Manter o serviço nacional de saúde (SNS) implica aumentar a despesa para poder gerar mais eficiência. Nos últimos meses tem havido um crescente debate, ainda incipiente, sobre a eventual necessidade de um seguro público, ou seja, um alargamento do modelo da ADSE a toda a população.

Já sabemos que as pessoas votam em pessoas e não em programas eleitorais. No entanto, este debate do seguro público deveria ter maior visibilidade e, estando a menos de dois meses de eleições, todos os partidos concorrentes a lugares na Assembleia da República já deveriam ter tomado uma posição sobre o tema. Alguma direita disse defender o princípio. O PSD, pelo que percebi, é contra o alargamento da ADSE. Dizem que é caro. O PS não tem posição, o mesmo que dizer que é contra. A esquerda que apoia o PS tem posição variável e ainda pouco clara.

Verdadeiramente temos uns que querem, em princípio, mas ainda não explicaram o que querem, uns que não querem e uns que talvez, depende, vamos ver… Como em quase tudo na nossa triste vida política, falta clareza. Não sabemos quantos residentes em Portugal têm seguro de saúde. Parece estranho mas é assim mesmo.

Consultando as estatísticas da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões pode concluir-se que em finais de 2018 havia 1 192 033 pessoas com seguro individual e 1 479 338 pessoas integradas em proteções de grupo. Supondo que os dados foram limpos de sobreposições, teríamos 2 671 371‬ pessoas seguras em dezembro do ano passado. A esse número dever-se-ia acrescentar os segurados para acidentes, tarefa impossível com os dados que se podem consultar. Muitos, a maioria de todos os que trabalham, ou têm automóvel ou estão, obrigatoriamente, cobertos por um seguro de acidentes para si ou para terceiros, o que é uma forma de proteger a saúde, embora não seja um seguro de doença propriamente dito.

A estes segurados por companhias privadas, os 2 671 371, há que juntar uma parte dos 1 204 964 (dados da PORDATA) dos beneficiários da ADSE, um típico seguro de doença. Digo uma parte, porque há muitos beneficiários da ADSE que também têm um seguro de doença privado. Logo, posso especular que há mais de 3 milhões, provavelmente cerca de 3,5 milhões de residentes com seguros de doença. Mais complicado é separar por níveis de cobertura porque há seguros com coberturas muito variáveis (do ambulatório global, passando pelo dentário, aos seguros com internamentos), há pessoas com mais do que um seguro de doença privado, há seguros com mais exclusões do que outros e há seguros com redes de prestadores e outros não.

Nada contra um mercado dinâmico e concorrencial. Os prémios médios pagos em 2018 eram muitíssimo baixos, em torno dos 20 a 30 euros mensais, o que indicia um conjunto de coberturas muito insuficiente. Um seguro aceitável custa milhares de euros por ano. A verdade é que a larguíssima maioria dos residentes precisa do serviço nacional de saúde (SNS) e nunca poderá prescindir dele. Note-se que o Estado, apesar de uma despesa pública em saúde muito abaixo do necessário, gastou, em 2018, 1 186,2‬ euros per capita. A despesa da ADSE por beneficiário, em 2018, foi de 454,8 Euros. No entanto, a saúde está tão mais cara que os portugueses gastam do seu bolso cada vez mais, com um valor per capita que é cerca de metade da despesa pública (o valor é de quase 600 Euros/ano e deve incluir os beneficiários da ADSE).

Uma coisa é certa. O seguro público, a ADSE, sendo atualmente muito caro para quem ganha melhor (3,5% do salário mensal), tem a vantagem de não ter correção atuarial,  não cobra prémio em função de cálculo de risco (uma das suas fragilidades financeiras), nem elimina reformados e idosos. Todavia, ao contrário do que se pode julgar, já tem algumas exclusões (inevitavelmente teria de ter) e, obviamente, tem limites de comparticipação. Tem a grande vantagem de permitir livre escolha dos prestadores, com reembolso de um valor pré-definido.

A ADSE tem de ser autossuficiente e viver do que cobra aos associados. Não recebe verbas do orçamento do estado. Os cidadãos que se queixam de haver ADSE, não sendo beneficiários, nada têm de que se queixar. Podem, como é comum em Portugal, “invejar”. Se gostariam de ter ADSE e não podem, votem em quem queira alargar a ADSE a todos. Os outros “invejosos”, porventura mais comuns, que preferem acabar com a ADSE, mesmo sabendo que a ADSE nada custa ao erário público, deveriam pensar que o fim desta cobertura adicional para a saúde de alguns funcionários do Estado representará uma sobrecarga intolerável para o SNS. O desaparecimento da ADSE será um prejuízo enorme para TODOS os que usam o SNS e apenas para uma parte, embora substancial, dos prestadores privados. Enfim, há uns tontos e ideólogos que preferem sempre a coletivização mesmo que o mal seja coletivo.

O maior problema de subsistência da ADSE está no envelhecimento dos segurados sem admissão de novos membros. A ADSE tem de receber novos beneficiários sob pena de se extinguir por velhice. Alarga-se a todos, só aos trabalhadores do Estado, mantém-se voluntária ou passa a ser um seguro de adesão obrigatória, incluem-se familiares dos servidores do Estado, quais? Depois, embora o processo seja indissociável, alargam-se coberturas ou aumentam-se exclusões, foca-se em cuidados primários ou em intervenções que o Estado não possa prover de todo ou em tempo clinicamente adequado (tempo clinicamente adequado não tem nada a ver com a inutilidade clínica dos tempos de resposta garantidos)? Só para óculos e próteses? Só para dentistas? Sendo facultativo ou obrigatório, deverá abranger novos beneficiários de todas as idades ou apenas permitir a adesão de menores de 40 anos (idade arbitrária que corresponde a um tempo de viragem de risco de doença)?

O Estado precisa que os beneficiários do SNS paguem mais pelo que recebem dele. Má notícia que é evidente e não escamoteável. Introduzir um seguro obrigatório de saúde é aumentar a despesa privada. Não me interessa discutir se é um imposto, não é, ou uma taxa, também não é. É um pagamento adicional que deve ser quase universal a priori, sem exclusões que não sejam as aplicáveis aos extremamente pobres, desempregados ou incapacitados por doença ou deficiência. Refira-se que a existência de um seguro obrigatório complementar não implica acabar com o sistema de copagamento das taxas moderadoras no SNS, embora possa ser uma alternativa competente ao número excessivo de 5,7 milhões de isentos registados até abril de 2019 (o número de isentos tem vindo a diminuir desde 2016, porventura com a diminuição do desemprego). Tudo dependerá dos cálculos para a determinação do prémio a cobrar. Uma coisa será certa. O pagamento obrigatório de um seguro de saúde não constituirá uma forma de opt out e não terá de estar associado a descontos na tributação de IRS. Essas contas terão de ser feitas posteriormente e em função dos custos do SNS.

O seguro público é uma questão de esquerda contra a direita? Não é! Há muitos países na Europa com seguros públicos. Os partidos de governo mudam, mas o seguro social público tem-se mantido na Holanda, França, Alemanha ou Suécia. Será um seguro mais barato no ponto de prestação? Pode ser se os serviços forem tabelados de forma justa e racional, mais ainda porque há custos de operação (incluindo recursos humanos) que ficam por conta do prestador privado (“privado” inclui o setor social).

Havendo um seguro universal público, com preços regulados, os preços demasiado altos que são praticados por algum setor privado (também porque os impostos sobre rendimentos são muito altos), podem baixar. Aumenta o acesso? Seguramente. Permitirá a livre escolha em todo o sistema e permitirá escoar utentes das áreas onde a capacidade do SNS for insuficiente e/ou demasiado lenta.

Deverá envolver medicamentos de ambulatório? Não. O problema da comparticipação dos medicamentos de ambulatório é distinto e passará por uma revisão de tabelas, de beneficiários dos descontos e do formulário de medicamentos comparticipados. Promove desinvestimento no SNS? Não, já que o seguro terá exclusões e há áreas clínicas e geográficas onde o custo dos procedimentos continuará a exigir resposta do Estado. Deverá ser a forma de cobertura universal, inclusivamente a de pagamento ao SNS? Penso que não. O seguro público, tal como deve acontecer com a ADSE, apenas deve cobrir os cuidados prestados por privados (em condições a estabelecer) sem substituir as transferências do orçamento do estado para o SNS.

Há custos administrativos? Sim. Mas a ADSE já tem uma estrutura e o principal custo acrescido estará na necessidade de promover auditorias. O SNS, todo ele, precisa de ser muito mais frequente e competentemente auditado. Pode melhorar a qualidade assistencial? Pode, porque além das auditorias sobre a qualidade dos serviços prestados aos segurados, vai haver um conjunto de normas clínicas (a maioria já existe) finalmente aplicadas e terá de haver limites verificáveis e cientificamente validados à indução de procura e à má prática clínica. Acresce que a existência de um sistema em que os privados competirão para garantir a prestação aos beneficiários do seguro público levará a que tenham de cumprir com as melhores práticas sob pena de perderem o essencial dos seus clientes.

Será impopular? Provavelmente para uma parte da população. Os Portugueses não gostam de pagar. Quem gosta? Ainda mais impopular é pagarmos os impostos que pagamos, com um nível de progressividade inaceitável e que coloca metade dos trabalhadores a sustentarem todos os outros. O SNS que temos, com prestação quase só pública, está saturado e não deixará de estar saturado, bem pelo contrário, nas próximas décadas. O atual sistema de financiamento do SNS determina que a metade dos trabalhadores que paga impostos já esteja a ter de contratar seguros complementares para garantir acesso. Seria mais justo se pagássemos todos. O que queremos é ter mais qualidade e pagar de forma a ter a garantia dessa qualidade.

O seguro público será um adversário dos seguros privados? Será um concorrente. Continuará a haver espaço para seguros de acidentes e de doença que cubram o que ficar de fora. Até poderá haver um sistema em que haja obrigatoriedade de opção por seguro público ou seguro privado com as mesmas coberturas.

O seguro público de saúde não deve ser uma bandeira, nem um slogan. Tem de ser uma proposta bem fundamentada de solução para a contínua degradação do SNS. Se a queda não for sustida, teremos serviços públicos de saúde cada vez mais caros, ineficientes e menos efetivos. Sem pagar não podemos exigir o SNS que desejamos.

PS. Os motoristas foram manipulados e usados. Façam como quiserem, mas normalmente despede-se o advogado quando este deixa de representar os interesses da parte que o contratou. Não vale a pena ser hipócrita. No contexto da greve dos motoristas de pesados é preciso ter a clareza de reconhecer que os comunistas não quiseram apoiar os trabalhadores, que o PSD oscilou entre o desaparecimento e as declarações falhas de senso, que o CDS acabou por falar pouco mas acertadamente, que o governo esteve geralmente bem e marcou pontos na defesa dos interesses nacionais. Fez doutrina. Não se negoceia com sindicatos enquanto as greves decorrerem. Para governos futuros, sejam de quem forem, será assim. O PS terá de engolir as críticas que fez, a governos que não eram seus, por terem assumido o mesmo princípio.