1. O leitor se não é distraído deparou-se já com a entropia e o impoder. Quer como funcionário (com a sua entidade patronal), quer como cliente (com a banca por exemplo) ou como cidadão (por exemplo com as finanças) há-de ter-se deparado com erros ou mesmo cadeias de erros e com a incapacidade ou mesmo a impotência para os resolver. O leitor há-de ter o dilema de muitos portugueses: entre os brandos costumes da aceitação de que o erro é sempre nosso e a desistência de direitos por um lado, e, por outro, o escândalo, ou mesmo o impulso violento, em última análise homicida. Este dilema já fez o seu caminho psicológico e mesmo social na sociedade portuguesa. Em geral parece que preferimos aceitar a ‘não inscrição’ ou, de forma mais coloquial, ‘passar entre os pingos da chuva’ ou, ainda, ‘ser catavento’ (alguns utilizam o inglês, o que não é despiciendo, dizendo que preferem viver ‘under the radar’). Em suma, o ‘medo de existir’ caracteriza-nos, como diz José Gil.
Ainda assim, o país vive um dilema entre a desistência e a resistência. E há alguns que resistem. Muitas vezes, na espuma dos dias, só nos apercebemos dessa resistência quando assistimos a alguém aos gritos numa instituição pública. No entanto, há muitas mais acções dos portugueses resistentes. Chamar à atenção do erro na altura em que está a ser cometido (quer oralmente, quer por escrito em situações de processo); entrar em repartições de finanças e de bancos ou outras, chamando o gestor ou o chefe de serviços acabando, inevitavelmente, aos gritos; fazer reclamações online e no livro de reclamações físico, exposições a superiores hierárquicos e a Inspecções Gerais; enviar denúncias ao Ministério Público e colocar acções em tribunal.
2. Da cadeia de erros: uma cultura de infracção ou uma cultura justa? Certamente que o leitor já se deparou, quer em instituições públicas ou privadas, com erros, sejam lapsos, negligências ou erros intencionais. que são cometidos por profissionais. “Quem não erra?”; “Errar é humano”…”Aprendemos com o erro” e outros bla bla bla são proferidos neste quadro quando se descobre o ‘gato’. E, no entanto, é raro, que os profissionais e as instituições tenham verdadeira consciência, e muito menos assumam, de facto, o erro e, portanto, as suas diversas consequências (muitas vezes de vários tipos e dimensões). De facto, quais as instituições em Portugal que têm um sistema de reporte de erros? Quais as instituições que têm um sistema de memória institucional de erros? Quais as instituições que têm um protocolo do erro: em que os erros mais comuns estão classificados assim como o que fazer quando tal erro ocorre? Sem nada disto não se pode aprender com os erros! Tal frase é mera treta: um erro!
O que houve foi uma aprendizagem institucional por um lado para a) uma lógica de “os erros evitam-se, não se desculpam” (o que é um erro pois cria um medo de errar e de reportar o erro – o erro como vergonha) e, por outro, uma aprendizagem para b) uma lógica da transferência da culpa do erro para o cliente-cidadão por uma macdonaldização dos processos – em última análise é o cliente/cidadão que tem de confirmar…(o que quer que seja) e, ainda, uma aprendizagem para c) uma focalização em meros processos ou operações em que as… pessoas simplesmente desaparecem – ou seja, a subjectividade em face de um erro objectivo não interessa nada: os vários problemas pessoais, familiares e profissionais que um determinado erro desencadeou não interessam nada! Tudo isto leva a uma única consequência: é que simplesmente continua-se a errar, mas sem qualquer sistema de controlo. Ou seja, quando não há protocolo do erro, o erro passa a ser o protocolo.
Resumindo, em relação ao Erro, há dois tipos de cultura: a Cultura Injusta (por ser permissiva ou punitiva e, respetivamente, ignorar ou punir o erro sem qualquer análise) e a Cultura Justa. Na “Cultura Justa”, perante erros não intencionais, há incentivo ao reporte, para aprendizagem e correcção; perante comportamentos negligentes, há responsabilização; perante actos intencionais há punição; e o reporte, de quem quer que seja, tem um efeito útil. Para haver uma Cultura Justa antes de mais temos de aceitar que nas nossas sociedades e organizações os problemas são todos perversos (wicked problems) e que o erro é inevitável mas é o reporte dos erros e a memória institucional dos mesmos que permite uma mais rápida resolução dos problemas e a diminuição das consequências negativas que os erros provocam.
A “cultura justa” ainda não chegou a Portugal. A ‘cultura justa’ faz parte dos documentos da EASA (European Aviation Security Agency – Just Culture Guidance Material: 2015) ou da NHS -Uk (National Health System – A just culture guide 2021). Para além do Reino Unido, outros países como a Austrália, os Estados Unidos, a Suécia (famosa Lei Sarah), a Holanda e a Alemanha têm exemplos de ‘Cultura Justa’. (James Reason terá sido em 1997 o criador do conceito e Sidney Decker (2007 – Just Culture: Balancing Safety and Accountability) é o seu defensor contemporâneo. Concebendo a falha ou erro como inevitável (o que é fundamental), a “cultura justa” é uma cultura organizacional que se prepara para isso. Em Portugal, apenas a aviação civil (ANAC) por via de obrigações europeias (EASA) tem uma ‘cultura justa’ declarada. O sistema ‘Notifica’ do SNS, aberto ao cidadão e ao profissional, aproxima-se da ‘Cultura Justa’ sem, no entanto, a tornar clara. De resto, não há, até ao momento, um documento nacional transversal que implemente ou advogue formalmente a cultura justa em setores como saúde, educação, justiça, polícias ou administração pública ou em sectores privados como a Banca, por exemplo. E, mesmo em termos científicos a questão é inexistente: no RCAAP (repositório científico) consta apenas um artigo científico sobre ‘just culture’ na Força Aérea. Agora com a situação dos incêndios, por exemplos, seria uma boa oportunidade para a Protecção Civil apresentar um sistema de reporte nacional de erros para uma efectiva aprendizagem.
Assim, Portugal prefere activamente uma cultura injusta e mesmo uma cultura de infracção, constantemente externalizando no cidadão, cliente e funcionário os erros, desprezando pela não resposta as reclamações ou apaziguando-as por respostas ‘chapa 5’ ou por telefonemas ridículos de ‘call centers’. O arquivamento de processos e os atrasos no sistema judiciário legitima e agrava a situação. O resultado é, as mais das vezes, a vitimização das vítimas, a frustração psicológica, a produção da desistência social e a diminuição da produtividade económica. Assim, ao invés de optarmos por uma ‘Cultura Justa’, preferimos optar por uma ‘cultura Zombie’. E tudo isso é o caldo em que se dá a preparação para uma potencial mudança de regime.
3. Da entropia e do impoder: cultura zombie ou metamorfose. Se ainda não parou de ler, tentemos agora um nível sociológico de análise. As sociedades complexas passaram a ser sociedades de risco global em que o progresso, a ciência e a tecnologia criam ‘males globais’ como radiação nuclear, mudanças climáticas, pandemias e crises financeiras. Ulrick Beck identificou esta explosão dos problemas do ‘perigo’ para o ‘risco’ e do nacional para um quadro global chamando-lhe ‘sociedade de risco’. Mas precisamos de outros autores para perceber a implosão que se deu (e está a dar) ao mesmo tempo. De facto, as sociedades complexas levam a uma normalização institucional dos erros ou acidentes, criando uma sociedade frágil (Perroux), e em que as falhas de comunicação internas aos sistemas e entre sistemas (Luhman) são constantes, criando uma ‘sociedade ‘líquida’ e ‘instituições zombie’ (Bauman) e em que a ordem inclui cada vez mais a incerteza e a desordem (Morin). Em resumo, e juntando as duas ideias, vivemos, assim, numa sociedade entrópica de risco, criando, potencialmente uma ‘cultura zombie’.
O que acontece então ao indivíduo clássico, que foi habituado a encontrar uma certa lógica, ou seja, uma certa unidade narrativa na divisão a sua vida entre funcionário (tem um trabalho), cliente (é um consumidor) e cidadão (tem direitos e deveres em função da sua nacionalidade)? Primeiro, a fragmentação entre ‘personas’ (máscaras ou papéis sociais) torna-se mais forte e incapaz de uma coerência, sendo tão só uma constelação de reacções ao continuo ruído e instabilidade. E, em segundo lugar, o indivíduo sente-se cada vez mais impotente para agir, tornando-se cada vez mais apenas reactivo perante uma ‘expropriação do eu’ pelas instituições (entendidas como ‘sistemas abstractos’). O indivíduo torna-se o que poderemos chamar uma pessoa impotente, uma ‘persona impoderada’: sendo incapaz de construir uma narrativa una da sua vida e de ter a sensação de agir de forma plena, o individuo tem cada vez mais identidades frágeis, líquidas e precárias.
Ao interiorizarmos que não conseguimos reduzir a complexidade e preservar a identidade, começamos a viver uma ansiedade difusa, da qual todos (ainda que mais uns que outros) sofremos. E quando interiorizamos a impotência e o facto de não podermos ter efeito no mundo, nem agir em nome próprio, surge a depressão: uma patologia clínica que é uma resposta social lógica a um sistema que mina a potência do agir. Com tudo isto, perdemos a voz e, mesmo, o chão. A incapacidade de nos exprimirmos ou da nossa voz não ser ouvida (a afasia social de que muitos de nós sofremos) e mesmo a sensação de que nos falha o chão (o síndrome vertiginoso) são questões psicológicas e clínicas, mas também, ou até principalmente, patologias sociais, resultantes da sociedade que criámos e de lidarmos com ‘instituições zombie’ que precisamos de mudar.
Vivemos, assim, um tempo de vazio e de funambulismo, de entropia e impoder. Antes de mais, precisamos de compreender que tudo isto é uma construção social patológica e que podemos/devemos analisá-la e agir sobre ela para a mudarmos. Ulrich Beck propôs a ideia de uma metamorfose do mundo, ou seja, uma transformação irreversível (com a digitalização, aquecimento global, mobilidade transnacional, refugiados, crise ecológica…). De facto, perante a complexidade e a entropia, para além da desistência individual (na depressão, no regressar ao campo, no turismo, nas micro-reformas, etc que as revistas vão publicitando e que servem de lenitivos ou apaziguamentos individuais e sociais), enquanto sociedade parece só haver duas hipóteses: ou a desorganização dos erros em cadeia (catástrofe) ou a passagem para uma organização ainda mais complexa, implicando quer novos conceitos, quer a gestão dos erros e da incerteza, quer uma ‘subpolítica’, ou seja, uma massa critica de cidadãos reflexivos e actuantes (anástrofe).
É claro que há alguns que já desistiram de ler este texto porque o consideram uma verborreia académica sem sentido, defendendo antes uma determinada ideia de organização superior alternativa: a de um paizinho mais ou menos ditador (como os vários que já andam por aí e outros que se perfilam) que resolva os problemas porque eles já desistiram de pensar sobre eles e de os resolver. A ausência de racionalização é típica de personalidades imaturas (como disse Freud) que preferem a negação do conhecimento e a mera revolta de que alguém há-de aproveitar-se. Se o paizinho ditador resolvesse esta questão eu também apoiaria tal solução, mas a verdade é que só recusando a vivência num sistema aberto complexo a ditadura pode funcionar e tal significa recusar tudo o que as sociedades aprenderam. Aceitar abdicar dos sistemas abertos e da complexidade é, em suma, abdicar da nossa humanidade.
Agora, é verdade que infelizmente cada vez mais pessoas se deparam com a escolha (impossível) entre uma desumanidade e outra. Ou seja, se a democracia nos diz que temos direitos e, antes de mais, que temos voz e que temos o direito a sermos ouvidos…e depois vamos aprendendo que, afinal, não temos direitos nenhuns e, de facto, não temos sequer voz pois mesmo aparentemente podendo dizer tudo, nada do que dizemos é escutado, acabamos vivendo uma vida zombie: o medo constante é de sermos comidos (quer dizer enganados, ludibriados, etc.) e a vontade é de nos escondermos ou de fuga contínua. Assim, se alguém nos vem dizer que é necessário uma ordem, é natural que concordemos. De facto, as nossas vidas de mortos-vivos (zombies) anseiam por uma ordem e queremos acreditar que ela é possível.
