A frase

“Se eu me sinto, desde o dia 29 de Setembro de 2017, curada, como prosseguir o meu trabalho como presidente da APDF?”
Fernanda Margarida de Sá, presidente da Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia (APDF), no Facebook a 1 de dezembro de 2018

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O que está em causa?

Há cerca de 25 anos que Fernanda Margarida de Sá sofre de fibromialgia, com dores que se tornaram incapacitantes. “Parecia que me estavam a esquartejar o corpo, que tinha feras a morder-me as costas, que tinha roedores a roer-me dentro dos ossos, que tinha ferros quentes a queimar-me o corpo”, conta ao Observador. Até que, da noite para o dia (literalmente), diz que deixou de ter dores e de estar profundamente cansada, como se vinha sentindo nos últimos anos da sua vida.

Para a presidente da Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia (APDF), essa melhoria súbita só pode dever-se à Somazina (nome comercial de um medicamento cujo princípio ativo é a citicolina) que tinha tomado pela primeira vez na noite anterior aos relatos da mudança. Trata-se de um medicamento habitualmente indicado a doentes com sequelas de lesões cerebrais ou sintomas de insuficiência vascular cerebral, por exemplo, e não tem qualquer indicação para o tratamento da fibromialgia — mas, perante os alegados resultados, Fernanda Margarida de Sá tem aconselhado outros doentes fibromiálgicos a falarem no assunto aos médicos que os acompanham, porque o fármaco só pode ser comprado com receita.

Além disso, as melhorias que diz ter visto no seu estado de saúde e no de alguns doentes que também começaram a tomar Somazina levaram Fernanda Margarida de Sá a extinguir a associação da qual era presidente desde a sua fundação. Por isso e por considerar que a APDF foi alvo de um ataque injusto, após o anúncio da potencial utilização de citicolina por doentes fibromiálgicos.

Fernanda Margarida de Sá tem promovido o uso de citicolina para tratar a fibromialgia pelos meios que tem disponíveis, neste caso na página de Facebook recém-criada para susbtituir a da APDF

Os especialistas com quem o Observador falou dizem que não existe qualquer evidência científica que demonstre que a citicolina possa ser usada no tratamento da fibromialgia e que este medicamento não aparece sequer descrito nas orientações estabelecidas para o tratamento dos sintomas associados à doença. O Infarmed (autoridade nacional do medicamento) confirma que “nenhum dos medicamentos contendo citicolina tem indicação terapêutica aprovada especificamente para a fibromialgia”. E o próprio laboratório que produz a Somazina diz que procurou “fundamento” para, eventualmente, estendê-la ao tratamento de sintomas da fibromialgia, mas não encontrou “nada dessa natureza.”

“O problema é iludir as pessoas que já estão fragilizadas por estarem doentes e que não vão encontrar o alívio esperado”, diz ao Observador Jaime da Cunha Branco, reumatologista e diretor da Faculdade de Ciências Médica da Universidade Nova de Lisboa (FCM-UNL).

Quais são os factos?

Um medicamento que não era para tratar a fibromialgia — e a decisão de automedicar-se

No início de dezembro, uma notícia da agência Lusa causava estranheza: “Associação de doentes com fibromialgia encerrou porque presidente diz-se “curada””. Ao Observador, Fernanda Margarida de Sá apressa-se a corrigir: não está curada, mas sente-se curada. Não tem dores nem acorda com olhos e mãos inchados desde o final de setembro de 2018, conta, mas acredita que a fibromialgia ainda está no seu corpo.

Não é isso, porém, que tem dito sempre. A 25 de novembro, por exemplo, numa publicação no Facebook, referia-se às suas mãos, que deixaram de estar “sempre inchadas, luzidias e avermelhadas”, como “um símbolo da minha cura”. Para a contradição tem uma explicação: é a euforia com a sua alegada nova condição de saúde que faz com que fale e escreva muitas vezes nesses termos.

Além da fibromialgia, que, por vezes, fazia com que a água do duche lhe doesse na pele ou que sentisse que caminhava sobre vidros, Fernanda Margarida de Sá, agora com 70 anos, começou a ter outros sintomas que não pareciam relacionar-se diretamente com a doença. Desequilibrava-se com frequência, caía sem defesa e tinha perdas de memória. A causa seriam microenfartes (pequenos derrames no cérebro) e falta de oxigenação cerebral. E foi para este problema que começou a tomar Somazina, um medicamento à base de citicolina, produzido pela farmacêutica Ferrer.

O medicamento foi-lhe recomendado por António Sousa Pereira, médico e, na altura, professor no Instituto de Ciências Médicas Abel Salazar. Atualmente reitor da Universidade do Porto, António Sousa Pereira não quis responder às perguntas do Observador. “Não falo sobre o assunto. Não diz respeito às minhas funções atuais.”

A doente tomou o medicamento no dia 29 de setembro, antes de se deitar, e, no dia seguinte, diz que acordou como já não acordava há muito tempo, sem qualquer indício da fibromialgia. “Há quase um ano que não tenho o mais pequeno sintoma”, garante. Os sintomas da fibromialgia variam de doente para doente, e podem até ir mudando ao longo do tempo para o mesmo doente, mas normalmente incluem dor generalizada, rigidez muscular, fadiga extrema e inexplicável, perturbações do sono e sono não reparador, alterações cognitivas, alterações da sensibilidade (como formigueiros) e, por vezes, dores de cabeça.

A indicação do médico que lhe recomendou citicolina terá sido a de que nunca mais deixasse de tomar este medicamento até ao final da sua vida e Fernanda Margarida de Sá pretende cumpri-la. Mas, mais que isso, decidiu também automedicar-se. Como se sentia tão bem, queria deixar a medicação que fazia por causa da fibromialgia. Tentou, mas não conseguiu por completo.

Diz que, sempre com o apoio do médico, conseguiu fazer um “desmame perfeito” do clonazepam, um antiepilético e anticonvulsionante que, entre os efeitos secundários, inclui fadiga, falta de tonicidade muscular, vertigens ou atordoamento. Manteve, porém, um antidepressivo e não teve sucesso na tentativa de deixar um outro, porque os sintomas associados à fibromialgia voltaram. Além disso, umas semanas depois de começar a tomar Somazina, também começou a tomar um calmante três vezes por dia (em vez de ser só em S.O.S.), por recomendação do mesmo médico. O objetivo era controlar as perturbações de ansiedade.

Parece evidente que o tal medicamento milagroso, por si só, não garantiria a suposta ausência dos sintomas, mas isso não abala a crença de Fernanda Margarida de Sá na eficácia da Somazina.

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Uma doença sem tratamento único — e sem cura

As causas da fibromialgia ainda não são conhecidas e os sintomas são múltiplos, daí que seja impossível falar de um tratamento único para a doença ou mesmo de uma cura. Atualmente, existem dois modelos principais para explicar a doença, diz ao Observador José António Pereira da Silva, reumatologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Por um lado, sugere-se a existência de uma perturbação no sistema nervoso central, que faz com que a sensação de dor esteja amplificada. Por outro, sugere-se que na origem da dor esteja uma perceção de ameaça constante, que faz com que as pessoas estejam sempre em alerta. “Tudo o que é entendido como potencial ameaça é amplificado, incluindo a dor.” Daí que os doentes com fibromialgia sejam muitas vezes ansiosos ou depressivos, vivam com muito stress e sejam muito exigentes consigo mesmos e com o mundo.

As duas linhas de investigação têm seguido caminhos distintos, mas o professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra quer tentar “pôr as duas áreas em diálogo”. “Ninguém tem o direito de duvidar que estas pessoas sentem a dor que dizem sentir”, afirma. “Está comprovado por estudos de ressonância magnética funcional que são as áreas do cérebro que lidam com a dor que estão ativas [nas crises de fibromialgia], não as áreas da mentira, nem da linguagem.”

Com a falta de tratamentos eficazes e depois do anúncio feito por Fernanda Margarida de Sá, muitos dos doentes do reumatologista Jaime da Cunha Branco começaram a fazer perguntas. “Criou-se um alarme positivo, que se tornou negativo”, diz. E porquê? “A citicolina não tem indicação para tratar a fibromialgia, nunca teve, nunca foi testada nesse sentido e não faz parte das guidelines [recomendações].” José António Pereira da Silva concorda e acrescenta: “Não há um único artigo científico, nenhum caso relatado, que refira o seu uso no tratamento da fibromialgia”.

O alarme social foi tal que o Infarmed também tem recebido várias chamadas sobre o assunto. A autoridade do medicamento sentiu assim necessidade de fazer circular, esta sexta-feira, dia 28, informação em que reforça que a citicolina não tem “qualquer referência ao tratamento da fibromialgia”.

Quatro associações de doentes com fibromialgia — Associação Nacional Contra a Fibromialgia e Síndrome de Fadiga Crónica (Myos), Associação Portuguesa de Jovens com Fibromialgia (APJOF), Associação Barcelense de Fibromialgia e Doenças Crónicas (FIBRO) e União de Doentes Fibromiálgicos de Viseu —, que Fernanda Margarida de Sá trata como rivais, emitiram um comunicado conjunto em que rejeitam o uso da citicolina para o tratamento da fibromialgia. “Através daquela divulgação, os doentes são induzidos a adquirir e consumir um fármaco e a experimentá-lo para indicações para as quais não existem evidências científicas, avaliação de risco-benefício ou monitorização de efeitos secundários e interações medicamentosas”, citou a Lusa.

Sobre a possibilidade de remissão da doença — de os sintomas desaparecerem completamente —, Jaime da Cunha Branco diz que pode acontecer e lembra que apenas 80% dos doentes mantém os sintomas da doença ao fim de 15 anos. Mas esclarece que não faz nenhuma ligação entre isso e os medicamentos que lhes tiver receitado: “Não tenho a pretensão de achar que foi por causa da medicação” — seja qual for.

As experiências com os outros doentes — e a impossibilidade de tirar conclusões

Fernanda Margarida de Sá diz que ficou (e ainda está) eufórica por já não ter os sintomas característicos da fibromialgia — e também por nunca mais ter tido as queixas que a levaram a tomar citicolina. Contou ao médico que lhe recomendou o medicamento e a outros médicos ligados à associação, mas não pôde logo partilhá-lo com os doentes. Antes disso, conta, decidiram fazer uma experiência.

Perante a alegada remissão completa dos sintomas, queria perceber se o medicamento também teria o mesmo efeito noutras pessoas. As cobaias foram os membros da direção. Mais 11 doentes fibromiálgicos começaram a tomar citicolina. Desses, dois terão tido resultados equivalentes aos de Fernanda Sá, oito apresentaram algumas melhorias e uma pessoa não registou qualquer diferença.

Ainda que os resultados, como a própria os conta, possam parecer interessantes, a forma como foi conduzida a experiência não permite tirar qualquer tipo de conclusões. Assim como não é possível tirar conclusões do testemunho de Fernanda Sá. A primeira hipótese apontada pelos especialistas é que se trate de um efeito placebo — a sensação (não real) de melhoria apenas pelo facto de se estar a ser tratado. Acontece em qualquer teste e é precisamente por isso que é necessário fazer experiências e ensaios clínicos rigorosos que permitam demonstrar (ou não) que um determinado tratamento é melhor do que um placebo.

Primeiro, é preciso ter um grupo que esteja a tomar o medicamento que está ser testado e outro que esteja a tomar um placebo (um comprimido que é apenas feito de açúcar, por exemplo). Depois, é preciso que os voluntários sejam distribuídos por um ou outro grupo sem saberem em que grupo ficaram, para todos acharem que estão a ser, de facto, medicados. Por fim, é preciso que nenhum dos médicos que lida com os voluntários do ensaio clínico saiba que tratamento estão a fazer (real ou placebo), para que a postura não contribua para o efeito placebo.

Além disso, é preciso analisar e registar rigorosamente todos os fatores que possam contribuir para um enviesamento dos resultados, incluindo outros medicamentos que estejam a ser tomados, outras terapias ou o estilo de vida. Nada disso aconteceu neste caso.

O afastamento do próprio laboratório — e os desmentidos de outros cientistas

A pergunta que se coloca é se vale realmente a pena fazer investigação neste sentido. Se os custos dos ensaios laboratoriais e com humanos não fossem tão altos, talvez a questão fosse menor. Mas, tendo em conta estas condicionantes, é preciso avaliar se é plausível obter resultados positivos. Carlos Martins, especialista em medicina baseada na evidência, considera que não. O investigador do Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (Cintesis) lembra que além do fármaco nunca ter tido indicação para a fibromialgia, também se chegou à conclusão que não estava sequer a conseguir demonstrar a eficácia naquilo que eram as indicações para as quais tinha autorização de entrada no mercado. “Se existe alguma plausibilidade da eficácia do medicamento, as próprias empresas [que produzem medicamentos com citicolina] estariam interessadas num ensaio clínico deste tipo.”

Perante as melhorias, Fernanda Margarida de Sá contactou a Ferrer, a farmacêutica que produz Somazina — apesar de existirem outros laboratórios a produzirem medicamentos com base no mesmo princípio ativo, a citicolina. “Ouvimos com atenção e comprometemo-nos a verificar se havia informação sobre o assunto na literatura científica internacional”, diz ao Observador José Carlos Silva, diretor-geral Ferrer Portugal. O laboratório tinha, naturalmente, interesse em saber o que se passa com um medicamento seu, além de ter obrigação de dizer ao Infarmed a utilização que é feita fora das indicações que constam na bula e todos os efeitos acessórios reportados. “Procurámos fundamento para ver se podíamos pedir extensão da indicação [para tratamento de sintomas da fibromialgia]”, conta o diretor-geral. “Mas não encontrámos nada dessa natureza.”

José Carlos Silva confirma que os medicamentos à base de citicolina deixaram de ser comparticipados há mais de um ano, mesmo para as indicações terapêuticas que tinha. Apesar de considerar que existe evidência científica suficiente para o tratamento de das sequelas de traumatismo crânio-encefálico, recuperação de AVC e défice cognitivo, como foi criado para fazer, o diretor-geral admite que o estudo internacional mais recente mostrou efeitos nulos no uso do medicamento. “O grau de evidência é cada vez mais exigente”, diz, sem esperança de que este medicamento volte a ser comparticipado.

O Infarmed esclarece que “promoveu, em janeiro de 2015, a reavaliação da comparticipação dos medicamentos contendo a citicolina”, conforme o Decreto-Lei n.º 48-A/2010 que prevê a exclusão da comparticipação dos medicamentos que não demonstrem eficácia. E não porque Fernanda Sá tenha falado no assunto, como a própria insiste em divulgar. “Concluiu-se, nesta reavaliação, não existir demonstração robusta e consistente de eficácia da citicolina nas indicações clínicas inscritas no resumo das características do medicamento: acidente vascular agudo e sub-agudo e traumatismos cranianos”, acrescenta a autoridade do medicamento.

O diretor-geral da Ferrer Portugal admite que assumiram um “compromisso de olhar com carinho e atenção” para o caso apresentado por Fernanda Sá. Mas tudo mudou depois de a presidente da APDF ter enviado os resultados de um questionário feito aos doentes. “Este tipo de ‘questionários’ vão contra qualquer regulação ou normativa sobre a utilização de medicamentos”, responderam num e-mail a que o Observador teve acesso. “Quero que fique bem claro, a total desvinculação por parte do Laboratório Ferrer Portugal desta ou qualquer tipo de práticas deste tipo que possam pôr em dúvida as regras de ética e compliance [cumprimento dessas regras de ética] que marcam a nossa conduta como empresa relacionada com a saúde.” O laboratório suspendeu assim qualquer relação com a associação, cancelou uma reunião que iam ter com a presidente e uma investigadora, pediu que a marca do produto e o nome da Ferrer Portugal não fosse usado pela APDF e avisou o Infarmed do que se estava a passar.

Fernanda Margarida de Sá acha que a farmacêutica ficou melindrada por ter incluído nas conversas, sobre uma potencial investigação ao fármaco, uma investigadora do Instituto de Medicina Molecular. “Estivemos três horas e meia à conversa e a investigadora disse que ia arranjar três colegas na área para começarem a trabalhar”, conta a presidente. A investigadora, Luísa Lopes, por sua vez, diz ao Observador que nunca se comprometeu com a investigação. “Estávamos interessados nos efeitos na parte cognitiva, que é o que estudamos. E dissemos que íamos avaliar.” Mas sem artigos científicos publicados que estabelecessem relação entre a citicolina e a fibromialgia e sem sequer existirem modelos animais para a fibromialgia que permitissem dar início à investigação, Luísa Lopes nunca ponderou avançar.

Além de incentivar o uso de citicolina, Fernanda Margarida de Sá faz outras recomendações relacionadas com a medicação dos doentes

Críticas levaram ao fim da associação

A Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia (APDF) foi fundada em março de 2002 e extinta em dezembro de 2018. A pessoa que lhe deu vida — e manteve viva ao longo de todos estes anos — foi também a pessoa que anunciou que a iria encerrar. O caso da citicolina, as recomendações e experiências feitas com outros doentes e os projetos gorados de tornar este medicamento uma recomendação para o tratamento da fibromialgia, fizeram com que se multiplicassem as denúncias, críticas e ofensas à associação.

Depois de, alegadamente, deixar de sentir dores e de se sentir curada, a presidente da associação começou a sentir que não estava a ser honesta com os outros doentes. Se durante 15 anos atendia os telefonemas e respondia às mensagens com conhecimento de causa das queixas que lhe apresentavam, agora “sentia que lhes estava a mentir, porque já não sentia o mesmo que eles”. E, diz, este sentimento de traição durou enquanto manteve em segredo o que tinha acontecido com a sua saúde e enquanto decorria a experiência com os outros elementos da direção.

Mas o anúncio das conclusões a que tinham chegado não trouxe alívio. A página do Facebook da APDF foi inundada de críticas e insultos e a associação foi acusada de estar a receber dinheiro da farmacêutica para promover o medicamento e de estar a pagar aos doentes para dizerem que se sentiam melhor depois de tomarem citicolina. As denúncias chegaram até ao Infarmed, que quis esclarecer com a APDF e com a Ferrer o que se passava.

“A APDF ficou conspurcada e já ninguém se sentia bem na associação”, conta a presidente. Numa reunião com os restantes dirigentes, decidiram que o melhor era extingui-la. “E houve a sugestão de ficar sozinha. De qualquer forma já fazia tudo sozinha.” Com uma página pessoal no Facebook — Fibromiálgicos unidos pela saúde — pode controlar os comentários e bloquear todas as pessoas que tenham um comportamento ofensivo. E até, se for preciso, processar certas pessoas por difamação.

Fernanda Margarida de Sá conta que a mudança de postura dos laboratórios Ferrer também contribuiu para que tivesse decidido acabar com a associação.

Conclusão: não existem provas científicas

Não existe evidência científica que a citicolina tenha efeitos benéficos no tratamento de doentes com fibromialgia. Esta evidência não existe porque nunca foram feitos ensaios específicos sobre o uso deste medicamento no tratamento desta doença. Mas também não existe porque, em cerca de 30 anos de uso deste medicamento, nunca houve nenhum relato ou demonstração — tirando os casos agora referidos — de doentes com fibromialgia que tenham melhorado depois de tomar citicolina.

Não descartando totalmente a possibilidade de este medicamento poder ter algum efeito positivo no tratamento da fibromialgia, mas estando mais inclinados para o efeito placebo, os especialistas defendem que seriam precisos ensaios clínicos rigorosos para se poder chegar a uma conclusão que as experiências e questionários da APDF não permitem alcançar.