Exma. Srª Ministra da Saúde, Doutora Marta Temido
Permita-me que a aborde de forma coloquial, mas enquanto espectador atento às notícias e Médico, assisto diariamente à degradação do SNS e a um caos com proporções de que não tenho memória. Nunca nos meus 40 anos de SNS assisti a tanta desorganização, desmotivação e desnorte. O SNS, enquanto instituição, vai-se deteriorando, esboroando e enquanto sistema evolui para um estado de máxima entropia. As chefias demitem-se, os quadros intermédios anseiam pela sua oportunidade, tudo numa hierarquia onde todos parecem desajustados à função, e onde no topo, em vez do timoneiro que ansiávamos e de que o SNS necessitava, cada mais se vislumbra a figura do Caronte, figura a que Vª Exª se arrisca a ficar colada.
No meio de tanto desnorte, nós, nós os que suportamos esta cadeia de incompetência, ainda conseguimos que a máquina funcione. Não porque sejamos funcionários públicos, pelo contrário, mas porque somos briosos e quando as dificuldades surgem nos habituámos há muito a recorrer ao sempre alternativo sistema D (se démerde).
O SNS é uma estrutura vetusta, decadente, de tons apocalípticos como numa tela de Hieronymus Bosch. Mas neste particular não se sinta isolada ou em divergência. Ombreia, ainda que numa posição de superlativa responsabilidade, com dirigentes do ministério, do governo, de partido, de outros partidos e dessa inefável DGS. Todos perfeitamente alinhados, em tandem, pedalando todos para o mesmo lado, só que para o lado errado.
Permita-me agora que lhe relate uma parábola, uma que se prende com o título da presente carta – Shakespeare e a pedra.
Não lhe será difícil imaginar uma pedra, uma rocha se quiser, que tenha o mesmo número de átomos, bosões ou fermiões que a estrutura física de Shakespeare. Contudo, e apesar de constituídas pela mesma matéria e na mesma quantidade (consegue imaginar isso?), a pedra será sempre incapaz de escrever Hamlet, Sonho de uma Noite de Verão, Macbeth, etc. Pode-lhe adicionar mais átomos, mais partículas e nunca porá a pedra a sonhar. Apesar de terem a mesma quantidade de átomos são formas diferentes de matéria. E em quê? A resposta poder-lhe-á parecer simples, mas na verdade é apenas na organização. Nem Shakespeare tinha a resistência de uma pedra, nem a pedra vai deixar de ser pedra.
O nosso SNS atingiu um ponto semelhante, já não encanta. E não é “atirando-lhe” com mais recursos que resolve o problema da organização. Atirar dinheiro para um problema, aumenta o problema. Atirar com muito dinheiro para um problema cria um negócio. Um problema de organização só se resolve reorganizando. Sei que poderá parecer de génio, mas não é um conceito assim tão elaborado.
Nos últimos anos o orçamento em saúde esteve sempre em crescendo. Segundo a “PORDATA” os gastos em saúde per capita aumentaram de 1073,4 euros em 2000 para 2285,9 euros em 2021, enquanto os encargos globais em saúde cresceram de 8056,5 milhões de euros em 2000 para 14481 milhões de euro em 2020. Em vinte anos o que gastamos em saúde duplicou.
Estes investimentos poderiam ter tido reflexo na reorganização e qualidade dos serviços, mas acontece que foram quase sempre executados na tentativa de resolver problemas e nunca para os antecipar. E, Srª Ministra, tal como pretendi retratar com a parábola, atirar dinheiro para um problema não o resolve. Aumenta o problema ou cria um negócio. A saúde e os incêndios, com a sua época (todas as desgraças têm agora direito a um cantinho no calendário), são bons exemplos de como o dinheiro pode transformar um problema num negócio.
É por isto que me assusto sempre que ouço reclamar mais recursos para o SNS! Assusto-me enquanto médico e enquanto contribuinte. Assusto-me porque a carga fiscal que suportamos é obscena, assusto-me porque há uma relação entre o consumo de recursos e a degradação do SNS. Cada vez mais se assemelha a um negócio, um negócio em torno de um problema!
Mas não fique Vª Exª demasiado perturbada com estas palavras. Desbaratar o erário não é nenhum exclusivo do seu governo, nem após o 25 de Abril de nenhum outro em particular. Se recuarmos lá atrás no tempo, encontramos muitos indícios deste nosso jeito de procurarmos “dinheiro fácil” e de mais facilmente o desbaratamos. Já António Sérgio no seu livro “Breve Interpretação da História de Portugal” se referias às “Minas” que sempre subsidiaram a nossa desmanda: Lisboa interposto comercial entre a Europa do norte e o Mediterrâneo; as Índias; o Brasil; as colónias Africanas; o Devorismo; o Fontismo. E a estas épocas de financiamento extraordinário posso acrescentar-lhe a entrada para a CE e o recente PRR. Todas estas “Minas” foram dinheiro que pela sua facilidade nunca exigiu grande rigor na sua utilização. De modo que, Srª Ministra, não se sinta só! Historicamente está muito bem acompanhada.
Esta nossa vertigem por resolver problemas aumentando a despesa é agravada no sector da saúde por dois aspectos adicionais.
O primeiro deles foi relevado Vitor Bento na revista do Observador (nº 7 de Maio de 2022, pag. 9), quando num gráfico muito simples mostrou porque é cada vez mais difícil introduzir as reformas de que o país, e o SNS em particular, necessitam. Num universo eleitoral, em que 61,3% de eleitores têm a sua subsistência ligada directa ou indirectamente ao estado, seguramente que quaisquer reformas a implementar sê-lo-ão sempre ao arrepio de interesses e dependências instaladas. E ninguém quer arriscar!
A segunda característica que dificulta uma reforma séria do nosso SNS prende-se com “medicalização” da nossa sociedade. Com a referência na constituição ao direito à saúde, este tende a ser tomado como um direito inalienável. E não o é. Inalienáveis são o direito à justiça e à liberdade. Nascemos livres e num mundo que se quer justo e é nesse mundo que vivemos e morremos. Esses sim são direitos inalienáveis. Na saúde, nascemos saudáveis, e nem sempre, mas seguramente não morremos saudáveis. Seria um enorme desperdício!
O processo de envelhecimento é um processo de perda de saúde. Razão tinham os antigos quando na sábia expressão popular diziam, “isso já não faço, a idade já não me deixa”. A saúde vai-se perdendo ou com o envelhecimento ou por acção de doenças que o aceleram. Quando dizemos que o direito à saúde é um direito inquestionável, é uma imprecisão que o tempo claramente desmente. Direitos inquestionáveis e tendencialmente gratuitos deveriam ser a liberdade e a justiça porque esses o Estado tem, pelo menos em teoria, a capacidade de os garantir.
Tratado como um direito inquestionável, as pessoas deixaram de aceitar o envelhecimento como um processo natural e passaram a olhar para o envelhecimento e as doenças como algo a combater a todo o custo, mesmo que o combate seja mais prejudicial que benéfico, ou que uma doença tenha no tempo a melhor e mais segura das curas. A saúde passou a ser reclamada, e pelo cidadão comum, como algo a que se tem sempre direito, um direito “intransmissível”.
Os políticos aperceberam-se desta tendência e estimularam-na. E assim têm promovido os temas relacionados com a saúde como um “direito sem limites”, e para se lhe colarem como defensores indefetíveis. Neste particular, não julgue Vª Exª que a adesão dos portugueses a questões de saúde se deve a uma particular literacia para a área. “O estado dá e nós temos de aproveitar. É um direito que temos” creio que é o que está na mente da maioria dos portugueses e de onde resultou uma adesão de mais 95% da população ao processo de vacinação. Seguramente houve outras razões, mas este sentimento de “um direito” foi seguramente muito mobilizador.
Equiparar a saúde a um direito constitucional resulta no aumento constante de consumo de recursos, mesmo que os resultados sejam parcos, ou vão em sentido oposto.
Já vai longa esta carta, mas não a queria terminar ser lhe sugerir três reformas do SNS que me parecem importantes e incontornáveis.
A primeira delas prende-se com a reorganização dos cuidados primários de saúde (CPS), e a sua inevitável ligação ao poder local. É impossível construir um edifício sólido sem os alicerces adequados. Assim, concordo com o recente esforço de deslocalização da gestão dos CPS para estruturas de proximidade. É esse o caminho, é esse o tipo de deriva de que o SNS necessita. Não faz nenhum sentido ter populações locais (por exemplo Melgaço), a reclamar do horário praticado pelo posto móvel do INEM, como se assistiu em 2008 durante a crise das maternidades (época das maternidades, assinale no seu calendário de desgraças), sem que o poder local tivesse qualquer capacidade de intervenção. A descentralização de serviços é bem-vinda e é a forma mais eficaz de os sistemas democráticos combaterem os impulsos populistas. Este tipo de medidas só peca por tardia. Agora, minha cara Srª Ministra, se essa pulsão centrífuga não for acompanhada da delegação da capacidade de decidir, ou dos recursos financeiros para a implementar, então estamos a falar de um presente envenenado, de uma falácia.
Se estas medidas vão no bom sentido, a criação de macroestruturas no sistema como a Entidade Reguladora de Saúde(ERS) ou recente Direção Executiva para o SNS (tipo CEO para o SNS), são medidas em tandem. A primeira, a ERS, é uma entidade completamente inútil no que diz respeito ao funcionamento do SNS e cujo desempenho só lhe encontro paralelismo numa era medieval, quando a usura de então enviava os seus emissários para espoliar, espremer os parcos bens das populações. A imagem é um pouco cinéfila, mas é o que dessa entidade retenho.
A segunda, a criação de um CEO para a saúde, para além de ser uma medida que nada acrescenta, é um atestado de incompetência ao seu ministério. Para que servem as Direções Regionais de Saúde e os quadros do nº 9 da Avenida João Crisóstomo? Para além de ser completamente inútil, edificar uma estrutura administrativa em cima de uma outra que não funciona, é criar mais despesa (empregos para “gente de confiança”), e como lhe disse, pôr dinheiro em cima de um problema.
(Qual foi o racional que esteve subjacente a esta criação? Porventura pensou que criando um “ministério” paralelo, numa outra realidade, criava as condições para ter um ministro “bom”, ungido de um “ultramontanismo ministerial”, e um outro, o CEO a assumir o papel de mau! Se assim foi, foi conspícuo, de génio. É um “grand finale”, um do tipo Deus-ex machine!)
Um outro aspecto que a gestão descentralizada dos cuidados primários de saúde poderia resolver é a promessa de ter um médico de família (MF) para cada utente. Esta promessa é feita recorrentemente desde a criação do SNS (1979) e nestes 43 anos nunca foi cumprida. Nem pode ser.
Não há recursos, nem é uma solução gerível. Mesmo que algum ministro tivesse a taumaturgia para suprir esses recursos, nunca o problema ficaria resolvido. Os profissionais de saúde (PS) são pessoas, adoecem, têm filhos, gestações de risco, parem, têm licenças de maternidade, deprimem, enfim, fragilidades que os colocam também como utentes do SNS. A atribuição de um MF a cada português é uma miríade que tem sempre estado recheada de falhas. A solução poderá passar por aproveitar o ímpeto de descentralização e mudar o paradigma. Em alternativa à figura do MF proponho a generalização de unidades locais de saúde (ULS’s) que no seu todo sejam responsáveis pelo agregado populacional que servem. Nesse caso a cobertura total não resultaria indirectamente da resolução de todos os casos particulares, mas de uma condição prévia igual para todos. Mas atenção, para que as ULS’s possam dar resposta adequada têm de estar capacitadas para responder às situações agudas que não justificam atendimento em hospital. Já foram feitas em unidades piloto experiências dentro deste racional, mas infelizmente nunca foram generalizadas. E porquê? Fica a pergunta!
A segunda reforma prende-se com a gratuitidade da saúde e a relação entre esta e a tendência para um consumismo em saúde.
Como referi, a preservação do estado de saúde é um objectivo que só em alguns casos é atingido. É um objectivo que o tempo sempre desmonta. É um conceito que tende para infinito com óbvio reflexo nos custos. Para limitar esta tendência os SNS’s de alguns países, o inglês por exemplo, optaram por balizar a utilização dos recursos através da implementação e generalização de linhas orientadoras e normativos (guidelines) desenhados para “racionalizar” e controlar a utilização dos recursos em saúde, sejam consultas, exames complementares ou tratamentos. No caso inglês, o resultado foi o de uma perda de qualidade do que era reconhecido como um dos melhores SNS do mundo, instalando-se desumanização e apatia. Em Portugal há também iniciativas nesse sentido, mas as consequências não são ainda tão evidentes. Mas continue-se a investir nesta linha (tão ao gosto dos gestores! Porque será?), e não tardará muito até sermos atendidos por um “multibanco” equipado com um logaritmo em saúde!
No meu dia-a-dia atendo muitos cidadãos de outras nacionalidades. Uma das coisas que mais me impressiona em alguns desses imigrantes, e de alguns países em particular, é a sua enorme diferença no respeita à sua literacia em questões de saúde. Sabem que doenças têm, os exames que fizeram, os tratamentos, etc. É notória a diferença da generalidade dos portugueses.
Apesar de não haver estudos que analisem estas diferenças consigo imaginar o que poderá estar subjacente. Acredito que esta diferença se deve ao facto de não estarem habituados a sistemas de saúde universais e gratuitos. Em saúde tudo tem um custo e a sua comparticipação é o mais eficaz elemento moderador do consumo.
Não pretendo com esta comparação defender um SNS baseado num sistema utilizador/pagador. Mas há graus intermédios que podem ser considerados. Este conceito não é nenhuma novidade e já é usado em muitos países cujo SNS tem uma franquia anual e só comparticipa em custos que ultrapassam a franquia. Não há reforma eficaz do SNS que não passe por esta mudança de paradigma. Assumir em saúde que existem custos e que os utilizadores têm de comparticipar nos mesmos é a forma mais correta para moderar um crescente “consumismo em saúde”. E quanto a este ponto deixe-me que lhe diga. Não me conhece, mas eu sou muito picuinhas com o meu automóvel. Todos os dias lhe procuro riscos, ou tento encontrar “barulhos” estranhos. Se houvesse um Serviço Nacional de Oficinas estava lá caído diariamente. Mesmo que a viatura não necessitasse, ia lá, quanto mais não fosse seria pelo convívio.
A terceira reforma que lhe proponho prende-se com a ligação entre o SNS e os prestadores privados de saúde (PPS).
É frequente, e nos últimos tempos essa ideia tem “saído do armário” muito pela mão de indefetíveis liberais, que a Srª Ministra não o é em exclusivo do SNS, mas de um sistema mais abrangente que inclui o SNS, o sector social e os PPS. A Srª ministra tem resistido a este “chamamento” e eu mais uma vez estou de acordo consigo.
O SNS é um “organismo” sistémico que funciona em rede, com uma lógica de interdependências. Quando um elemento não tem capacidade para resolver um dado problema, outra unidade dentro do sistema poderá estar capacitada para o resolver. Esta lógica em rede atribui-lhe as características e vantagens que lhe conhecemos. É por isso que o SNS, enquanto sistema está mais habilitado que qualquer unidade individualmente para resolver um problema mais complicado, consegue suportar melhor, por diluição de custos, os tratamentos mais recentes e mais dispendiosos e, muito importante para a sua sustentabilidade, consegue ter uma capacidade formativa de qualidade que permite a renovação contínua de quadros. Nenhum destes atributos é característica dos PPS. E isto acontece porque enquanto no SNS os profissionais têm como objectivo o tratamento do doente, nos PPS o lucro é o único objectivo. Claro que é voz corrente dizer-se que o lucro surge como consequência da boa qualidade dos serviços. Não é verdade! Nos PPS a qualidade dos serviços está ao serviço do lucro e não o inverso. Quem duvidar disto tente ir a desses organismos, diga que não tem como pagar e registe a solução que lhe é sugerida.
Os defensores das parcerias institucionais entre os PPS e o SNS pretendem apenas que os primeiros tenham “clientes” assegurados e tenham o pagamento dos serviços garantido. Não têm qualquer lógica de trabalho em rede ou de inclusão no sistema. O seu objectivo é apenas económico e o seu comportamento quando obtêm contratos com o estado é o de uma “manteúda” a viver na sombra do erário. Foi o que aconteceu com as ditas parcerias público privadas (PPP), que quando se lhes cortou a possibilidade de transferirem tudo o que lhes honorava os custos, ou quando tiveram as faturas adequadamente auditadas, rapidamente se mostraram indisponíveis para renovar o contrato. Foi a parte privada das PPP que se mostrou indisponível para renovar os contratos. Esteve bem a Srª Ministra neste particular. De igual forma tem estado bem quando resiste à tentação de colocar em exclusividade os PS do SNS. Bem sei que o faz apenas por motivos económicos, mas o que conta é o resultado.
Este objectivo já tinha sido ensaiado há alguns anos, no consulado de Leonor Beleza, e o resultado foi catastrófico. Os que aderiram ao sistema de exclusividade eram os mais próximos da reforma. Foi uma medida de enormes custos e resultados completamente pífios. Esse não é o caminho.
Mas há nesta ligação aos PPS um problema que não pode ser disfarçado, e que é o aliciamento continuado que os PPS fazem aos profissionais do SNS, em particular aqueles cuja especialização está mais adequada à sua lógica de funcionamento – a prestação de serviços. É um problema difícil de resolver e no qual os PPS parecem investir mesmo que o retorno não seja imediato.
A mercantilização da saúde fez com que os planos de saúde tenham proliferado e sejam vistos como uma mais-valia por muitas empresas que os usam como contrapartida no recrutamento de colaboradores. Mas são sempre planos parcelares, geralmente com cobertura muito limitada. Deles não viria grande mal ao sistema, não fosse dar-se o caso dos PPS recorrem sistematicamente aos quadros do SNS para recrutar PS altamente especializados sem terem contribuído para a sua formação. Ora esta formação tem um custo que o SNS assumiu e como tal deverá ser ressarcido se o contrato de formação não for cumprido. Uma medida para estancar esta sangria poderia igualmente resolver a colocação dos recém especialistas em áreas geograficamente distantes dos grandes centros. Ambos os problemas poderiam ser ultrapassados se no momento do concurso para especialista houvesse um contrato entre o candidato e a unidade que este escolhia para exercer. A formação seria realizada em unidades habilitadas e destinadas a tal e não tinha de coincidir com a unidade escolhida para exercer. Desta forma logo no início da formação, com seis ou mais anos de antecedência em relação ao que acontece com o sistema vigente, o PS saberia onde iria exercer quando terminasse a formação e dessa forma poderia perspetivar o seu futuro.
O período de formação desenrolar-se-ia em unidades centrais, mais habilitadas a este objectivo e com formadores remunerados por essas funções. Terminada a especialidade se o PS não cumprisse o contrato com a entidade que o custeou, teria então de a indemnizar pela renúncia. Claro que não estaria vinculado a essa obrigatoriedade para sempre, mas para a desvinculação haveria sempre um custo que se iria diluindo no tempo. De igual forma também o valor da desvinculação aumentaria se o PS optasse por fazer uma qualquer formação com custos para a sua instituição. É preciso dar mais clareza à relação contratual entre os PS e instituições, e não se assistir ao investimento do SNS em PS que o abandonam sempre que uma vocação económica se sobrepõe. E claro, a falta de incentivos económicos ou outros não é argumento para esta falta de lisura.
Já vai longa esta missiva, mas seguramente que vossa Exª não vai dar por mal empregue o tempo que despendeu na sua leitura. Creio que os argumentos aqui elencados e algumas das pistas sugeridas lhe poderão ser úteis para saltar fora dessa “bicicleta em tandem” e contra os interesses instalados (mas a favor do país) iniciar as reformas que se impõem e o SNS anseia.
Porto, 43º ano após a criação do SNS
Respeitosamente
JTC
