Fact check. Há razões para proibir medicamentos contra a hiperatividade nas crianças? /premium

23 Outubro 2018667

PAN leva o tema ao parlamento esta 4ª feira. Médicos concordam com mais psicólogos nas escolas e no SNS e que haja uma discussão sobre a hiperatividade, mas não aceitam condicionamentos.

A ideia foi tornada pública ainda no ano passado e chega agora ao Parlamento em forma de projeto de lei. Com as novas regras, que pretende ver aprovadas, o partido Pessoas Animais Natureza quer proibir os médicos de receitarem medicamentos contra a hiperatividade e défice de atenção em crianças com menos de seis anos e quer também que todas as crianças em idade pré-escolar que estejam a fazer a medicação a interrompam no prazo de 30 dias. A proposta será discutida esta quarta-feira e votada na sexta na Assembleia da República, juntamente com quatro projetos de resolução sobre o mesmo tema (três do PAN e um do Bloco de Esquerda).

Nos projetos de resolução, apresentados inicialmente em maio de 2017, os partidos defendem que se aumentem o número de psicólogos nas escolas, que se faça sensibilização para a doença e tratamentos possíveis junto dos pais, professores e profissionais de saúde, que se melhore o diagnóstico da Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA) e que se façam estudos sobre a prevalência da doença em Portugal.

Embora, de forma geral, os médicos concordem com o âmbito das propostas dos projetos de resolução, são vários os que já se manifestaram contra a possibilidade de o Parlamento condicionar um ato que é praticado por especialistas, conforme é proposto pelo projeto lei. Até mesmo Nuno Lobo Antunes se mostrou contra, conforme noticia o Diário de Notícias, apesar de ser um dos especialistas citados na argumentação do PAN.

O Observador submeteu os principais argumentos da proposta ao teste de médicos e especialistas, num fact-check ao projeto de lei do PAN.

Pode uma lei definir uma prática médica?

“É proibida a prescrição e administração de medicamentos que contenham metilfenidato [como Ritalina, Rubifen e Concerta] e atomoxetina [como Strattera], no tratamento para a Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção, em crianças com idade inferior a seis anos.” Projeto de Lei n.º 984/XIII/3.ª, apresentado pelo PAN

A Ordem dos Médicos considera “inconcebível” que a decisão de medicar ou não uma criança passe dos profissionais, que têm conhecimentos e experiência para o fazer, para alguém que não tem competências para tal, diz o pediatra Anselmo Costa. “A atitude médica é baseada na ciência e não em decretos-lei”, diz ao Observador José Boavida Fernandes, responsável da Unidade de Hiperatividade do Hospital Pediátrico de Coimbra.

O neuropsiquiatra Bernardo Barahona Corrêa concorda: “A prática médica não pode ser fixada por lei”. O investigador explica que os conhecimentos na prática médica e nas áreas científicas evoluem e as recomendações podem mudar com o conhecimento que vai sendo adquirido. E acusa esta “investida ideológica” de se estar a tentar a sobrepor à ciência. “Se isso acontecer [se se aprovar o projeto de lei], abre-se um precedente sério. Parece-me inédito, questionável e perigoso”.

Em todas as situações, e não só nos casos de hiperatividade e défice de atenção, o médico deve pesar os benefícios de medicar contra os riscos associados à medicação. José Boavida Fernandes, que iniciou as consultas de PHDA no Hospital Pediátrico de Coimbra em 1989, lembra que a medicação está longe de ser a primeira linha de tratamento nas crianças com menos de seis anos. “Que me lembre, só mediquei quatro crianças dessas idades”, diz. “Não toleraria estar proibido de o fazer por uma lei.”

“A prática médica não pode ser fixada por lei.”
Bernardo Barahona Corrêa, neuropsiquiatra no Centro Clínico Champalimaud

Mas os médicos também reconhecem algumas limitações nos conhecimentos e nas práticas associadas à doença e é por isso que a Direção-Geral da Saúde e a Ordem dos Médicos estão a preparar um manual de boas práticas que permitem servir de guia aos profissionais de saúde no diagnóstico e tratamento da PHDA.

“É uma questão científica e deve ser discutida por cientistas”, defende Bernardo Barahona Corrêa. O que os decisores políticos devem fazer, segundo o investigador, é “suscitar essa discussão e dar peso a essa discussão”. Esta ideia é defendida por um dos projetos de resolução apresentados pelo PAN. “Legislar é matar a discussão”, diz o neuropsiquiatra.

Conclusão: Errado

A medicação das crianças não traz benefícios a longo prazo?

“Este especialista [Bruce D. Perry, da Houston Child Trauma Academy] acrescenta que os médicos estão a prescrever de forma demasiado rápida psicoestimulantes para crianças quando as evidências científicas sugerem que não há benefícios de longo prazo. Para além disso, assume que a toma de medicamentos influencia os sistemas de maneiras que nem sempre entendemos.” Projeto de Lei n.º 984/XIII/3.ª, apresentado pelo PAN

Bernardo Barahona Corrêa, que faz consultas de neuropsiquiatria de adultos no Centro Clínico Champalimaud, discorda totalmente da afirmação de que não existem dados a longo prazo. O metilfenidato é usado há mais de 60 anos, o que permitiu compilar dados de doentes que fizeram a medicação ao longo de muito tempo. O médico diz que “não significa que se saiba tudo”, mas assegura que “em termos de segurança, não há razão para concluir que há risco para as crianças, não existem dados objetivos que indiquem que estas ficam com sequelas negativas”.

José Boavida Fernandes não têm dúvidas em afirmar que poucos psicoestimulantes têm um “padrão de segurança e grau de eficácia tão bons como este” e que há “poucas medicações tão estudadas como as que são usadas para tratar a PHDA”. Para o médico, se um medicamento com mais de seis décadas tivesse assim tantas consequências negativas já não era assim tão usado.

Conclusão: Errado

A intervenção psicológica é suficiente para tratar crianças com PHDA no pré-escolar?

“[Bruce D. Perry, da Houston Child Trauma Academy,] defende que é necessária bastante cautela, especialmente quando a investigação mostra que outras intervenções não farmacológicas são, ao longo do tempo, mais eficazes e não têm nenhum efeito adverso.” Projeto de Lei n.º 984/XIII/3.ª, apresentado pelo PAN

O neuropsiquiatra Bernardo Barahona Corrêa reconhece que existe uma “hesitação grande — e bem! — eu usar a medicação, porque as crianças são tratadas por períodos longos numa fase crucial do desenvolvimento”. Mas não tratar expõe as crianças a um risco ainda maior, porque as crianças não tratadas têm maior risco de terem depressões, sofrerem de ansiedade ou de se tornarem dependentes de álcool e drogas. Consequentemente, há maior probabilidade de divórcios, desemprego e suicídios entre as crianças não tratadas.

O pediatra José Boavida Fernandes reforça também os efeitos a curto e médio prazo: “O défice de atenção obriga a uma exposição crónica ao falhanço, que acaba por levar ao desinteresse noutras atividades”. O insucesso académico e a incapacidade de realizar atividades, mesmo desportivas ou de lazer, estão entre as consequências de quem sofre de PHDA. A medicação faz com que a criança consiga estudar e ser melhor sucedida, garante o presidente da Sociedade Portuguesa de Défice de Atenção (SPDA).

Ambos os médicos concordam que a medicação está longe de ser a primeira linha de tratamento no pré-escolar, e mesmo para outras idades não é a única abordagem. Mas são claros quando afirmam que a medicação não deve ser dispensada quando se mostre necessária, porque a intervenção psicológica não consegue substituir os efeitos da medicação. “A PHDA não é um problema psicológico, é um problema neurobiológico [há diferenças em relação ao cérebro de quem não tem a doença]”, diz José Boavida Fernandes. “É um equívoco terrível considerar que o défice de atenção se trata psicologicamente.”

É por isso que o médico rejeita a outra proposta do projeto de lei que prevê que: “as crianças com idade inferior a seis anos a quem estejam a ser administrados medicamentos com metilfenidato e atomoxetina, devem interromper o tratamento farmacológico, nos termos a definir pelo médico, dando continuidade ao seu acompanhamento psicológico”. Além de o acompanhamento psicológico não ser suficiente nos casos em que é preciso medicação, os 30 dias estabelecidos no projeto de lei para interromper o tratamento farmacológico são insuficientes para dotar os serviços pediátricos com os psicólogos, terapeutas e outros profissionais de saúde para assegurar o acompanhamento das crianças.

Conclusão: Enganador

"O défice de atenção obriga a uma exposição crónica ao falhanço", disse José Boavida Fernandes — Cancan Chu//Getty Images

As bulas dos medicamentos sustentam a proibição da utilização em crianças com menos de seis anos?

“Os folhetos referem ainda expressamente que estes medicamentos não se destinam a ser utilizados como tratamento para a PHDA em crianças com menos de seis anos de idade, uma vez que a sua segurança e eficácia não foram estabelecidas neste grupo etário.” Projeto de Lei n.º 984/XIII/3.ª, apresentado pelo PAN

As empresas que produzem os medicamentos, ao indicarem que não devem ser usados em crianças com menos de seis anos, não estão a proibir o seu uso, mas a informar que não têm um conhecimento profundo dos efeitos secundários nestas idades, diz António Vaz Carneiro, diretor da Cochrane Portugal, ao Diário de Notícias. O que se justifica por não existirem muitos ensaios clínicos nestas idades. Mas isso não quer dizer que, em casos muito específicos e bem avaliados, não se possa receitar medicação para tratar a PHDA neste grupo.

É um uso “off-label” (diferente do que está na bula) e é feito também com outros medicamentos e outros grupos de doentes. José Boavida Fernandes admite que “é eficaz, mas um pouco menos eficaz que depois dos seis anos” e que “é seguro, ainda que provoque um pouco mais de efeitos secundários — como irritabilidade — do que depois dos seis anos”. Mas justifica-se sempre que os benefícios do tratamento superem os riscos de efeitos secundários. Para este médico, aconteceu umas quatro vezes em quase 30 anos.

“Como pediatra defendo que não se usem medicamentos indevidamente, mas também que não se privem as crianças de terapêuticas apropriadas, à luz da melhor evidência científica”, afirma Anselmo Costa, da Ordem dos Médicos.

Conclusão: Enganador

Antes dos seis anos, a prioridade devem ser os tratamentos psicológicos?

“Sobre o tratamento de Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção em crianças com menos de seis anos, estas entidades [Sociedade Europeia para a Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) e Associação Britânica de Psicofarmacologia] adoptam posições consensuais sobre a prioridade que deve ser dada a intervenções psicológicas e ao treino dos pais para lidar com a situação de forma continuada, a menos que deficiências significativas persistentes justifiquem a revisão do especialista.” Projeto de Lei n.º 984/XIII/3.ª, apresentado pelo PAN

“A Sociedade Portuguesa de Défice de Atenção recomenda uma abordagem inicial não farmacológica nas crianças pré-escolares e nas situações mais ligeiras”, confirma o pediatra Anselmo Costa. Nestas idades, a intervenção é mais psicológica e mais focada nos pais, “para os ajudar a lidar com a oposição, hiperatividade e teimosia”, diz José Boavida Fernandes. O pediatra refere, ainda assim, que muitas destas crianças acabam por ser medicadas quando chegam à idade escolar.

Nos casos que tenham manifestações moderadas e graves, que tenham impacto no dia a dia da criança, a medicação passa a ser uma recomendação clínica. A opção é apresentada pelos médicos, mas a decisão final é dos pais, lembra José Boavida Fernandes.

“O respeitadíssimo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE), citado no projeto do PAN, propõe igualmente que a farmacoterapia seja prescrita, se houver falência da intervenção psicossocial prévia, desde que tal decorra de avaliação e prescrição por centro especializado em PHDA”, continua Anselmo Costa. O médico lembra que o papel dos decisores políticos é garantir que existem profissionais de saúde suficientes e com experiência na área para fazer uma avaliação correta.

Conclusão: Certo

Não existem critérios de diagnóstico de PHDA para crianças em idade pré-escolar?

“O diagnóstico de PHDA é normalmente formulado com base nos critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-V). Ora, um dos principais receios face a este diagnóstico prende-se com a aplicação de critérios clínicos a crianças em idade pré-escolar e ao risco que daí pode advir relativamente à psicopatologização e sobrediagnóstico de problemas meramente transitórios no desenvolvimento. A esta dificuldade associa-se a ausência de um enquadramento baseado em evidências empíricas, que contemple variáveis de desenvolvimento e critérios clínicos especificamente desenhados para a idade pré-escolar.” Projeto de Lei n.º 984/XIII/3.ª, apresentado pelo PAN

O pediatra José Boavida Fernandes admite que em idade pré-escolar pode ser difícil perceber onde começa e acaba a PHA e as perturbações de oposição e desafio, porque estas coexistem muitas vezes. Esta distinção torna-se mais clara após os seis anos porque a dificuldade de concentração nas tarefas escolares revela o défice de atenção. É por isso que praticamente não se fazem diagnósticos de hiperatividade e défice de atenção antes do três anos, diz o presidente da SPDA. O médico assegura, no entanto, que um profissional experiente é capaz de fazer um diagnóstico correto antes dos seis.

“As acusações de que os diagnóstico não são verdadeiros, de que se prescrevem medicamentos que não são precisos, são ofensivos para a classe médica”, diz José Boavida Fernandes. O neuropsiquiatra Bernardo Barahona Corrêa acrescenta: “Pode existir sobrediagnóstico, mas não se dizer que todos os casos diagnosticados são errados”. Ambos os médicos criticam a “diabolização” do diagnóstico e a tentativa de tentar tratar a hiperatividade e défice de atenção como se não fosse uma doença. O não reconhecimento do problema só adia o diagnóstico, com prejuízo da saúde da criança.

Durante muito tempo, as crianças com défice de atenção que não apresentam comportamentos de hiperatividade ficavam por diagnosticar, apesar de enfrentarem as mesmas dificuldades na escola. “As meninas, às vezes, têm défices de atenção mais graves que os rapazes, mas não chegam a recorrer aos serviços de saúde porque são calmas e não perturbam”, diz José Boavida Fernandes. Nos rapazes é a mais frequente a existência de hiperatividade associada ao défice de atenção.

“As acusações de que os diagnóstico não são verdadeiros, de que se prescrevem medicamentos que não são precisos, é ofensivo para a classe médica.”
José Boavida Fernandes, responsável da Unidade de Hiperatividade do Hospital Pediátrico de Coimbra

O diagnóstico, explica Bernardo Barahona Corrêa, baseia-se em múltiplas fontes, dentro e fora do consultório, porque a doença tem de ser identificada em todos os contextos (escola, casa, nas atividades de lazer). O neuropsiquiatra diz que no consultório pode ser mais difícil observar as manifestações da doença, daí que seja importante que os pais e os professores consigam identificar o problema e fazer as crianças chegar à consulta. “Agora, dizer que o diagnóstico é inventado pelos pais e professores, é ofensivo.”

Para facilitar o diagnóstico e tratamento, as equipas devem ser multidisciplinares, com médicos, psicólogos, terapeutas, pais e professores, como também defende um dos projetos de resolução apresentado pelo PAN. “Referenciar a criança [para consulta] é uma forma de intervenção”, defende Bernardo Barahona Corrêa.

“Equipa multidisciplinar? Acho muito bem! Tem de haver mais recursos nas escolas: para identificar corretamente o problema e para saber resolver os problemas de sala de aula que estão relacionados”, defende Bernardo Barahona Corrêa. O médico não trabalha com crianças no seu contexto profissional, mas há vários anos que tem uma ligação ao Centro de Apoio ao Desenvolvimento Infantil (Cadin), em Cascais — um centro dedicado às alterações do neurodesenvolvimento, problemas comportamentais ou emocionais, em crianças, jovens e adultos.

Conclusão: Inconclusivo

São precisos mais psicólogos clínicos nas escolas?

“Como tal, consideramos importante reforçar a contratação de psicólogos clínicos para os estabelecimentos de ensino. No processo de contratação é importante ter em conta a necessidade de os psicólogos estarem habilitados para realizar um diagnóstico clínico, por forma a permitir a avaliação correta das crianças e jovens.” Projeto de Resolução n.º 881/XIII/2ª, apresentado pelo PAN

Para os médicos contactados pelo Observador, é claro que faltam psicólogos, não só nas escolas, mas também no Serviço Nacional de Saúde. Mas não é a contratação de mais psicólogos que vai fazer com que as crianças tomem menos medicação, diz José Boavida Fernandes. No limite pode até ter o efeito contrário: com mais psicólogos nas escolas, vai ser mais fácil detetar os casos de défice de atenção e hiperatividade. O encaminhamento correto para a consulta de especialidade pode terminar no diagnóstico de PHDA.

O que Bernardo Barahona Corrêa duvida é que seja preciso contratar psicólogos clínicos em vez de psicólogos educacionais para as escolas. “É um desejo louvável, mas não sei se é uma utilização racional dos recursos.” Os psicólogos educacionais nas escolas têm uma série de outras competências que não poderiam ser substituídas pelos psicólogos clínicos, mas estariam habilitados a identificar precocemente a PHDA e a encaminhar rapidamente as crianças para centros especializados. “A escola deve ser uma linha de deteção, não de diagnóstico.”

Conclusão: Praticamente Certo

A venda de metilfenidato, usado para tratar PHDA, aumentou nos últimos anos?

“De acordo com estudo realizado pelo Infarmed, a utilização do metilfenidato apresenta uma tendência de crescimento. O relatório da Direção-Geral da Saúde — Saúde Mental 2015 — revelava que a venda anual de medicamentos prescritos para o tratamento da PHDA tinha quintuplicado no período de quase uma década (de 2003 a 2014).” Projeto de Lei n.º 984/XIII/3.ª, apresentado pelo PAN

Os números não deixam dúvidas: a venda de metilfenidato aumentou entre 2003 e 2014. Mas também é importante referir que motivos podem justificar esse aumento. Por um lado, o metilfenidato passou a ser comparticipado pelo SNS em 2003. Por outro, houve uma melhor perceção do impacto da doença, dos diagnósticos e dos tratamentos.

Na exposição dos motivos que justificam o projeto de lei, o PAN indica: “Estima-se que, em Portugal, 23.000 crianças estão medicadas para a perturbação da hiperatividade com défice de atenção”. Mas não cita a fonte. Ao Observador, o PAN explica que retirou o número de um artigo da revista Visão. Aí, José Boavida Fernandes, presidente da SPDA, fala das 23 mil crianças, mas acrescenta: “Estamos a falar de cerca de 1,7% da população em idade escolar, muito abaixo da prevalência internacional que ronda os 5 a 7%”.

No mesmo documento, o PAN insiste que existe “uma percentagem significativa de crianças com idade inferior a seis anos às quais foi prescrito metilfenidato como forma de tratamento” e cita o relatório Saúde Mental em Números – 2015, da Direção-Geral da Saúde, para o fundamentar. Este relatório refere que foram administradas 2.900 doses de metilfenidato, num ano, a crianças até aos quatro anos de idade, que corresponde a 0,04% das doses de todos os grupos etários juntos. “É um número residual”, comenta Bernardo Barahona Corrêa.

“É evidentemente necessário saber qual o real consumo de metilfenidato e outros medicamentos em crianças, mas acima de tudo se os diagnósticos que o motivaram estão corretos e a terapêutica é a indicada, de acordo com o conhecimento científico”, defende Anselmo Costa, diretor do serviço de Pediatria do Hospital Garcia de Orta.

Conclusão: Enganador

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