O anúncio caiu esta segunda-feira, de surpresa: o grupo José de Mello Saúde (JMS), responsável pelos hospitais CUF, avançou para a suspensão do acordo de convenção com a ADSE, apresentando uma série de razões para a cessação desses convénios, com destaque para o caso das regularizações exigidas pelo organismo público. São 38,8 milhões de euros exigidos aos hospitais privados, devido a desvios assinaláveis nos preços cobrados por dispositivos médicos e medicamentos, que os privados contestam. A ADSE diz que tudo está previsto na lei; os hospitais falam em “regularizações retroativas” que não consideram a “complexidade clínica” de cada caso.

Um dia depois, novo anúncio: o grupo Luz Saúde também batia com a porta e abandonava os acordos com a ADSE. Isto significa que, a partir do dia 12 de abril (no caso da JMS) e a partir do dia 15 de abril (no caso do grupo Luz Saúde) os beneficiários vão deixar de contar com este acordo, quando se dirigirem a qualquer um dos hospitais destes grupos. Ao todo, com base nos números do ano passado, serão cerca de 800 a 900 mil pessoas que podem vir a ser afetadas. Esta quarta-feira foi a vez do Grupo Lusíadas anunciar a cessação dos convénios, informando que apenas está à decidir a melhor forma de o fazer.

As decisões tornaram público o braço-de-ferro que opõe os hospitais privados à ADSE, onde se incluem ainda críticas às tabelas de preços da ADSE e aos prazos de pagamento. Levantaram também muitas questões: quanto ganham os privados com a ADSE?; quantos beneficiários da ADSE podem ser afetados por esta medida?; a ADSE tem um modelo sustentável?; e o que está em causa no diferendo dos 38 milhões? O Observador recorreu aos números disponíveis publicamente — entre dados oficiais dos relatórios de atividade da ADSE e do Tribunal de Contas e outros tornados públicos em notícias de jornais publicadas nos últimos anos, bem como a números fornecidos pela Associação Portuguesa de Hospitalização Privada (APHP) — para traçar um retrato deste subsistema de saúde e da sua relação com as entidades de saúde privadas.

Número de beneficiários da ADSE

O número de beneficiários da ADSE tem tido uma tendência de redução ao longo dos últimos anos, sobretudo desde 2014, data em que deixou de ser obrigatória a contribuição para este subsistema de saúde. Os dados oficiais mais recentes, de 2016, dão conta de cerca de 1,2 milhões de beneficiários, dos quais cerca de 850 mil são titulares no ativo e aposentados — os restantes são familiares de titulares, a quem se estendem os benefícios da ADSE.

O relatório de atividade de 2017 da instituição, a que o jornal Público teve acesso, dá conta de que a tendência de redução se mantém, mas a um ritmo menor do que o de 2016, tendo o subsistema perdido menos 0,9% de beneficiários do que ano anterior. A razão principal avançada pela ADSE prendia-se com a saída de cônjuges que deixaram de cumprir os requisitos para poder beneficiar do sistema.

Olhando para o gráfico, são visíveis alguns períodos de quebra mais acentuada no número de beneficiários, que podem ser explicadas por diferentes razões. A maior quebra registou-se a partir de 1987, o que pode explicar-se pela aprovação de tabelas de preços a aplicar pelo Serviço Nacional de Saúde à ADSE nesse mesmo ano, segundo explica Maria Luísa da Cunha na sua tese de mestrado “ADSE vs. Seguros Privados: A escolha entre o projeto de investimento mais rentável”. Mas em 1988 rapidamente o sistema voltava a ganhar beneficiários, com a permissão de incluir docentes do ensino não superior na ADSE. A partir de  2011, voltou a acentuar-se uma tendência de sangria de beneficiários, fruto das medidas impostas pela troika, como o aumento dos descontos e a possibilidade de desistência. Só em janeiro de 2015 o número caiu 30 mil face a Dezembro de 2014, ilustrava o Jornal de Negócios nesse mesmo ano.

De uma coisa, porém, não há dúvidas: é um universo substancial de beneficiários que recorrem a este subsistema. O que nos leva à questão seguinte: quantos deles acabam por recorrer ao regime convencionado com o sistema de saúde privado?

Quantos dos beneficiários recorrem ao privado?

Os dados mais recentes, referentes a 2018, foram fornecidos pela própria ADSE ao jornal Expresso. Segundo a entidade, dos cerca de 1,2 milhões de beneficiários do subsistema, 900 mil recorreram ao regime convencionado no ano passado.

A Associação Portuguesa de Hospitalização Privada (APHP), contactada pelo Observador, garante que os hospitais privados recebem por ano cerca de 800 mil utentes beneficiários da ADSE — a diferença pode explicar-se porque os restantes 100 mil utentes terão recorrido a outros serviços de privados, como centros de diagnóstico, por exemplo.

Hospitais privados recebem cerca de 4 milhões de portugueses por ano

Segundo Óscar Gaspar, presidente da APHP, os serviços da ADSE correspondem a apenas cerca de 18% do total da atividade dos hospitais privados, um valor que, afirmou a organização ao Observador, tem vindo a descer ao longo dos anos. “O peso da ADSE na faturação dos nossos associados tem  vindo a decrescer”, confirmou Gaspar. Questionado sobre qual o peso que este subsistema chegou a ter no passado nos hospitais privados, a APHP respondeu apenas que há 15 anos corresponderia a cerca de “33% da faturação dos hospitais privados”.

Dados calculados pelo Instituto Nacional de Estatística (INE) e analisados pelo Jornal de Negócios dão conta de um valor ligeiramente superior, colocando em quase 21% o peso da ADSE na faturação do sistema privado. Esses números, contudo, reportam-se a 2016 (são os últimos apurados pelo INE) e, segundo contas do Negócios, podem subir a quase 26% se for tida em conta a despesa nos hospitais em regime de parceria público-privada, onde os gastos com beneficiários da ADSE são incluídos na despesa do SNS (e contabilizados como despesa pública).

Quanto é que os hospitais privados cobram à ADSE?

Os dados públicos disponíveis permitem-nos recuar apenas até 2015, mas ajudam a traçar um retrato que explica a quantos milhões corresponde esta percentagem. De acordo com os dados da ADSE, em 2015 terão sido pagos aos privados cerca de 312 milhões de euros, valor que aumentou para 342 milhões no ano seguinte.

O relatório de atividade de 2017 não foi ainda tornado público online, mas, segundo o jornal Público, que teve acesso a ele, o regime convencionado terá custado cerca de 410 milhões de euros à ADSE em 2017, um aumento de quase 10% nos custos face ao ano anterior sem explicação aparente. O jornal destacava que o Conselho Geral e de Supervisão manifestou até “estranheza” com a evolução das despesas e das receitas.

Em 2018, contudo, esse valor terá descido para os 398 milhões, de acordo com os dados fornecidos ao Expresso pela presidente do conselho diretivo da ADSE, Sofia Portela. Destes 398 milhões, cerca de 300 terão sido pagos aos hospitais privados, como os do grupo José de Mello ou da Luz Saúde.

Sejam quais forem os valores exatos, o que é certo é que correspondem a uma fatia de leão dos gastos da própria ADSE e uma que parece estar a crescer. Em 2015, os 312 milhões pagos em convénios correspondiam a cerca de 64% da despesa total do subsistema nesse ano (cerca de 488 milhões de euros); no ano seguinte, esse peso subia para 69% dos 493 milhões gastos pela ADSE em 2016. No ano de 2017, em que as despesas subiram bastante, os gastos com o privado (410 milhões) corresponderam a cerca de 74% de toda a despesa (557 milhões) da ADSE nesse ano.

Cirurgias e consultas, os atos médicos a que os beneficiários da ADSE mais recorrem no privado

Não há dúvida de que a maioria dos beneficiários da ADSE que recorre aos hospitais privados, fá-lo sobretudo para ser submetido a cirurgias, possivelmente para contornar os maiores tempos de espera no SNS. A APHP forneceu ao Observador dados mais detalhados sobre as valências que os hospitais privados prestam aos beneficiários da ADSE (excluem-se outros privados como centros de diagnóstico) e deles é possível concluir que as cirurgias correspondem a 32% dos atos médicos praticados (dados de 2015). Nelas, as mais comuns são cirurgia geral, cirurgia ocular e cirurgia do sistema músculo-esquelético, de acordo com dados divulgados pela própria ADSE.

Seguem-se as valências em Medicina (20%), no geral, que incluem as consultas de especialidade (cerca de três milhões por ano nos hospitais privados). Há ainda algum peso em exames como imagiologia (13%) ou análises clínicas (11%). Já os tratamentos contra o cancro têm menor preponderância (7% em medicamentos antineoplásicos e 5% em quimioterapia), mas também estão presentes, bem como a medicina física e de reabilitação, que corresponde a 5% dos atos médicos praticados. Os tratamentos em medicina dentária correspondem a menos de 5% de todas as valências usufruidas por beneficiários da ADSE em hospitais privados.

Descontos, despesa e saldo acumulado: os grandes números da ADSE

Os dados sobre os descontos pagos pelos beneficiários, em conjunto com as despesas da ADSE e o saldo acumulado da instituição (2014-2016), recolhidos pelo Tribunal de Contas, ajudam a caracterizar a situação deste subsistema, como explicava Mário Amorim Lopes no seu ensaio sobre a ADSE, publicado no Observador em dezembro de 2018.

Nesse ensaio, o professor da Universidade do Porto destacava que, embora o número de beneficiários continue a diminuir, isso não está necessariamente a colocar o sistema em risco já que, por outro lado, os descontos dos beneficiários têm aumentado, fruto do aumento das taxas de desconto aplicadas desde 2014. Nos dois anos seguintes, por exemplo, houve um aumento na receita de cerca de 24 milhões de euros, que chegou para cobrir a despesa de 451 milhões registada nesse ano e ainda se traduziu num excedente. Esse excedente aumentou inclusivamente nesses dois anos.

Em suma, a ADSE, neste momento, parece ter contas equilibradas — embora, como apontava Mário Amorim Lopes, o próprio Tribunal de Contas tenha criticado a apropriação do excedente da ADSE por parte do Governo, mais concretamente 29,8 milhões que foram canalizados para o SNS na Madeira. Isso não significa, contudo, que esteja livre de perigo a longo prazo, já que, tendo em conta a demografia e o envelhecimento de muitos dos seus beneficiários, a longo prazo a sustentabilidade do sistema através dos seus quotizados está em risco.

Com o fim da parceria com os hospitais privados, a sustentabilidade atual também pode sofrer abalos, quer porque a despesa terá de ser redirecionada de outra forma, quer porque o elevado número de beneficiários que recorre ao privado pode preferir abandonar o susbsistema.

Quanto é que os beneficiários descontam — e quanto é que já descontaram?

A ADSE foi criada em 1963, mas os funcionários públicos só passaram a descontar para este subsistema de saúde em 1979, ano em que foi criado o SNS. À altura, o valor encontrado foi o de 0,5% de desconto dos salários dos trabalhadores públicos, justificando o Estado essa decisão com a necessidade de manter a ADSE sustentável.

Em 1981, esse valor foi aumentado para 1% do salário, mantendo-se a isenção para os pensionistas do Estado. Foi preciso passarem mais de 20 anos para haver novas mexidas: em 2006, o Governo decidiu aumentar a quotização para 1,5% de cada salário e estender a obrigatoriedade desses descontos às pensões, colocando o valor em 1% de cada pensão. Em 2013 e 2014, com a chegada da crise económica e da troika, a ADSE teve profundas alterações: os descontos para trabalhadores e pensionistas passaram a ter o mesmo peso e foram aumentados primeiro para 2,5% (2013) e de seguida para 3,5% no ano seguinte.

Em 2016, os beneficiários da ADSE descontaram dos seus salários e pensões, no total, 545 milhões de euros.

Os 38 milhões da discórdia entre a ADSE e os hospitais privados

O diferendo entre a ADSE e os hospitais privados, que levou alguns dos maiores grupos hospitalares a abandonarem esta parceria, tem por base um valor específico: 38,8 milhões de euros, que o organismo do Estado diz ter a receber por parte destes hospitais, cujo pagamento é contestado pelos hospitais.

Hospitais e clínicas privadas terão de devolver 38 milhões de euros à ADSE

Em causa está a diferença de preços praticados por vários hospitais em diferente material médico, como dispositivos médicos ou medicamentos. “Um pacemaker de dupla câmara com sensor, classificado com o mesmo código do Infarmed (CDM 10994408), foi faturado em 2016, à ADSE, com um preço que oscila entre 4250 euros e os 7450 euros”, referiu em comunicado o organismo, a título de exemplo.

Oficialmente, a ADSE explica que os prestadores “podem faturar os valores que entenderem, sem estar estipulado um valor máximo, mas ficam sujeitos a uma regularização posterior”. Ou seja, em caso de desvios assinaláveis (acima de 10%), os prestadores têm de reembolsar o organismo público dos valores cobrados a mais. Segundo as contas da ADSE, os desvios entre 2015 e 2016 corresponderão a cerca de 38,8 milhões de euros.

A APHP contesta: “Não é razoável que se queira fazer regularizações retroativas de faturas conferidas e pagas, com base em valores que ninguém sabe quais são”, reagiu à altura o presidente Óscar Gaspar. Por essa razão, a APHP apresentou uma providência cautelar contra as regularizações, mas esta foi rejeitada pelos tribunais “por razões processuais”. A ADSE recorreu de seguida à Procuradoria Geral da República, que deu um parecer favorável à aplicação das regularizações. A APHP afirma que continuará a lutar na Justiça para impedir este pagamento.

A ADSE não divulgou ainda publicamente os cálculos que justificam o valor de 38,8 milhões — que a APHP contesta, acusando de parecer ser um estratagema “para tentar ir buscar os tais 40 milhões de euros de que nos tinham falado no início do ano” como necessários para a sustentabilidade da ADSE. No entanto, o economista Eugénio Rosa, membro do conselho diretivo da ADSE, elaborou uma série de tabelas com dados do organismo que ilustram vários dos casos de desvios discrepantes nos preços praticados pelos diferentes hospitais privados.

Um dos exemplos está relacionado com o preço cobrado pelos dispositivos médicos (muitas vezes próteses), cujos desvios chegam a mais de 400% ou 500% de diferença. Em euros, os valores de diferença vão por vezes dos 1.000€ a cerca de 11.000€ para a mesma prótese.

Também a medicação usada em contexto hospitalar é por vezes cobrada com preços totalmente diferentes, segundo dados de Eugénio Rosa. O economista explica que o preço de medicamentos iguais (com o mesmo CHNM), pode variar entre 1,5 vezes e 30,5 vezes. Em percentagem, varia entre +51,3% e + 2950%”, explica Rosa num dos estudos que divulgou no seu site pessoal. Alguns dos casos com valores de diferença mais elevados registam-se em medicamentos como um simples analgésico paracetamol (+2.950% de diferença entre o preço mais baixo e o mais elevado) ou a bacitracina, um anti-bacteriano utilizado em feridas (+1.342,9%). O estudo do economista da ADSE inclui ainda o exemplo de carbomero, um gel oftalmológico cuja dose de 2,5mg chegou a ser cobrada a 0,14€ por um prestador e a 8,26€ por outro.

Os hospitais privados não contestam estes valores, mas põem em causa, por completo, a decisão das regularizações, falando em “irracionalidade económica” e “práticas abusivas”. Ao Observador, a APHP explica que os operadores “não sabem, nem podem saber, no momento da prestação, qual o valor mínimo ou o valor médio de determinados itens ou prestações” e que este cálculo “não leva minimamente em conta a gravidade das condições de saúde do beneficiário ou a técnica utilizada”. A APHP destaca ainda que a ADSE não explica “qual o operador que praticou o preço mínimo, a razão porque o fez ou a frequência da sua aplicação” e não identifica “os valores que utilizou para o cálculo das médias”.

A ADSE, por seu lado, escuda-se na lei, argumentando que está a cumprir o estabelecido nas Regras e Tabelas do Regime. “Estas regras constam de uma adenda à convenção assinada por 17 prestadores”, argumenta Eugénio Rosa. Desses 17 prestadores fazem parte hospitais da rede CUF e do grupo Luz Saúde. “Em relação aos restantes prestadores, existe uma cláusula nas convenções assinadas por eles que estabelece que o prestador aceita as alterações, quer dos valores quer das regras que venham a ser decididas pela ADSE”, diz o economista.

O braço-de-ferro promete arrastar-se nos tribunais — e nos media. Esta terça-feira, João Proença, presidente do Conselho de Supervisão da ADSE, pediu diálogo aos prestadores privados que anunciaram o abandono das parcerias com a ADSE, sublinhando, no entanto, que “não pode haver cedências” e que é necessário “defender a ADSE tal como está”. Os privados reagiram dizendo que “não há qualquer sinal de diálogo” por parte da ADSE, “que está em completo silêncio” desde outubro.

No meio da guerra dos números, uma coisa é certa: a maior parte dos 38,8 milhões da discórdia (mais de 80%) que a ADSE quer de volta foi cobrada pelos cinco maiores grupos privados de saúde (Luz Saúde, José Mello Saúde, Lusíadas, Trofa e Hospital Privado do Algarve). Os dois primeiros já anunciaram que pretendem abandonar os convénios com um subsistema de saúde que serviram quase um milhão de pessoas no ano passado. Os outros seguirão os mesmos passos?