transmitida a infeção a um dos ocupantes.
Na mesma linha de orientação da OMS, o CDC (Center for Disease Control and Prevention) também emitiu uma nota com a informação de que seria possível a transmissão do SARS-CoV-2 por aerossol. A prova baseava-se na evidência de transmissão da infeção a uma distância superior a 1,5 metros da pessoa infetada ou, mesmo, depois da pessoa infetada abandonar o local, em particular, se o contato se realizar num ambiente fechado, mal ventilado e na presença de atividades que implicassem respiração forçada, como sejam o exercício, o canto ou falar alto. Da mesma forma que é referido pela OMS, o CDC também afirma que a forma mais frequente de transmissão é por meio de gotículas, transmitidas em contacto próximo e prolongado com pessoas infetadas.
Ao contrário do que acontece com a transmissão por doentes sintomáticos, que está bem documentada, assim como as circunstâncias em que ocorre, no que se refere aos assintomáticos ou pré-sintomáticos, o mesmo já não acontece. Sabemos que estes também têm capacidade de transmitir a infeção, mas não sabemos com rigor, em que magnitude e em que circunstâncias. Até a OMS e os seus técnicos não são consensuais. Enquanto que a posição oficial da OMS é de que a transmissão por assintomáticos poderá ocorrer em até 40% dos casos, para Maria van Kerkhove, essa transmissão será muito rara.
Num estudo feito numa casa de repouso em King County, em Washington, publicado por Arons MM e colaboradores no New England Journal of Medicine, a 24 de Abril de 2020, foram analisados os 76 residentes e verificou-se que 30% (23 residentes) eram positivos para SARS-CoV-2. Destes, 12 (52%) eram assintomáticos. Uma semana depois, quando se testaram novamente os 49 residentes que eram inicialmente negativos, 55% (27 residentes) eram positivos e assintomáticos. Posteriormente, destes 27 doentes, 24 (89%) tornaram-se sintomáticos. A testagem feita aos 138 funcionários revelou que 19% deles (26 funcionários) eram positivos para SARS-CoV-2.
Tem sido também amplamente discutida a transmissão em ambiente familiar e o papel das crianças nessa transmissão. Ainda que tenham sido feitas algumas afirmações baseadas apenas em amostragem, como seja a divulgada pela DGS, que atribuía à transmissão em ambiente familiar, 68% dos casos de Covid-19 em Portugal, quando os cálculos se baseavam na análise de apenas 20% do total de casos, o que sabemos através de alguns estudos científicos é que a transmissão em ambiente familiar é de cerca de 17% e às crianças poderá ser de apenas 0,5%. Num estudo científico feito em agrupamentos familiares por Posfay-Barbe KM e colaboradores, e publicado em Pediatrics a 26 de Maio de 2020, concluiu-se que as crianças raramente eram o caso-índice para disseminação familiar da Covid-19. Foram estudados os ambientes familiares de 39 crianças com Covid-19 e com menos de 16 anos de idade, das quais 74% eram previamente saudáveis. 18% foram hospitalizados e nenhuma necessitou de terapia intensiva. Em 79% dos casos, pelo menos, um adulto da família também teve Covid-19 antes das crianças e os contactos familiares adultos eram mais sintomáticos do que as crianças (85% vs 43%).
Num outro estudo feito em crianças da Coreia do Sul, conduzido por Park YJ e colaboradores e publicado no Emerging Infectious Diseases Journal, a 16 de Julho de 2020, foi sugerido que as crianças mais velhas desempenhavam um papel mais importante na transmissão do SARS-CoV-2 do que as crianças mais novas. Alguns estudos publicados anteriormente já sugeriam que a taxa de infeção era mais baixa nas crianças e que elas teriam um impacto menor na transmissão do vírus. A particularidade do estudo conduzido por Park YJ é que se baseia numa amostra significativa, permitindo retirar conclusões mais realistas. Durante dois meses, foram analisados cerca de 60 mil contactos, que incluíam seis mil crianças com Covid-19 e 10.600 contactos domiciliários, permitindo retirar as seguintes conclusões:
- De entre os contactos, registou-se uma taxa de transmissão de 12% em ambiente familiar e de 2% fora do ambiente familiar;
- 19% dos casos-índice ocorreram em crianças dos 10 aos 19 anos de idade e 5% nas crianças com menos de 10 anos.
No que se refere aos adultos, a evidência científica é de que a transmissão domiciliária seja mais frequente do que nas crianças. Numa meta-análise, nalguns dos estudos, a transmissão observada chegou a ser de 38%. Numa análise feita em 100 lares no Tennessee e em Wisconsin, com doentes adultos Covid-19, os investigadores identificaram 53% de transmissão domiciliária da infeção.
Uma outra questão que se tem colocado é de se saber qual o período de maior risco de contágio, após a exposição a um caso Covid-19. Com a finalidade de se esclarecer esta questão, Cheng HY e colaboradores publicaram no JAMA de 1 de Maio de 2020, um estudo científico realizado em 100 casos-índice em Taiwan e em 2761 contactos próximos. Os autores concluíram que não fora observada transmissão de infeção quando o contacto com o caso-índice tinha ocorrido seis dias ou mais após o início dos sintomas. Na caraterização dos contactos, eram todos de alto risco. 5% eram pertencentes ao mesmo agregado familiar e 3% fora do agregado familiar. 25% eram profissionais de saúde e 67% eram outros contactos. Observou-se transmissão da infeção em 0,8% dos contactos, sendo a taxa de transmissão de 4,6% para os membros da família, de 6,3% para outros não familiares, de 0,9% para os profissionais de saúde e de 0,1% para os outros contactos. A transmissão da infeção ocorreu em 1,0% dos casos, antes do início dos sintomas pelo caso-índice e depois de seis dias do início dos sintomas não foi documentada qualquer transmissão de infeção. Numa outra análise, feita a 350 Americanos adultos com Covid-19, mais de metade não conseguiram identificar qualquer contacto infetado nas duas semanas anteriores ao início da doença. De entre os que conseguiram identificar um contacto infetado, 45% eram membros do seu agregado familiar e 34% eram colegas de trabalho.
