A União Europeia apresenta uma grande disparidade no impacto da pandemia, tanto em termos de infetados como em termos de número de mortes, quando medidos em relação à população, com variações superiores a 1 para 50 e 1 para 1 000, respetivamente. Enquanto que a Itália foi o primeiro país em que a epidemia explodiu, tendo ultrapassado os 2 mortos por 10 milhões de habitantes já nos finais de fevereiro, 14 países ultrapassaram aquela barreira entre 10 e 19 de março, incluindo Portugal. Os últimos três países a ultrapassar aquele limiar foram a Letónia, Malta e Eslováquia, entre 4 e 9 de abril.

Portugal tem um número de infetados per capita superior à média da UE, mas um número de mortes inferior. Porém, quando comparado com todos os países da União a sua posição não mostra, até agora, nenhuma situação excecional, como alguns comentadores referem. É o 6º país com maior número de infetados per capita, e o 10º em termos de mortes per capita. Os países que registam taxas mais baixas de infetados ou de mortalidade são os da Europa de Leste.

No contexto mundial, Portugal é o décimo primeiro país em termos de taxa de mortalidade. Mas, como veremos mais abaixo, o número de mortes, neste período de pandemia, devido ao COVID-19 ou outros fatores, está bastante sub-estimado, tendo o nosso país uma das mais elevadas taxas de sub-estimação. Mesmo assim, a nossa posição é bastante melhor que a dos países mais afetados.

Atualmente, são os Estados americanos de Nova Iorque, Nova Jersey e outros, totalizando cerca de 14% da população americana, que têm a maior taxa de infetados per capita, mas a Espanha, Bélgica e Itália continuam a liderar em termos de mortos per capita, com taxas ainda mais elevadas, quando corrigidas pelas últimas correções estatísticas.

É importante iniciar uma investigação mais aprofundada sobre as políticas de saúde que são mais eficazes no controle da pandemia. Neste trabalho verificamos que o número de testes ou o nível de lockdown não nos trazem grande informação, por razões que se explicitam. Entre vários fatores explicativos, existe evidência que os países com obrigatoriedade da vacina contra a tuberculose, BCG, têm vantagens comparativas. Mas para ter evidência científica suficiente é fundamental que os investigadores de saúde tenham acesso aos dados individuais coligidos pela DGS.

1 Infetados por habitante: grandes diferenças na Europa, mas alguns Estados americanos já lideram

As televisões e jornais debitam, todos os dias, dezenas de estatísticas sobre a epidemia, sem fazer qualquer análise crítica, nem nos darem uma noção da dimensão do fenómeno. Comecemos pelo número de pessoas infetadas. Em primeiro lugar, dizer que a Alemanha ou a França têm centenas de milhar e que Portugal tem apenas dezenas de milhar, pouco nos diz, pois em termos per capita, a Alemanha tem 17% menos infetados, e a França 6% mais. Ninguém iria comparar o número de crianças falecidas até aos 5 anos em Portugal com a Alemanha ou qualquer outro país, sem dividir pela população, para medir a mortalidade infantil.

Quadro 1

Fonte: https://www.worldometers.info/coronavirus/

O Quadro 1 mostra o número de infetados por 100 mil habitantes para o dia 2 e 26 de abril, e as nossas projeções para 5 de maio. O grupo de países superior é o que normalmente é seguido pelos media, e o inferior é uma amostra de outros países que tem merecido pouca atenção, entre nós. No início do mês de abril, a Espanha e Itália tinham a maior taxa de infetados na Europa, situação que se deve manter até princípios de maio, com os EUA a passar a segunda posição. A Alemanha já tem o menor número de infetados neste grupo, situação que manterá até maio. Não deixa de ser surpreendente que a Itália que começou por ser em março o grande foco na Europa, tenha sido largamente ultrapassado pela Espanha, projetando-se que em princípios de maio este país já tenha uma taxa 46% acima dos infetados de Itália. Este caso mostra como a epidemia pode disparar em diferentes datas, e a taxas bem diferentes entre países. Por exemplo, o Reino Unido começou mais tarde e embora a taxa seja atualmente semelhante a Portugal, deve terminar entre os três ou quatro piores da Europa.

Os EUA começaram mais tarde, mas a epidemia desenvolveu-se de maneira muito diferente por Estado. Atualmente, Nova Iorque, com 19,4 milhões de habitantes, é a unidade geográfica com a taxa de infetados mais elevada do mundo, 5,1 vezes superior à média dos EUA. Os Estados de New Jersey (1 252), Massachussets (827), Rhode Island (730), Connecticut (726), Washington, DC (569) e Louisiana (580), num total de 46 milhões de pessoas, já têm taxas superiores à Espanha. Em contraste, a Califórnia que foi um dos primeiros estados em que a pandemia começou mais cedo, tem uma taxa que é de 40% da média nacional.

No grupo de países inferior, são particularmente baixos os números da República Checa, Grécia, Polónia, Letónia e Eslováquia.

É natural estudar a situação sanitária entre os países da União Europeia. O Gráfico 1 reporta o número de infetados por 100 mil habitantes para os 28 países da União Europeia (e Reino Unido) para o dia 26 de abril de 2020.

Gráfico 1

Fonte: Cálculos do autor

Portugal tem um número de infetados acima da média da União Europeia (206), mas a média é influenciada pelo facto de os grandes países terem taxas elevadas. Portugal é o 6º país com mais infetados, com 232 infetados por 100 mil habitantes. Os países com menor número de infetados – abaixo dos 30, são a Bulgária, Eslováquia, Hungria, Polónia e Grécia.

Uma das variáveis que influencia o número de infetados é o número de testes efetuados, pois para poder confirmar uma infeção é necessário testar. Assim, seria de esperar que os países com mais infetados são aqueles que fazem mais testes. Porém, o coeficiente de correlação entre estas duas variáveis é apenas de 0,09. De facto, se analisarmos o Gráfico 2 verificamos: (i) os pequenos países são aqueles que fizeram mais testes, quando comparados com os grandes; (ii) nos grandes países faz sentido orientar os testes para as regiões e grupos socio-demográficos mais afetados/vulneráveis; (iii) os países de Leste da Europa que são os que têm não só as mais baixas taxas de infetados como de mortos, têm também baixas taxas de testes, porque o benefício/custo de testar em larga escala é baixo. Apesar de a Coreia ter feito muitos testes no início da pandemia, quando as autoridades sentiram que a pandemia estava dominada, abrandaram o ritmo. E Taiwan que teve grande êxito no controle da pandemia também não realizou muitos testes. Portugal encontra-se numa posição acima da média em termos dos testes já efetuados por habitante, embora se tenha acentuado o crescimento na fase mais recente da pandemia (Gráfico 2). Para além dos pequenos países da EU, só Israel, Noruega e especialmente a Islândia já efetuaram um número de testes claramente superior. Estes dados mostram como é complexa a definição da política sanitária.

Gráfico 2

Fonte: worldometers

2 Curvas epidemiológicas estandardizadas: a Espanha continua na fronteira

Em segundo lugar, o processo epidemiológico depende de quando se inicia a sua propagação, pelo que só se devem comparar os números de infetados, em relação a uma mesma origem, que se considera o dia em que o número de infetados por 100 mil habitantes atinge o valor de 2. O Gráfico 2 mostra, por exemplo, que Portugal está com um atraso de cerca de 1 semana em relação a Espanha (linhas verticais referem-se a 26.4), e cerca de duas semanas em relação a Itália. A evolução da curva para Portugal está abaixo da Itália desde há 20 dias, e está a acompanhar a França.

Gráfico 2

Fonte: Cálculos do autor

A curva de Espanha destaca-se claramente das restantes. Se calcularmos as taxas de crescimento dos casos ocorridos diariamente (curva de densidade) – que correspondem a segundas derivadas da curva de evolução dos casos totais, ou função distribuição, verificamos que estas foram muito mais elevadas que as dos restantes países logo no início do processo epidemiológico, e que a restante evolução já foi mais normal. O número de França está influenciado pelo enorme valor do dia 7.4 quando incluíram os lares (antes só se contavam os testados em hospitais). O que ocorreu no início em Espanha? Sabemos que houve uma “bomba epidemológica” devido à manifestação da coligação do Partido Socialista-Podemos, e que milhares de espanhóis estiveram em Milão no jogo com o Atalanta. Outro fator foi o atraso nos testes, além de algum atraso nas medidas de distanciamento social. Este é um assunto que merece investigação.

Apesar de já estarem com pelo menos o mesmo número de dias na curva que Portugal, são de destacar as baixas taxas alcançadas pela República Checa, Polónia e Grécia.

Quadro 2

Cálculos do autor

3 Mortes por habitantes: grandes diferenças na Europa com a Espanha e Itália na frente a nível mundial

Apesar de alguns dos Estados americanos liderarem em termos de número de infetados, são ainda os países europeus que têm as maiores taxas de mortalidade. A Espanha lidera o número de mortos por habitante, seguida de perto pela Itália (Quadro 3). As taxas de letalidade – percentagem do número de mortos sobre os infetados – são de 10,2 e 13,5%, respetivamente, o que mostra que a Itália tinha a 27.4 uma taxa de letalidade superior (Quadro 4).  Contudo, esta já era mais alta em França, e igualada pelo Reino Unido. Do grupo de países superior no quadro 3, a Alemanha tinha o número de mortos mais baixo, tendo Portugal uma taxa 25% superior a este país. Projeções para 5.5 mostram as mesmas posições relativas, com Portugal tendo uma taxa 44% superior à Alemanha.

Mais uma vez, os países do Leste da Europa que já tinham uma taxa de infetados substancialmente inferior, também têm uma taxa de mortos por habitante bastante inferior, tanto à Alemanha como a Portugal.

A taxa de letalidade em Portugal (3,8%) é bastante inferior à da Espanha e da Itália, e uma das mais baixas desta amostra de países, com as ressalvas estatísticas do ponto 6. Os EUA têm uma taxa de letalidade superior à Alemanha, mas menos de metade dos países mais graves da Europa. Recorde-se que a taxa da China era de 4,07%.

Quadro 3

Fonte: https://www.worldometers.info/coronavirus/

Quadro 4

Fonte: Cálculos com base: https://www.worldometers.info/coronavirus/

Voltamos a enfatizar que o critério de classificação de mortes não é consistente na comparação entre países, nem ao longo do tempo. Por exemplo, a França não incluía os mortos em lares, e passou a incluir a partir de 11 de abril. O Reino Unido só conta os mortos em hospitais.

O Gráfico 3 dá-nos o número de mortes por 10 milhões de habitantes para os 28 países da União Europeia. Portugal tem um número de mortes abaixo da média da UE. Os países com maior número de mortes são a Espanha, Itália e Bélgica. E os que têm menos de 140 mortes são: Eslováquia, Letónia, Bulgária, Croácia, Malta e Polónia.

Gráfico 3

Fonte: https://www.worldometers.info/coronavirus/

4 Curvas de mortes por 10 milhões de habitantes

O Gráfico 4 apresenta a evolução das curvas de mortos pela população, tendo como origem o dia em que o número de mortes por 10 milhões de habitantes ultrapassou 1. Como se pode ver, a Espanha é o país com a curva mais elevada, tendo-se destacado das restantes logo a partir do dia 15 a contar do início do processo epidemiológico.

Gráfico 4

Fonte: Cálculos do autor com base em https://www.worldometers.info/coronavirus/

A evolução da curva para Portugal mostra que esta a 27 de abril (ponto 39 no eixo horizontal) está a evoluir abaixo do Reino Unido e Holanda, e acima da Alemanha e dos países do Leste da Europa. Não deixa de ser surpreendente a evolução da “curva” dos mortos acumulados em Portugal, que é quase uma reta perfeita, com valores diários entre 20 e próximos de 30: fenómeno estatístico que também interessa investigar!

5 Os treze países com maiores taxas de mortalidade no mundo

O Gráfico 5 dá-nos os treze países com maior taxa de mortalidade, excluindo pequenos países com menos de 1 milhão de habitantes. Portugal aparece na 11ª posição, o que indica uma posição bastante desfavorável, pois na maioria dos rankings internacionais, em termos por exemplo de PIB, ficamos por volta do trigésimo lugar.

Gráfico 5

Fonte: https://www.worldometers.info/coronavirus/

Como podemos observar, Portugal que estava relativamente bem colocado em relação à média da União Europeia, tem agora mais do triplo da média mundial, o que está relacionado agora com o facto de os grandes países a nível mundial, como China e Índia terem taxas muito baixas.

6 As estatísticas do excesso de mortes indiciam uma elevada subestimação das mortes

As estatísticas do número de mortes devido ao COVID-19 têm sido contestadas em Portugal como em muitos países. Primeiro, porque os conceitos de atribuição de morte diferem de país para país. Segundo, porque o perímetro do registo de mortes também varia. A Bélgica justifica a sua elevada taxa pela razão de que conta todas as mortes devidas ao virus, utilizando um conceito relativamente lato.

Devido à insatisfação sentida por muitos analistas, têm surgido várias alternativas de avaliação da mortalidade. Um dos métodos mais utilizados tem sido calcular o “Excesso de Mortes” durante os meses mais críticos da epidemia, comparando os números que as estatísticas de mortes totais reportam, com uma extrapolação da série estatística dos últimos 5 a 10 anos, para os mesmos meses. Repare-se que este excesso de mortes é atribuível não só a mortes por causa do COVID-19, mas também a outras causas, como por exemplo, óbitos que estão a ocorrer por receio de hospitalização ou por condicionamentos nesse mesmo internamento.

O Quadro 5 reporta os cálculos do “Excesso de Mortes”, baseado nas estimativas do Economist de 16 de abril, exceto para Portugal. Para o nosso país é uma estimativa baseada numa projeção com um intervalo de confiança de 80%. Repare-se que a subestimação dos óbitos por este método é a mais elevada para Portugal, ou seja, o excesso de mortes em Portugal estima-se em torno de 115% acima dos reportados oficialmente, só comparável com a Itália que é de cerca do dobro. Atribuindo todo este excesso, o que é uma sobre-estimativa, ao COVID-19, a taxa de letalidade subiria em Portugal para os 7,6%.

Quadro 5

Fonte: Estimativas com base no Economist de 16 de abril. Para Portugal baseiam-se em estimativas do Prof. Pinto de Sá, publicadas no Facebook.

7 Por grandes grupos geográficos: A Europa e os EUA estavam muito mal preparados para enfrentar a pandemia

Não faz sentido comparar os EUA com um país europeu, mas sim com a União Europeia. O Quadro 6 mostra as estatísticas demográficas e epidemiológicas para o que tradicionalmente se consideram algumas das grandes regiões geográficas. Considerando a situação a 27.4 verificamos uma enorme disparidade entre os países da Ásia relativamente à Europa e EUA, que têm apenas uma fração dos números de infetados ou de mortos por referência à população. A curva epidemiológica dos EUA ainda está atrasada em relação à União Europeia, estando a função logística desta última a aproximar-se do plateau na segunda metade de abril, enquanto que a primeira só deverá atingir aquela situação em maio. Enquanto que atualmente o número de infetados por 10 mil habitantes nos EUA é já superior à UE, o número de mortos por 10 milhões de habitantes é menos de metade. A projeção das curvas para o plateau indica que os EUA deverão ter um número absoluto de infetados próximo da UE, o que significa um número de infetados por 10 mil de 230, ou seja, o dobro da UE, embora se espere um número de mortos por 10 milhões de habitantes de cerca de 75% do da União Europeia.

Quadro 6

Fonte: https://www.worldometers.info/coronavirus/

8 A Ásia tem taxas muito inferiores aos piores países da Europa

O Quadro 7 reporta estatísticas demográficas e epidemiológicas para alguns países asiáticos, e mostra, como acima se referiu, uma situação incomparavelmente melhor. Repare-se que as curvas epidemiológicas destes países começaram bastante mais cedo do que na Europa. Deste grupo de países só a Coreia e Japão teve um número de infetados na casa das dezenas por 10 mil habitantes, e só a Coreia, Japão, Taiwan e China têm um número de mortes por 10 milhões de habitantes na casa das dezenas. Estas taxas só são comparáveis com o grupo de países europeus do Leste da Europa, como se pode comparar com os gráficos e quadros acima.

Mesmo que as estatísticas da China estejam subavaliadas, como estudos da Universidade de Hong Kong parecem indicar, um múltiplo de 3 ou 4 continuaria a colocar a China muito abaixo das taxas registadas na Europa ou EUA.

Quadro 7

Fonte: https://www.worldometers.info/coronavirus/

9 Políticas de saúde e eficácia das Políticas

É muito difícil fazer comparações de políticas de saúde, pois as informações fornecidas pelas autoridades dos diferentes países são muito díspares. É especialmente difícil comparar o nosso país com outros do Oeste Europeu, pois a informação fornecida em Portugal pela DGS é extremamente parca comparada com as autoridades da França, Itália, Alemanha e Espanha. O que se segue são apenas alguns retalhos que deverão ser investigados por especialistas em saúde pública.

Hospitalização e Cuidados Intensivos

As taxas de hospitalização e de cuidados intensivos em Portugal são muito inferiores às daqueles países. Isto significa que o sistema de saúde português tem seguido uma política de enviar para casa cerca de 90% das pessoas que testam positivo. Em comparação, como o Quadro 8 revela, nos outros países esta taxa é muito menor. Segundo as informações recolhidas dos relatórios oficiais varia entre 18% na Itália e 46% na Espanha. Também em Portugal os cuidados intensivos têm sido muito menos utilizados do que nos outros países, exceto na Alemanha. Como tanto este indicador como o de mortes por casos ativos é bastante inferior no nosso país, poderemos concluir: (i) que a intensidade da pandemia em Portugal é bastante inferior à dos países desta amostra; e que (ii) a estratégia seguida pelos serviços de saúde tem sido eficaz. Esta política permitiu gerir uma taxa de utilização do sistema de saúde relativamente baixa. Se se poderiam ter evitado mortes com uma maior taxa de utilização dos hospitais é uma investigação que exige dados individuais que o Governo ainda não disponibilizou para os investigadores.

Quadro 8

dr

Mas uma taxa constante de hospitalização em relação aos casos ativos iria implicar um número crescente de hospitalizados até que o número de recuperados venha a dominar as novas infeções. Os gráficos 6 e 7 mostram o número de ativos e hospitalizados, assim como a taxa de hospitalização, para a França e Portugal. Como se pode verificar, as taxas de hospitalização reduziram-se ao longo do tempo, mas mantém-se significativamente mais baixas em Portugal que em França. Mais ainda, enquanto que o número de hospitalizados manteve um crescimento constante, acompanhando o número de ativos em França, em Portugal o número de hospitalizados manteve-se praticamente constante a partir de inícios de abril.

Gráfico 6

Fonte: relatórios da autoridade nacional de saúde francesa

Gráfico 7

Fonte: Dados da DGS

Qual a razão deste comportamento? Várias razões podem ser aduzidas: (i) que os portugueses têm mais receio de recorrer aos hospitais do que os franceses; (ii) que os casos em Portugal são menos graves entre os infetados do que nos outros países; e (iii) que a política de retenção dos infetados no domicílio (casas, lares ou pensões) é mais restritiva em Portugal. E, o número quase constante de hospitalizados significará: (i) que à medida que o vírus se espalha os novos casos são menos graves, (ii) que os médicos têm cada vez mais êxito no tratamento da doença no domicílio; ou (iii) que o racionamento dos hospitais é crescente. Note-se que a taxa de utilização da capacidade hospitalar em Portugal é apenas de 20% (máximo 4 mil camas) e a de cuidados intensivos de 58% (máximo 400 camas), o que é relativamente baixo.

Para poder responder a estas questões será necessária uma investigação mais aprofundada, mas é possível que seja uma combinação de todas estas razões. De qualquer forma, existirão condições somáticas, inerentes à saúde dos portugueses, que poderá justificar uma taxa de mortalidade mais baixa em Portugal que nos países vizinhos.

Restrições de lockdown

Todos os países da UE adotaram políticas de lockdown. No levantamento feito pela Comissão Europeia, esta classifica as restrições em seis categorias: escolas, eventos, comércio não essencial, movimentos de pessoas internos, movimentos de pessoas internacionais e voos internacionais. Atribuindo o score de 0 a 3, em que 0 significa sem restrições e 3 restrição total. Assim, o máximo score é 6X3=18. O Gráfico 6 mostra que os países com mais elevado grau de restrições foram Chipre, Grécia e Eslovénia. Os que tomaram medidas menos restritivas foram a Dinamarca, Suécia e Letónia.

Gráfico 8

Fonte: Cálculos do autor baseado em Comissão Europeia, A European Roadmap to lifting coronavírus containment measures, 19 de abril 2020

Quais foram as Políticas mais eficazes?

Para tirar lições da atual crise pandémica é fundamental investigar quais foram as políticas mais eficazes, o que requer uma larga base de dados e uma análise econométrica competente. Certamente que muitos papers serão publicados sobre este tema. Um grande número de especialistas defendeu uma política estrita de distanciamento social que obrigou ao lockdown das sociedades. Observando o Gráfico 6 verificamos que houve pouca variação desta política entre os países da União Europeia. Um problema adicional é que quanto maior for a taxa de infeção em geral maior será a propensão para o respetivo governo aplicar uma política mais restritiva. Ou seja, é uma variável endógena. Se olharmos para o gráfico verificamos que os 6 países com restrições mais altas têm taxas relativamente baixas de infeções e mortes. Mas já França, o sétimo, tem taxas relativamente elevadas. E entre os países com mais baixas restrições, encontramos a Dinamarca e Suécia que não estão entre os países com taxas de infeção e mortes baixas, mas o 3º país, Letónia já tem uma taxa baixa.

Uma outra variável que tem surgido na imprensa como importante é a obrigatoriedade de vacinação contra a tuberculose, ou BCG. Esta variável tem sido sugerida como explicando uma grande parte do êxito da Europa de Leste na crise epidémica, pois os antigos países da orla da União Soviética obrigavam à vacinação das crianças. A mesma variável explica porque é que os Estados da antiga Alemanha de Leste têm menos infetados e mortes dos que os da antiga Alemanha Federal. O mesmo na diferenciação de Portugal em relação à Espanha. De facto, uma regressão preliminar mostra que este fator tem um elevado grau de explicação na taxa de infeções.

Mapa 1 — Atlas da BCG

Fonte: http://www.bcgatlas.org/

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Outros fatores que devem ser investigados são a contribuição de minorias mais vulneráveis, como os negros e índios nos Estados americanos, ou dos Chineses na Lombardia (várias fontes indicam a presença de cerca de 200 mil chineses na indústria têxtil italiana), ou de minorias de imigrantes em determinados países; a taxa de envelhecimento da população e a sua situação de saúde, dada a grande incidência nos grupos mais idosos.

28 de Abril de 2020