O Governo recusa dizer qual é o limite do Serviço Nacional de Saúde (SNS) no que diz respeito ao aumento de casos de Covid-19, apesar de haver exemplos de vários países que avançam estas estimativas. Se esses dados existem, será o Ministério da Saúde a tê-los, mas, apesar da insistência do Observador, não os divulga.

Ainda esta segunda-feira, numa conferência de imprensa convocada em cima da hora, a ministra da Saúde avançou que Portugal deverá chegar aos 2.634 internados em enfermaria e 444 em unidades de cuidados intensivos a 4 de novembro. Disse que a situação era “grave” e “complexa”, mas em nenhum momento falou em estimativas que apontem para quando poderá a capacidade máxima ser atingida ou a partir de quantos internamentos por Covid-19 o sistema fica em risco de colapso, sem poder garantir a assistência da população a 100%.

Marta Temido garantiu que haverá capacidade de resposta quando chegar o cenário previsto para 4 de novembro, mas e se os números continuarem a aumentar? Afinal, quanto é que aguenta o SNS? A partir de que número de internamentos entra em rutura?

Marta Temido alerta que estado da pandemia em Portugal “é complexo” e “grave”

A falta de resposta contrasta com exemplos — na Europa, por exemplo — de quem responde a estas questões de forma transparente. Em abril, Angela Merkel, chanceler alemã, deu a seguinte estimativa relativamente ao sistema de saúde do país: se o Rt — índice de transmissão — chegasse a 1,1, o sistema de saúde chegaria ao seu limite em outubro; se chegasse a 1,2, o limite seria atingido em julho; e com um Rt de 1,3, o sistema de saúde alemão só aguentaria até junho.

E, mais recentemente, a mesma Alemanha definiu os 35 casos por 100 mil habitantes por semana como o limite a partir do qual teriam de ser adotadas medidas de emergência. Esta sexta-feira, Portugal tinha 324,9 casos por 100 mil habitantes em 14 dias.

Que margem é que ainda existe para números ainda maiores? A verdade é que ninguém parece saber responder — nem mesmo antigos ministros da Saúde ou especialistas que têm acompanhado a evolução da pandemia em Portugal. Neste último caso, isso explica-se pela falta de informação.

Ao Observador, Manuel Carmo Gomes, professor de Epidemiologia da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa, indica que, além de ser necessário saber o número de camas de cuidados intensivos, é preciso saber quantos doentes estão a ocupar estas camas e a “prevalência da doença”, ou seja, quanto tempo ficam a ocupá-las.

“Para trabalharmos e fazermos as projeções como as da chanceler, precisamos de saber o fluxo de entrada, porque depois aplicamos o tempo médio de estadia no hospital a estas entradas e conseguimos projetar o futuro. Mas nós não temos o número de entradas hospitalares e essa informação não está centralizada a nível nacional“, afirmou o epidemiologista ao Observador.

Mais: o epidemiologista sublinha que, nas suas estimativas, Angela Merkel assume uma estabilização do Rt em determinado valor, coisa que não está a acontecer atualmente em Portugal. “Desde 23 setembro que o nosso R não pára de aumentar, temos tido o R a aumentar na segunda casa decimal quase todos os dias, de dia para dia. Enquanto o R continuar desta maneira, não há maneira de prever o futuro.”

Há, porém, uma previsão em que quase todos os especialistas ouvidos pelo Observador são unânimes: podemos não saber quando, mas é certo que, se nada mudar, a rutura acontecerá porque não há sistema de saúde nenhum do mundo que aguente uma epidemia a crescer à velocidade a que a Covid-19 está a crescer em Portugal.

Especialistas falavam em 4 mil internamentos como limite. Ministério distancia-se do número — mas não dá outro

O Observador questionou por diversas vezes o Ministério da Saúde sobre se foi definido um patamar de emergência semelhante ao da Alemanha em Portugal, mas não obteve resposta, tal como não teve resposta sobre as estimativas do limite do SNS. O Ministério de Marta Temido limitou-se a falar nos planos de contingência dos hospitais, referindo que têm definidas fases de ativação e “as variáveis institucionais e locais que justificam uma escalada nas respetivas respostas”.

Em abril, com o final do estado de emergência, ficou a saber-se que os especialistas ouvidos nas reuniões do Infarmed tinham apontado os 4 mil internamentos como o limite que obrigaria o país a aplicar, de novo, medidas de restrição. Mas, questionado sobre se se mantinha esta meta, o Ministério da Saúde distanciou-se dessa estimativa: lembrou que o número não foi avançado nem pelo Governo nem pela Direção-Geral da Saúde (DGS), explicou que o limite “depende muito” das decisões que forem tomadas relativamente à alocação de camas — e não fez nenhuma outra previsão.

Para Mário Amorim Lopes, especialista em Economia da Saúde, a situação da Alemanha pode ajudar a perceber a fragilidade da situação em Portugal, precisamente por ser incomparável no que diz respeito ao número de camas. E dá um exemplo concreto: em 2017, Portugal tinha 3,39 camas por cada mil habitantes, enquanto a Alemanha tinha oito — ou seja, quase o triplo. “Por muito que Portugal tenha reforçado o número camas, não se constroem hospitais da noite para o dia, portanto não me parece que possa chegar perto sequer da capacidade instalada da Alemanha. Ou seja, os valores que a Merkel deu para a Alemanha eu diria que são muito mais curtos no nosso caso“, afirma o docente da Universidade do Porto ao Observador.

O especialista destaca ainda um fator para estas contas: este número de camas tem em conta o sistema nacional de saúde do país, porque na Alemanha não existe uma divisão entre o setor público e o setor privado, ao contrário do que acontece em Portugal. “O recurso à capacidade instalada do setor privado e do setor social tem sido vista como supletiva. Acho que podemos, pelo menos, questionar se esta gestão da capacidade instalada não devia ser feita como um todo, especialmente porque há vida para além da Covid, ou, pelo menos, deveria existir.”

Foi esse, aliás, o apelo deixado pelo bastonário e ex-bastonários da Ordem dos Médicos, numa carta aberta dirigida à Ministra da Saúde. “É o momento do SNS liderar uma resposta global, envolvendo, de acordo com as necessidades dos doentes, os setores privado e social, que permita aumentar o acesso a todos os cuidados de saúde com uma resposta inequívoca a todos os doentes (covid, não-covid e gripe sazonal) (…)”, lê-se no documento.

Bastonários da Ordem dos Médicos: resposta do SNS a todos os doentes é insuficiente, é preciso envolver privados

Quanto aguenta o SNS? “Isso ninguém sabe, é completa futurologia”

E está o SNS melhor agora do que estava no início da pandemia? Ao contrário de Mário Amorim Lopes, que considera não ser possível fazer essa afirmação “taxativamente”, apesar de haver indícios de que sim, Fernando Leal da Costa não tem dúvidas de que o SNS não está melhor. Para o ex-governante, Portugal não aumentou a sua capacidade no que toca aos cuidados intensivos, porque não formou especialistas suficientes para conseguirem operar equipamentos, como ventiladores, e não investiu o suficiente em termos estruturais — nem que “fossem estruturas meramente provisórias”, acrescenta.

Questionado sobre quanto, afinal, aguenta o SNS, Leal da Costa é direto: “Isso ninguém sabe, é completa futurologia“, considera o antigo governante, acrescentando que seria necessário fazer “modelos epidemiológicos”, mas que seriam extremamente especulativos. Não só porque não é possível fazer uma previsão de como será a época de gripe — a verificar-se a tendência dos países do hemisfério sul, é possível que a procura hospitalar seja inferior à dos anos anteriores, porque as medidas profiláticas para a Covid-19 também valem para a gripe —, como também não é possível prever como as pessoas se irão comportar nos próximos meses.

“Se as pessoas forem muito cuidadosas, a situação será controlável. Agora, neste momento, estamos a assistir a uma onde invernal associada a um excesso de confiança, porque houve muita gente que não respeitou as normas.”

Leal da Costa aponta antes para outra pergunta que considera mais “correta”: “Quanto é que o SNS aguenta em termos de resposta aos doentes não Covid?” O ex-ministro e secretário de Estado da Saúde garante que o SNS tem capacidade para aguentar “o excesso” de doentes infetados com o novo coronavírus, mas o problema será dar conta das restantes patologias juntamente com a Covid-19.

Já Pedro Pita Barros, docente da Nova School of Business & Economics, é da opinião de que, se o número de casos de Covid-19 continuar a aumentar como nas últimas semanas, isso “irá fazer com que as necessidades ultrapassem a capacidade, mais semana menos semana, mesmo concedendo que há melhor preparação e conhecimento”.

“A manter-se o ritmo de crescimento atual e das últimas duas semanas, o sistema de saúde ficará muito provavelmente em forte pressão antes do Natal“, afirma o  especialista em Economia da Saúde, sublinhando que, ao referir-se ao sistema de saúde, está a contar com a capacidade total em Portugal e não apenas do SNS. Ou seja, nem os privados ficarão imunes a este aumento de casos de Covid-19.

“Nem o melhor sistema de saúde é capaz de responder, se esta transmissibilidade for mantida”

Mário Amorim Lopes, por sua vez, sublinha que, apesar do reforço que se tem assistido no SNS, nem que seja em termos de recursos humanos e de equipamentos, isso pode não ser suficiente — seja para Portugal, seja para qualquer outro país. “Pode sempre não ser suficiente, esse é o problema das pandemias que podem gerar o colapso dos sistemas de saúde. Nenhum sistema consegue responder a um pico de procura [por parte de doentes Covid] desta dimensão“.

José Artur Paiva, diretor do serviço de Medicina Intensiva do Hospital São João, é da mesma opinião: “Nem o melhor sistema de saúde, nem a Alemanha, é capaz de responder se esta transmissibilidade for mantida”, garante, sublinhando que, mais do capacitar a resposta e preparar o SNS, que também é importante, é essencial “reduzir a transmissibilidade da doença”. Um papel que cabe não só aos cidadãos, mas também à classe política, que precisa de passar uma mensagem clara do que se pode ou não fazer e que tem de adotar uma “política adaptativa de restrição social”.

“Parece-me claro que é preciso escalar, em determinadas regiões, medidas que reduzam a transmissibilidade”, explica o diretor do serviço de Medicina Intensiva do Hospital São João, dando como exemplo o recolher obrigatório, o encerramento de estabelecimentos a partir de determinadas horas e a redução da circulação das pessoas. “É preferível introduzir estas medidas simultaneamente e, com isso, ter resultados, mesmo que depois se tenha de rever e, mais tarde, voltar a impor estas medidas, do que estar a fazer micro medidas que pode ter efeitos insuficientes.”

O especialista em Medicina Intensiva ressalva ainda a importância de se “esmagar” a curva epidémica para se reduzir a procura hospitalar, nem que seja para o Governo conseguir cumprir aquilo a que se comprometeu no plano outono-inverno: dar resposta não só aos doentes com Covid-19, mas também àqueles que têm outras patologias.

“É absolutamente necessário achatar a curva para que sejamos capazes de manter este compromisso e urge tomar medidas. Uma vez que as medidas precisam de algum tempo para fazer efeito, temos de capacitar a resposta do SNS“, diz José Artur Paiva, destacando a principal carência do sistema: recursos humanos.

Chefe dos intensivos do Hospital S. João: “Os ventiladores são inúteis se não tiverem pessoas preparadas para os trabalhar”

Para o diretor de serviço do Hospital de São João, essa carência combate-se dando uma maior autonomia aos conselhos de administração dos hospitais, de forma a que possam fazer contratações com base nas suas necessidades, ainda que sempre sob monitorização da tutela. Mas têm de ser contratações apelativas para os profissionais de saúde, algo que na opinião do médico não tem acontecido.

É que se não houver este reforço nos recursos humanos, de pouco serve o aumento de camas a que se assistiu recentemente. “As camas, os ventiladores, as máquinas não tratam doentes. Temos de ter recursos humanos”, diz José Artur Paiva. E deixa um aviso: “Se não forem tomadas medidas de redução da transmissão do vírus na comunidade, antevejo um período em que começará a haver redução da atividade eletiva não Covid de uma forma crescente.”

Manuel Carmo Gomes destaca a mesma ideia: se os cuidados intensivos são o “elo mais fraco” do SNS, os recursos humanos são “o elo ainda mais fraco lá dentro”. “Os ventiladores não trabalham sozinhos e a pessoa que os opera tem de ter formação adequada e de preferência alguma experiência. Se isto começar a correr muito mal, é por aí que começa.”

Além de que estes recursos humanos não são imunes à doença. Aliás, Leal da Costa descreve-os mesmo como “um grupo muito vulnerável” e alerta que, se começarem a surgir vários casos de doença entre os profissionais de saúde, a capacidade de resposta do sistema de saúde irá diminuir. “Até podem lá estar as camas todas, mas não tem pessoas para tratar dos doentes que lá põe”, diz o ex-ministro e secretário de Estado da Saúde.

“Se os números continuam a aumentar, vamos parar aos cinco mil casos diários já em novembro e depois não há limite”

Ainda assim, Carmo Gomes considera que o SNS está mais bem preparado do que no início da pandemia, destacando a aquisição de ventiladores e o aumento do número de camas das Unidades de Cuidados Intensivos, mas há um senão. “Não há dúvida de que estamos a um nível mais alto da epidemia do que estávamos e, no entanto, não ouvimos dizer que estamos em rutura ou a entrar em rutura. Mostra que preparámos alguma coisa, mas há um problema: isto está a crescer de uma maneira que não estava a crescer em março.”

Para o docente da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa, o problema está em encontrar um “equilíbrio” entre não voltar ao confinamento geral, que foi o que aconteceu em março e que permitiu estancar a curva da pandemia, e não deixar que o número de casos de Covid-19 continue com esta tendência de aumento. “Se os números continuam a aumentar, vamos parar aos cinco mil casos diários já em novembro e depois não há limite. Não há nenhum SNS que aguente uma epidemia que cresce com uma velocidade destas”, afirma o epidemiologista.

António Correia de Campos, ex-ministro da Saúde, olha para o problema de outro prisma e considera que o principal problema está no acompanhamento dos doentes com Covid-19 e seus respetivos contactos: “Eu não tenho muito medo do que venha a acontecer aos hospitais. O meu maior receio é que nós temos uma grande falta de gente na Saúde Pública e temos uma dificuldade enorme de acompanhar todos os novos casos que surgem”, diz, destacando o recurso a estudantes das equipas de saúde pública com estudantes de enfermagem e de psicologia.

DGS admite “enorme pressão” no SNS. Equipas de saúde pública reforçadas com alunos de enfermagem

Ainda assim, considera “indiscutível” que o SNS esteja mais bem preparado e não tem dúvidas de que o SNS se está a mobilizar para dar uma melhor resposta: “Isso é uma evidência, não é preciso eu achar”, afirma.

Adalberto Campos Fernandes é da mesma opinião: “Ninguém duvida que o SNS fez esforço de reforço dos seus meios, quer meio financeiros quer reforço de recursos humanos”. Para o também ex-ministro da Saúde, o que falta agora ao Sistema Nacional de Saúde é uma melhor organização interna e “estabilizar o modelo de gestão e de desenvolvimento dos recursos humanos”. Ou seja, é necessário melhorar as carreiras dos profissionais de saúde, as suas tabelas remuneratórias e o modelo de organização interna do SNS de forma a conseguir fixá-los nos hospitais públicos.

“Estado tem de fazer uma contratualização com os privados para um pacote de doentes”

Além disso, tendo em conta o cenário pandémico que se vive em Portugal e no mundo e os meses “difíceis” que estão para chegar, Adalberto Campos Fernandes destaca a importância se ativar o sistema de saúde “no seu conjunto” para conseguir dar uma resposta atempada a todos aqueles que recorram ao SNS, ou seja, utilizar os recursos setores privado e social.

“Temos de ter agora um trabalho em rede, largo, aberto, em que o SNS dê aquilo que pode dar, o máximo, tendo em conta que está limitado e condicionado pela crise Covid, mas [de forma a garantir] que nenhum doente fique para trás em função das necessidades que tem, [mesmo] que para isso seja necessário recorrer a outros parceiros fora do SNS”, explica o ex-ministro da Saúde. Admite que isso possa até nem ser necessário, mas defende que seria importante passar uma mensagem de tranquilidade aos portugueses.

Ana Jorge, também antiga titular da pasta da Saúde, sublinha igualmente a necessidade de “contratualizar com o setor privado e social” de forma a dar respostas não só aos atrasos em consultas e cirurgias, adiadas por causa da pandemia, mas também aos doentes com outras patologias que não sejam Covid ou infeções respiratórias. Mas diz que isso tem de ser feito com especial cuidado, porque o setor privado “não pode viver à custa do serviço púbico, nem aproveitar a oportunidade para compor as contas”.

A ex-governante é, aliás, uma das subscritoras de uma carta aberta tornada pública esta terça feira, em resposta a uma outra carta subscrita pelo bastonário e por ex-bastonários da Ordem dos Médicos, que defenderam a utilização dos serviços privados. No documento, um grupo de médicos diz que isso só aumentaria “as insuficiências que se apontam ao SNS, bem como o que os portugueses teriam de pagar pela sua saúde”.

Médicos respondem a carta aberta da Ordem que defende utilização de serviços de privados: “Só aumentariam as insuficiências que se apontam”

Ao Observador, Ana Jorge fala na necessidade de “equilíbrio”. “Se houver alguma abertura para fazer contratualizações, isto tem de ser muito bem pensado. Tem de haver um compromisso do setor privado para ajudar os cidadãos”, diz a antiga ministra da Saúde, acrescentando que é necessário ter “muita cautela” nestes acordos não só para que o setor privado não vá buscar recursos humanos ao setor público, descapitalizando ainda mais o SNS, como para não haver uma seleção de doentes, isto é, os privados ficarem apenas com os casos menos complicados.

“O Estado tem de fazer uma contratualização com os privados para um pacote de doentes. É a única maneira de controlar [a situação].”

Ainda assim, a antiga governante considera que o SNS está mais bem preparado do que estava no início da pandemia, destacando um maior número de camas de cuidados intensivos e uma organização por parte das instituições para responderem às questões Covid e não Covid, mas isso não quer dizer que não seja necessário trabalhar outras áreas para se reduzir a procura hospitalar.

Para Ana Jorge, é preciso fazer uma maior vigilância da população idosa, em particular aquela que se encontra em lares, uma vez que são pessoas que estão numa situação particularmente frágil em termos de saúde. Isso deve ser feito, segundo a médica, através da contratação de mais profissionais de saúde nos lares, que acompanhem o dia a dia destas pessoas em termos de higiene, alimentação e mobilidade, mas também através do acompanhamento destes idosos nos centros de saúde.

“Um doente que está num lar não deveria deixar de ter um médico assistente, que é o seu médico de família. [Até porque] o médico do lar tem muito que fazer dentro de uma instituição para melhorar as condições de vida dos utentes. Isto leva-nos a uma menor pressão dos serviços de saúde.”