Sem uma resposta robusta dos centros de saúde, a afluência às urgências dos hospitais do SNS recuperou nos últimos dois anos (depois das quebras acentuadas de 2020 e 2021) e estabilizou em níveis muito próximos dos registados antes da pandemia de SARS-CoV-2: cerca de 6,2 milhões de episódios de urgência por ano. No entanto, há um indicador que merece destaque, o das chamadas falsas urgências, cujo peso no total dos atendimentos aumentou paulatinamente entre 2015 e 2023 e ronda agora os 40%. As regiões com maior peso de falsas urgências são também aquelas em que existe um maior número de utentes sem médico de família atribuído (Lisboa e Vale do Tejo e a região do Algarve).

No que diz respeito ao volume total de atendimentos nas urgências dos hospitais do SNS, que voltou aos níveis pré-pandemia, os médicos dizem que esse cenário era expectável, tendo em conta que os principais problemas das urgências continuam sem resolução à vista. “É natural que, quando nada muda de substancial (em termos de política de saúde e de problemas que estão mais que identificados nos serviços de urgência), os números sejam iguais ao período anterior à pandemia. Nada mudou“, critica o médico internista João Araújo Correia, que trabalhou mais de 30 anos na urgência do Hospital de Santo António, no Porto.

“Esses números não me surpreendem nada”, realça o diretor clínico do Hospital de São João, Roberto Roncon. “Não foram implementadas as soluções necessárias, que estão há muito identificadas“, reage a internista Adelina Pereira, presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina de Urgência e Emergência.

Afluência estabilizou em 6,2 milhões de atendimentos/ano, próximo dos valores pré-pandemia

Segundo o portal da Transparência do SNS, em 2023 registaram-se cerca de 6 milhões e 194 mil episódios de urgência, um valor em linha com o de 2022, ano em que foram contabilizadas 6 milhões e 232 mil idas às urgências. Os atendimentos de 2023 estão 36% acima dos de 2020 e 19% acima dos de 2021, anos atípicos, em que a pandemia de SARS-CoV-2 afastou muitos utentes das urgências hospitalares. No entanto, o nível de afluência verificado em 2023 é semelhante aos dos anos pré-pandémicos, o que demonstra que a procura voltou aos patamares elevados que caracterizam o SNS neste parâmetro. Senão, vejamos: em 2019 — o ano em que se bateu o recorde — acorreram às urgências 6 milhões e 425 mil pessoas; em 2018, foram 6 milhões e 365 mil; em 2017, 6 milhões e 318 mil.

Os dados da afluência às urgências em 2023 fazem, assim, com que fique definitivamente afastada a expectativa de que a pandemia pudesse provocar uma mudança estrutural na procura dos portugueses pelas urgências hospitalares. Para João Araújo Correia, os grandes problemas do serviço de urgência estão inalterados há anos. Um está relacionado com a excessiva procura. “Temos mais do dobro das idas às urgências em relação a qualquer país da União Europeia. E é assim porque, em Portugal, a doença aguda ligeira a moderada (que em qualquer país europeu é vista obrigatoriamente nos centros de saúde) tem uma porta aberta na urgência e as pessoas vão ao serviço de urgência, quer tenham uma unha encravada ou um enfarte do miocárdio”, sublinha o médico ao Observador, lembrando que a “urgência é para doentes emergentes, com traumas ou que foram previamente vistos num centro de saúde”.

Outro problema diz respeito à falta de uma alternativa viável aos hospitais, à qual os utentes possam recorrer em caso de doença aguda. “Os cuidados de saúde primários não estão a ser capazes de responder aos problemas dos utentes. Muitos dos doentes que vão à urgência fazem-no porque não encontram resposta nos centros de saúde. Importa perceber porquê”, diz ao Observador a médica Adelina Pereira, que trabalha no serviço de Urgência do Hospital Pedro Hispano, em Matosinhos.

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A insuficiência na resposta por parte dos centros de saúde, que deveriam ser a primeira porta de entrada no SNS em casos pouco urgentes, tem impulsionado, nos últimos anos, o peso das chamadas falsas urgências, ou seja, dos doentes não urgentes (triados com pulseiras brancas, azuis e verdes) que se deslocam aos serviços de urgência do hospitais do SNS — um fenómeno para o qual os gestores hospitalares e os médicos olham com preocupação.

Em 2015, no primeiro ano de mandato de António Costa, um terço dos atendimentos (33,2%) foram considerados não urgentes, de acordo com o método de triagem utilizado, o de Manchester. No entanto, e à medida que o número de utentes sem médico de família atribuído ia aumentando, também o peso das falsas urgências cresceu. Em 2016, representavam 35,3% do total; em 2017, eram 36,2%; em 2018, as doentes não urgentes já equivaliam a 37% do total. E este valor não iria parar de crescer. No ano seguinte, a percentagem de doentes não urgentes aumentou para 37,4%, e, em 2020, para 38,8%. Em 2021, o peso das falsas urgências viria a aumentar para 41%, e, em 2022, para 41,6%. Curiosamente, em 2023, baixou para 39,2%, um valor, ainda assim, muito elevado.

Como todas as médias, este número esconde as diferenças regionais. Em Lisboa e no Algarve, as falsas urgências assumem um maior peso do que nas restantes. Na região de Lisboa e Vale do Tejo, representaram, no ano passado, 43,3% dos episódios de urgência, enquanto no Algarve foram 43,1%. Números que não podem ser dissociados da insuficiência de resposta dos cuidados de saúde primários nestas zonas do país. Na região de Lisboa, 29,6% dos utentes — mais de um milhão e 162 mil pessoas — não têm médico de família. No Algarve, 22% da população está na mesma situação. Sem resposta nos centros de saúde, muitas pessoas veem as urgências hospitalares (abertas ininterruptamente e onde ninguém, independentemente da gravidade da situação clínica, é recusado) como o único serviço ao qual podem recorrer.

Centros de saúde não são alternativa. Faltam horários alargados e meios de diagnóstico

Apesar de ter uma cobertura de médicos de família invejável (de 97,6%), a região Norte regista, ainda assim, um elevado peso de falsas urgências nos hospitais: 37%, o terceiro mais elevado a nível nacional (à frente da região Centro e do Alentejo, com 36,1 e 35%, respetivamente). “Não chega ter médicos de família“, sublinha Roberto Roncon.

Mesmo os centros de saúde que disponibilizam consultas abertas (destinadas a caso de doença aguda), e em que há uma cobertura total de médicos de família, acabam por não dar uma resposta totalmente eficaz, sublinham os médicos ouvidos pelo Observador. E isso, defendem, deve-se às limitações que enfrentam em dois aspetos: os horários de funcionamento e a falta de meios complementares de diagnóstico. “A falta de resposta dos cuidados de saúde primários é uma das explicações para o elevado número de falsas urgências“, afirma João Araújo Correia.

“Os centros de saúde têm de estar abertos até às 22h, todos os dias, para que as pessoas tenham uma verdadeira alternativa”, diz o internista, que liderou durante 14 anos o serviço de Urgência do Hospital de Santo António. Também Adelina Pereira defende que devem ser alargados os horários de funcionamento, uniformizando os períodos em que estes serviços estão abertos aos utentes. Isto porque, atualmente, as consultas de urgência nos centros de saúde têm horários de funcionamento diferentes. “Ninguém sabe quais são os horários, se é até às 17h, às 20, às 22h, há alguns [centros de saúde] que só funcionam durante a manhã aos fins de semanas. É muito confuso. A resposta tem de ser mais sólida e uniformizada. Enquanto isso não acontecer, as pessoas vão continuar a ir à urgência”, vaticina a médica.

Para o diretor clínico do Hospital de São João, também ele internista, o reforço do acesso às consultas abertas nos centros de saúde é fundamental para afastar os doentes não urgentes dos hospitais. “Se as pessoas não tiverem acesso ao médico de família de forma não programada, não vão ao centro de saúde. Tem de ser reforçado esse acesso. Deveríamos adaptar o horário de funcionamento dos centros de saúde, sobretudo no inverno, para aumentar a resposta. Atualmente, essa resposta é insuficiente”, sublinha Roberto Roncon.

Discutida há anos como uma medida capaz de aliviar as urgências hospitalares, a introdução de meios complementares de diagnósticos nos centros de saúde nunca avançou. Seria, dizem os médicos, um avanço importante para mudar a perceção dos utentes em relação ao local onde consideram que o seu problema de saúde ficará resolvido de forma mais eficaz. “Se perguntar a grande parte das pessoas porque é que prefere ir à urgência, no caso de ter como alternativa um centro de saúde aberto, as pessoas respondem que vão ao hospital por ‘lá há tudo’, ou seja, há análises e exames”, diz João Araújo Correia, que defende que os cuidados de saúde primários poderiam disponibilizar parte da oferta de meios de diagnóstico que existe nos hospitais.

“Hoje em dia, temos análises que geram resultados a partir de uma pequena amostra de sangue. Não temos de fazer uma recolha de sangue e enviar para um laboratório, como se faz nos hospitais”, exemplifica Roberto Roncon, dando também o exemplo dos meios na área da imagiologia, muito procurados. “Se introduzirmos meios de diagnóstico como raio-x e ecografia nos centros de saúde, isso vai aumentar a resolutividade e a procura. Não podemos pedir às pessoas que se dirijam a um local onde não vão ver o seu problema resolvido”, realça.

“Em Lisboa, até há uma justificação para o elevado nível de falsas urgências, já que é uma área menos coberta pelos médicos de família. Agora, no Norte, não. Há, aliás, um estudo feito no Centro Hospitalar do Porto, uma área totalmente coberta por médicos de família, que tentou perceber se, estando a população coberta, a recorrência ao serviço de urgência diminuía. E isso não se verificou. Ou seja, a falta de médicos de família pode ser uma causa, mas não é a única. Tem também a ver com os meios de diagnóstico“, frisa Adelina Pereira.

Outro problema, à semelhança do que acontece nos hospitais, são as falsas consultas de urgência nos centros de saúde, realça João Araújo Correia. “Uma parte muito significativa das consultas urgentes nos centros de saúde é, muitas vezes, utilizada para passar papéis ou receitas” e não para resolver os problemas clínicos agudos dos utentes, garante. Para o ex-presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, os médicos de família deveriam receber incentivos para tratar a doença aguda, para além das doenças crónicas.

“Os médicos de família, sobretudo os que trabalham nas Unidades de Saúde Familiares (USF) modelo B, têm incentivos para tratar e acompanhar a doença crónica, mas não têm incentivos para tratar a doença aguda. Por outro lado, as USF também deveriam ser penalizadas quando um utente seu se desloca a uma urgência hospitalar sem necessidade”, sublinha João Araújo Correia.

Limitar o acesso às urgências? Médicos dividem-se, mas governo já prepara a medida

Dos quatro médicos ouvidos pelo Observador, todos internistas (a especialidade basilar dos serviços de  urgência), dois consideram que o governo deveria, ao mesmo tempo que promove o reforço dos cuidados de saúde primários, limitar o acesso às urgências hospitalares a doentes não urgentes e que não chegam aos hospitais referenciados por nenhuma estrutura de saúde. Outros dois médicos estão contra a medida, que, confirmou ao Observador o Ministério da Saúde, deverá mesmo avançar através da publicação de uma portaria que vai alterar as regras de acesso aos serviços de urgência.

“Enquanto quiserem fazer política fofinha, em que só são ditas coisas que agradem às pessoas, as pessoas vão continuar a ir à urgência“, diz João Araújo Correia. “No Norte, se houvesse coragem política, os doentes não urgentes tinham de, obrigatoriamente, ser atendidos no seu centro de saúde”, afirma o médico, defendendo que é necessário avançar com esta medida a Norte, uma vez que dificilmente estarão criadas as condições para aplicar a restrição a todo o país em simultâneo. “Se estivermos à espera que Lisboa e Vale do Tejo tenha médicos de família suficientes para se poder implementar, nunca mais é. Não podemos fazer tudo ao mesmo tempo”, realça o especialista.

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Se, depois de irem ao centro de saúde, os utentes insistissem em recorrer à urgência hospitalar, João Araújo Correia defende a penalização pela via do aumento das taxas moderadoras. “Se, mesmo assim, a pessoa se dirigir à urgência e for triada com pulseira azul ou verde, teria de pagar uma taxa moderada elevada e dissuasora (no Reino Unido, são 50 libras). Não é preciso inventar a roda”, garante.

O diretor do Serviço de Urgência do maior hospital do país (o Santa Maria) também defende que é altura de começar a limitar o acesso às urgências. “A reforma das urgências hospitalares deve ser um objetivo de qualquer governo. Mas isso não se consegue fazer intervindo exclusivamente na urgência. É preciso que a urgência hospitalar seja referenciada e apenas para doentes com doença aguda urgente ou emergente“, diz ao Observador João Gouveia. “Não podemos estar à espera de criar todas as condições para estes doentes serem vistos fora dos hospitais. Temos de forçar”, defende.

O responsável destaca, no entanto, que a limitação do acesso tem de ser acompanhado por um aumento das soluções para além das urgências. “É necessário que os doentes que não necessitam de uma urgência hospitalar tenham outras portas de entrada no sistema, que são os cuidados de saúde primários e os próprios hospitais, com o alargamento do funcionamento dos hospitais de dia, por exemplo. É essencial o reforço dos projetos de acompanhamento de doenças crónicas nos hospitais também”, enumera João Gouveia.

Na região Norte, já foram implementados, desde 2016, vários projetos-piloto (nos Hospitais de São João, Matosinhos, Barcelos ou Vila Nova de Gaia) visando o encaminhamento de doentes não urgentes para os cuidados de saúde primários. Mas nenhum teve sucesso. Em abril de 2022, o JN dava conta de que os doentes não urgentes recusavam, na esmagadora maiores dos casos, o encaminhamento para os centros de saúde, mesmo com a garantia de que teriam uma consulta nas 24 horas seguintes.

Contudo, há um projeto-piloto que, desde maio do ano passado, está a mostrar resultados. No Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim/Vila do Conde, 80% dos utentes que se deslocam à urgência vão referenciados pelo SNS24. Os doentes não urgentes que contactam a linha de saúde são aconselhados a irem a uma consulta, nas 24 horas seguintes, nos centros de saúde da zona, que alargaram a capacidade. Já foram encaminhados milhares de utentes não urgentes para os cuidados de saúde primários nesta região.

Os doentes não urgentes que se deslocam ao hospital são triados, como habitualmente, mas, de seguida, encaminhados para os centros de saúde ou para consulta no hospital de dia. A mensagem à população é direta: ir ao hospital é uma perda de tempo, uma vez que, em caso de doença aguda não urgente, serão sempre encaminhados para outro tipo de respostas.

De olhos postos neste projeto, que entrou em janeiro na segunda fase, o Ministério da Saúde prepara-se para estender o modelo, através da publicação de uma portaria que “define novas regras de acesso dos utentes ao Serviço de Urgência”. “Conhecidos os problemas do Serviço de Urgência e face à relevância estruturante desta resposta, a reorganização do funcionamento e da rede de Serviço de Urgência do SNS decorrerá, necessariamente, de uma análise ponderada e rigorosa”, ressalva a tutela, em resposta ao Observador.

A versão final da portaria vai incluir, diz o Ministério, os contributos recebidos ao longo do processo de consulta pública, que terminou em meados de janeiro. “Entre eles incluem-se, designadamente, propostas da Ordem dos Enfermeiros, da Ordem dos Psicólogos Portugueses e de um grupo de economistas da saúde liderado pelo Professor Pedro Pita Barros, além de sugestões de médicos e utentes”, sublinha a tutela.

No entanto, a limitação do acesso a doentes não urgentes não reúne consenso entre os médicos. O diretor clínico do Hospital de São João, Roberto Roncon, defende que a aposta deve passar pelo aumento da literacia em saúde dos cidadãos, e afasta medidas de limitação do acesso às urgências, que, avisa, podem tornar-se contraproducentes. “Tenho sempre muito receio em atitudes que visem impedir o acesso, porque isso pode gerar na população a reação exatamente oposta. Esta área é muito sensível e temos de ter cuidado na forma como implementamos as respostas”, alerta o médico.

Também Adelina Pereira defende “que a estratégia deve passar por impedir que as pessoas se desloquem à urgência (com uma boa resposta nos centros de saúde) e não por medidas limitativas”. A internista lembra que, por mais que se tente diversificar os locais de atendimento aos doentes não urgentes, há grupos de utentes que têm de continuar a ser vistos nos hospitais, como os doentes em cadeiras de rodas ou acamados.

Por outro lado, os médicos ouvidos pelo Observador salientam que não faz sentido aumentar ainda mais a dimensão das urgências. “Já se provou que a estratégia de aumentar as urgências é um falhanço total. As urgências cada vez engordam mais (com cada vez mais tarefeiros) e não resolvem nada. Isso dá um mau sinal e só contribui para tornar o sistema cada vez mais desajustado em relação às necessidades”, diz João Araújo Correia, que critica a incapacidade da Direção Executiva do SNS de implementar medidas para resolver os problemas estruturais das urgências.

“Nesta área, a DE-SNS tem sido um completo flop. A única coisa que conseguiram fazer foi fazer escalas, para sabermos quais as urgências que fecham hoje e quais fecham amanhã. Isso não é mudança nenhuma”, realça.