Nasceu em Angola, queria ser agricultora, mas acabou por ser tornar o rosto do combate aos vírus e aos surtos e uma das maiores defensoras da vacinação em Portugal. A propósito dos 120 anos da Direção-Geral da Saúde (DGS), comemorados este mês, Graça Freitas foi a convidada do programa Sob Escuta, a grande entrevista da Rádio Observador. Pela primeira vez, a médica falou sobre a forma como viu a decisão da Assembleia da República, que, no ano passado, determinou a inclusão de três vacinas — meningite B, vírus do papiloma humano (HPV) para rapazes e rotavírus — no plano nacional, sem consultar a DGS. A diretora-geral diz que os deputados “deviam ter confiado mais” no trabalho dos especialistas.

Sobre essas mesmas vacinas, Graça Freitas revelou que a decisão — de incluir ou não no PNV — já está tomada e que falta apenas a publicação em Diário da República — que está “por dias” —, mas não quis revelar qual foi a recomendação dada à tutela.

A propósito de vacinação, mantém a certeza de que não é uma lei, que a torne obrigatória, que vai contrariar os movimentos anti-vacinas. A médica diz que falta memória à geração atual de pais — que não conviveram, como a geração anterior — com as consequências de doenças graves, como a poliomielite, que as vacinas permitiram controlar ou mesmo erradicar. E lembra que as crianças estão particularmente protegidas em Portugal, onde a população, de uma forma geral, está vacinada, mas perdem esse escudo assim que saem do país.

Ainda por decidir estão eventuais medidas relativas aos novos tipos de cigarros — do tabaco aquecido ao cigarros eletrónicos. A diretora-geral diz que é preciso ter, primeiro, sustentação científica, antes de avançar com qualquer proibição ou limitação. O problema é que é “uma realidade nova” e, por isso, a DGS admite “contratar engenheiros químicos” em regime de prestação de serviços para ajudar a estudar os efeitos dos derivados de tabaco na saúde.

Na entrevista, Graça Freitas falou também sobre os 40 anos do Serviço Nacional de Saúde e defendeu que o SNS precisa de ser reformulado. A médica destaca a importância do acesso aos cuidados de saúde pública, mas lembra que, nos últimos quarenta anos, os tempos mudaram e é preciso acompanhar essa evolução.

[O melhor da entrevista a Graça Freitas:]

O Plano Nacional de Vacinação (PNV) faz 54 anos. No último ano, este plano foi alvo de um debate intenso sobre a inclusão — ou não inclusão — de três vacinas: a meningite B, o rotavírus e o HPV para rapazes. Relativamente a esta última, já há resultados da análise de custo-efetividade pedida pela Comissão Técnica de Vacinação da DGS?
Eu sou uma grande defensora da vacinação — eu e nós todos na Direção-Geral da Saúde. Nós acabámos por decidir basear-nos em avaliações de custo-efetividade internacionais, que já estavam feitos, exatamente para tomar a decisão o mais cedo possível, cumprindo a lei do Orçamento de Estado, que dizia claramente que as vacinas seriam introduzidas no programa, mas em articulação com a Direção-Geral da Saúde. Para cumprirmos esse “mas” — que é muito importante e que faz toda a diferença —, apesar de termos o apoio da tutela para fazer a nível nacional uma avaliação de custo-efetividade, acabámos por fazer a compilação de praticamente de todas as avaliações que existiam no mundo e, a partir daí, fazer uma análise dessas avaliações e chegar a uma conclusão extrapolável para Portugal. Portanto, prescindimos, de acordo com a Comissão Técnica de Vacinação, e nós próprios, de fazer a avaliação nacional.

Mas quais foram essas conclusões?
Um dos fatores que influencia muito as vacinas serem ou não serem efetivas é o preço da vacina. Outro fator são os ganhos em saúde que se obtêm. Estas avaliações de custo-efetividade fazem-se pondo em dois pratos da balança.  Falando para todos, de forma muito simplificada: de um lado os ganhos, do outro lado o investimento, neste caso o investimento monetário. Há uma diversidade imensa de estudos feitos com pressupostos completamente diferentes e com realidades completamente diferentes e essa foi uma dificuldade. Foi conseguir ir estudando, ver esses estudos para ver aqueles que se assemelhavam mais à nossa realidade e aos nossos pressupostos. Fomos eliminando estudos, por exemplo, da Austrália, que tem uma realidade completamente diferente — tem estudos ótimos, mas que acabaram por não ser incluídos na última análise. E depois selecionados aqueles estudos que tinham realidades diferentes das nossas, mas que, apesar de tudo, tinham algumas semelhanças. Partindo desses pressupostos, utilizámos esses estudos. Tenho aqui a dizer que, para o sexo masculino — e é bom que se diga porque isto é ciência — e quando um país como nós tem elevadíssimas taxas de cobertura no sexo feminino, é muito difícil que a vacina [do HPV para os rapazes] seja custo-efetiva, porque isso funciona como reservatórios do vírus.

Mas isso significa que a conclusão foi que esta [do HPV para rapazes] não é custo-efetiva?
Esta está no limiar do que é custo-efetivo ou não é.

Então deixe-me perguntar-lhe de outra forma: a vacina do HPV para os rapazes vai ser incluída para o Plano Nacional de Vacinação?
Só não lhe posso dizer isso porque tenho uma máxima, que foi o meu pai, que já morreu, que me ensinou. Quando fui para a escola, chegava a casa com imensas novidades, nos dois ou três primeiros dias, e um dia o meu pai perguntou-me assim: “Isso já está no Diário do Governo?”. Eu fiquei sem saber muito bem, a minha mãe explicou-me o que era o Diário do Governo e eu disse: “Não, ainda não está”. E o meu pai disse-me assim: “Então, quando estiver no Diário do Governo, conta-me”. Aqui é mais ou menos a mesma coisa: tudo está entregue, tudo está para publicação. Vou-me permitir não anunciar algo que ainda não saiu em Diário da República.

Mas pode dizer-nos se a DGS recomendou que isso acontecesse ou não recomendou?
Não lhe vou dizer porque, se lhe disser, estou a antecipar o que vai sair no Diário da República.

Para quando é que podemos esperar isso?
É uma questão de dias. Só não deverá ter saído porque deve haver muita coisa a sair em Diário da República nestes dias. É por dias. Mas volto aqui à questão do custo-efetividade. Imagine que estávamos completamente sem vacinar ninguém, a vacina seria mais custo-efetiva para os rapazes do que é, porque, se eu já vacino as raparigas, o meu reservatório feminino não está a transmitir aos rapazes, portanto há aqui imunidade cruzada ou imunidade de grupo. O benefício da vacinação dos rapazes é menor do que países que vacinam pouco as raparigas.

Sabe que vai fazer-nos intuir que, perante isso, dificilmente a recomendação seja de integrar no PNV…
Não pode fazer intuições, não diga o que eu não disse. Nós pusemos muitos prós e muitos contras. A Comissão Técnica é um órgão consultivo da Direção-Geral da Saúde, mas esse órgão consultivo tem um processo democrático de votação. Obviamente, a DGS não é obrigada a aceitar, mas oiço-os com muito cuidado e todas as pessoas que se pronunciam, votam e fundamentam o seu voto na melhor evidência científica disponível são consideradas. Se fosse fácil, já teríamos tomado a decisão há muito tempo ou qualquer pessoa poderia tomar. São decisões muito complexas, porque estamos a decidir para milhares de pessoas em cada ano e, uma vez uma vacina incluída no Programa Nacional de Vacinação, para que haja confiança nas vacinas, não costumamos pô-las e tirá-las. Somos muito coerentes, podemos levar muito tempo a decidir, ponderamos os prós e os contras, os investimentos e os benefícios. As pessoas votam em consciência, depois a Direção-Geral tem uma equipa que analisa esse processo. Isto é um processo muito robusto.

Em relação à meningite B, em 2018 dizia que a possibilidade de alargamento a todas as crianças estava a ser estudada. Como é que isso está?
É exatamente isso que também aconteceu. As vacinas estão no Programa Nacional de Vacinação em três modalidades diferentes: há vacinas que estão inequivocamente para todos, sendo que, quando digo todos, obviamente que há um limite de idade, porque há vacinas que só são administradas, por exemplo, no primeiro e segundo ano de vida. Tirando limite de idade, há vacinas como a meningite C, o tétano, a difteria, as clássicas, que, quando foram para o Programa Nacional de Vacinação, entraram para toda a gente até uma determinada idade — para o tétano, até ao fim da vida. Depois há vacinas que entram para grupos especiais, como a atual vacina da tosse convulsa, que é apenas para grávidas, em cada gravidez, para proteger o filho. Entram para um grupo de pessoas importantes, são quase 90 mil grávidas por ano — não é um grupo pequeno —, mas só essas têm indicação de fazer aquele tipo de vacina e, durante cada uma das gravidezes, para proteger cada um dos seus filhos. E depois ainda há uma outra forma de ter vacinas no Programa Nacional de Vacinação, que são aquelas que nós queremos mesmo administrar a determinados grupos de risco.

Que é o caso da meningite B?
Era isso. Situações em que está comprovado que esses grupos, porque têm uma fragilidade ou uma imunodepressão, por exemplo, beneficiam muito com a vacinação. E vocês perguntar-me-ão: “Porque é que essas estão no Programa Nacional de Vacinação?”. Porque é a forma de eu garantir que sempre vão ter sustentabilidade financeira e que ninguém as põe e tira.

Mas isso significa que, em relação à vacina do HPV para rapazes, à meningite B e também à do rotavírus, devemos esperar a resposta naquilo que está para publicação? As três?
Sim, as três.

Haverá uma decisão sobre essa matéria agora?
Há uma decisão que está tomada, foi para a tutela. Do ponto de vista técnico e de apreciação da Direção-Geral da Saúde, a decisão foi encerrada, foi entregue à nossa tutela e a tutela enviará conforme bem entender para Diário da República. E é tomada a decisão para as três, eram as três que estavam a ser discutidas, foram as três que foram recomendadas

Relativamente a essa decisão do Parlamento, que aprovou em Orçamento de Estado a inclusão das três vacinas, sentiu-se ultrapassada?
Creio que o Parlamento, vou ser completamente sincera, devia ter tido um bocadinho mais de confiança nos seus próprios órgãos técnicos. A Direção-Geral é uma instituição do Ministério da Saúde e é escrutinada pelos parlamentares. Eles tinham forma de nos escrutinarem, recomendarem e saberem o que nós estávamos a fazer. Dito isto, as coisas poderiam ter ocorrido de outra forma, obviamente.

O que acha que aconteceu para ter sido assim? É uma coisa que não é nada comum…
Eu gosto muito pouco de especular.

Mas deve tê-la irritado um bocadinho…
[Risos] As minhas especulações guardo-as para mim própria. Obviamente que eu preferia, se me perguntar, que as coisas tivessem sido feitas de maneira diferente. Até porque, como muito bem disse e não só eu, há pessoas em Portugal nos serviços de saúde, médicos, enfermeiros, farmacêuticos, virologistas, bacteriologistas, economistas da Saúde, toda a gente que é fortemente defensora de uma das medidas preventivas melhores que temos de sempre, à exceção provavelmente da água potável.

Não havia razão?
Não havia razão. Podiam ter confiado um bocadinho mais. Mais do que ninguém, e não digo que tenhamos qualquer tipo de superioridade, mas estamos fortemente empenhados em dar às pessoas tudo aquilo que lhes faça bem à saúde. As pessoas têm de entender que há um tempo para a decisão. Uma coisa é a decisão individual, em que eu tomo uma decisão perante uma pessoa concreta que está à minha frente, em que eu avalio imensos parâmetros dessa pessoa e digo [se] toma ou não toma uma determinada vacina, se beneficia ou não beneficia. Outra coisa é uma decisão coletiva, para um grupo de pessoas, seja esse grupo, como disse, as grávidas — mais restrito —, um grupo mais alargado — que são todos os que nascem dentro de uma determinada idade e dentro de um determinado ano —, ou para grupos de risco. Estas decisões são muito complexas.

Estamos a falar de vacinas a serem, eventualmente, introduzidas no Plano Nacional de Vacinação quando, recentemente, começou a haver alguma rejeição por parte de alguns movimentos anti-vacinação contra vacinas que já existem. Movimentos e tendências que explicam, por exemplo, que Portugal tenha voltado a ter sarampo. A vacinação devia ser obrigatória?
Nós não temos sarampo nosso, nativo. Essa é a primeira coisa: nós temos sarampo importado e, portanto, continuamos com o estatuto atribuído pela Organização Mundial de Saúde de país livre de sarampo, na Europa um bocadinho em contraciclo.

Mas voltámos a ter alguns casos, que assustaram.
Obviamente que sim. Devíamos ter zero casos, mas não há risco zero e, portanto, a partir de um caso importado, temos surtos. Aquilo que é importante é que nós não vivemos isolados, os vírus não têm fronteiras. Aqui a questão fundamental é que nós não temos nunca 100% de vacinação em nenhum lugar do mundo, obrigatória ou não obrigatória. É sempre possível importar casos [porque] a doença não está erradicada no mundo. Qual é o compromisso de países como o nosso, que têm o sarampo eliminado? É que, a partir de uma importação e de um surto, nós o controlemos muito rapidamente e, desde que isso aconteça, não se dá origem à implantação, novamente, do vírus na natureza. Fica circunscrito àquele surto, aquele surto é encerrado e voltamos a ter zero casos. Essa é a situação de Portugal e é das melhores situações, neste momento, na Europa. Mais de 30 países têm tido grandes surtos, grandes epidemias e muitos deles têm sarampo endémico, sarampo nativo, o vírus a circular no país.

Mas também porque os vírus não têm fronteiras, como disse, vou voltar à pergunta: a vacinação devia ser obrigatória, num momento em que assistimos a movimentos anti-vacinação?
Não. A Comissão Técnica de Vacinação, antes de ter havido estas questões do Parlamento, tinha um subgrupo a estudar aquilo a que nós chamamos a confiança na vacinação. Se quiser ver o inverso da confiança na vacinação, chama-se hesitação em vacinar. E hoje, finalmente, houve condições para que esse grupo dentro da Comissão Técnica de Vacinação apresentasse as conclusões de um estudo feito para Portugal — um estudo ainda exploratório, ainda temos de ir mais atrás de algumas questões. De facto, em Portugal, o fenómeno quer da hesitação, quer da resistência, quer da oposição à vacinação é pouco relevante, comparado com outros países. Dito isto, ele existe, não é zero, quase nunca há nada que seja zero. Quando me fazem a questão de se devia ser obrigatório, a primeira coisa que pergunto é: “Nos países onde é obrigatório, por acaso vacinam-se mais ou têm menos surtos?”. Não, não é verdade, não basta ser obrigatório. Antes do 25 de Abril, antes do Programa Nacional de Vacinação (1962), em plena ditadura, houve uma lei que tornou obrigatórias três vacinas no nosso país: a vacina da difteria, a vacina do tétano e da varíola — que, entretanto, foi erradicada. E nem por isso as pessoas deixavam de morrer de tétano, de difteria, porque não basta tornar uma vacina obrigatória.

Isso significa que, da sua perspetiva, não é uma lei que vai mudar?
Não. Na minha perspetiva nós temos de ter para com os nossos concidadãos um ato de responsabilidade, que é o ato de criarmos com eles uma relação de empatia e de informação sobre as vantagens e as desvantagens da vacinação, os riscos e os benefícios. E se recuarmos à época em que não havia vacinas, vamos perceber quão importante é a vacinação. Aqui a questão é que a memória é curta, que as gerações depois da época de vacinação em todo o mundo estão a desaparecer. As pessoas não se lembram do que era ter epidemias de paralisia infantil, epidemias de poliomielite, com pessoas que ficavam, para o resto da vida, com uma paralisia dos membros inferiores e usavam próteses e tinham dificuldades em andar. Porque é que nós não temos essas doenças? Exatamente porque vacinámos muito no passado. Agora, garanto-lhe que, vários países do mundo, quando atravessaram grandes crises — por exemplo quando a União Soviética deixou de ser União Soviética, e naqueles anos de transição, houve grandes epidemias — porque, de facto, as coberturas vacinais em países onde a vacinação era obrigatória não foram uma prioridade naquela altura e as pessoas voltaram a ter as doenças e muito. Aqui é uma questão de ter confiança nas vacinas e ter esta noção de que a vacinação não é um fim. O fim é evitar doença e morte.

A verdade é que se legislou, por exemplo, a questão do sal, dos açúcares, dos alimentos que podiam ou não estar disponíveis em determinados lugares — nomeadamente em instituições do Ministério da Saúde. Onde é que está a linha que separa o que é do campo da saúde pública e o que é do campo da liberdade individual?
É muito difícil essa questão, por isso é que eu sou pela liberdade individual. Primeiro, as pessoas que têm essa obrigação — e, neste caso, serão os profissionais de saúde, que não são detentores de toda a verdade, mas também os académicos e os cientistas, a sociedade civil — têm de comunicar o que é o estado da arte. O que é que se sabe? O que é que a ciência sabe? É o que eu peço. Quando me dão um medicamento, espero que o meu médico saiba o estado da arte e que me esteja a dar o melhor medicamento possível. Temos de ter a noção de que estes aconselhamentos, esta informação e esta comunicação com o público em geral contemplam aquilo que se sabe à data, a melhor evidência científica disponível, o melhor estado da arte. Dito isto, desde que não se ponha em risco a vida de terceiros ou a saúde de terceiros — e aqui podemos ir novamente à vacinação —, obviamente que há um campo de liberdade individual.

É precisamente com essa questão das vacinas. No mesmo sentido [do sal e do açúcar], não devia haver obstáculos à não vacinação, por exemplo, nas creches? Estamos a falar em pôr em risco a vida de terceiros, como estava a dizer.
Aqui porei de forma diferente: os terceiros também só estão em risco se não estiverem vacinados. Se eu não quiser que você me ponha em risco, porque não está vacinada e veio agora de um país onde há muito sarampo, eu tenho uma opção boa para a minha vida individual, que é vacinar-me.

Portanto nem sequer se justificaria uma medida destas, dizer que para uma criança frequentar tem de estar vacinada ou, pelo menos permitir, às escolas tomar essa decisão.
Nós fazemos tudo por isso, como sabe, com as escolas, os colégios, as creches. A maior parte das pessoas [está] devidamente informada dos prós e dos contras, dos riscos que aquela criança põe ou tem em relação à sua saúde. E há aqui uma coisa muito importante que as pessoas raramente se lembram: nós vivemos num país ótimo, do ponto de vista das doenças para as quais existem vacinas. Em Portugal não há a maior parte das doenças — acabei de dizer que nós não temos sarampo nosso, nativo, não circulam os vírus. Há surtos pequenos, há importação de casos, isso há. O que é que acontece em países como o nosso? Uma criança que não esteja vacinada contra o sarampo, por exemplo, tem um risco muito pequeno de o contrair. Está debaixo de uma campânula e essa campânula protege-a, porque a maior parte das pessoas à sua volta, na sua escola, na sua família, estão vacinadas. O que é que acontece a esta criança se sair, quando tiver idade para isso, com o seu passaporte na mão e for correr o mundo? Esta criança deixa de estar protegida pelos outros.

Uma vez disse isso a uma mãe que conseguiu levar o seu filho até ao terceiro ano da escolaridade sem o vacinar — foi há muitos anos esta história. Um dia, estava a trabalhar e uma das minhas funcionárias disse-me que eu precisava de atender um telefonema de uma senhora, que ela não sabia o que havia de lhe fazer. A senhora disse-me: “Estou a ligar-lhe para a senhora ligar para escola para deixarem o meu filho em paz. Todos os anos elas me aborrecem para eu vacinar o meu filho, que eu não quero que se vacine. A senhora tem de ligar para a escola para elas deixarem de aborrecer o meu filho.” Isto não foi assim tão resumido, levou muito tempo, e eu, às tantas, disse à senhora: “Não vou fazer nenhum telefonema. Essa é a sua prerrogativa, é o seu direito, ele já está no terceiro ano, continua a frequentar a escolaridade e a escola aceitou a sua opção, portanto continue a falar com a escola, mas há uma coisa que tenho de lhe dizer: no dia em que o seu filho sair para o mundo, é melhor dizer-lhe que ele pode apanhar hepatite B — se se deitar com alguém que não esteja vacinado e que, por acaso, contrair a doença — ou se utilizar algum produto. Em última análise, pode dar um cancro do fígado daí a uns anos — um hepatoma —, é para isso que vacinamos contra a hepatite B. Pode contrair sarampo, que aparentemente é uma doença benigna, mas que também mata por pneumonia ou mata por encefalite ou mata anos mais tarde, até, porque há doenças subagudas em relação ao sarampo que acabam por ocorrer. E posso dizer-lhe todas as outras doenças que o seu filho pode apanhar num sítio onde não haja imunidade de grupo”.

Foi terapia de choque…
“Dá-lhe o passaporte e dá-lhe esta informação toda.” Despedimo-nos e não voltei a falar no assunto. Passado uma semana, a mesma funcionária disse-me: “Temos outra vez aquela senhora que tem o filho na escola e que não o quer vacinar. Tenho-a ao telefone e quer falar consigo.” Eu pensei: “Espero que a senhora não me vá pedir novamente para ligar para a escola, porque eu não vou ligar”. Esse foi o pensamento com que fui atender o telefone. Cumprimentei-a, a senhora cumprimentou-me e, depois de eu lhe dizer bom dia, ela disse: “Estou bem e era só para lhe dizer que vacinei o miúdo.” E desligou-me o telefone. É preciso não sermos fundamentalistas, dar informação às pessoas, falar dos riscos. Ter a noção de que um risco é o que eu tenho em Portugal, outro risco é o que tenho fora de Portugal para doenças que aqui não existem. Não estamos a falar de ébola ou de coisas complicadas, estamos a falar de doenças habituais, que não são habituais na Europa, que não são habituais em Portugal, mas existem em muitas partes do mundo. É este diálogo permanente que nós devemos a todos os nossos concidadãos: dizer, de acordo com o estado da arte, o que se passa.

Hoje ouvi uma coisa muito interessante: quando se fala de vacinas, as pessoas olham muito para o numerador. Veem aquele caso, ou os dois casos ou os três casos no mundo, que terão corrido mal, provavelmente ou não por uma vacina, e não veem os milhões e milhões de pessoas que estão no denominador. Quando se fala em medidas de saúde pública de massa, como a vacinação, tem de se olhar para os milhões que não tiveram doenças, para os milhões que não morreram e, eventualmente depois, no numerador, estará alguém — porque, volto a dizer, não há risco zero — que teve uma consequência adversa ou um efeito adverso de uma vacina. Não se pode é olhar para o numerador e extrapolar para milhões de pessoas que não adoeceram. Eu nasci no ano em que a vacina contra a poliomielite foi descoberta, portanto sei muito bem como foi a minha infância a pensar que ia apanhar poliomielite, porque era um medo que as nossas mães tinham.

Voltando a esta questão do sal e dos alimentos: no caso dos refrigerantes, os dados que foram disponibilizados pelo Governo apontam para uma queda no consumo das bebidas com mais açúcar depois de ter sido aplicado um imposto sobre essas bebidas, muito por causa de as próprias marcas terem reformulado os produtos que ofereciam ao mercado. Mas também há indicadores que mostram que a diminuição na quantidade de açúcar pode estar a ser compensada com outros ingredientes, eventualmente nocivos para a saúde. Qual é o equilíbrio entre uma coisa e outras?
Os equilíbrios é que são difíceis, de facto.

Mas em Portugal estamos a olhar para isso?
Estamos sempre a olhar para isso. Nós fazemos parte, para já, de estudos e movimentos internacionais, nomeadamente europeus, e depois temos a nossa própria investigação. Temos belíssimas faculdades de nutrição, temos um programa só para a alimentação saudável, portanto nós olhamos para essas questões. E também quero dizer que a palavra que utilizou é exatamente essa: equilíbrio. Como para muitas outras matérias na vida, o equilíbrio estabelecido à data de hoje não é um equilíbrio para sempre. Os equilíbrios são coisas que se vão mantendo e se vão trabalhando todos os dias. Há sempre coisas que influenciam por um lado e coisas que influenciam por outro ou até por vários lados. Nós somos o produto de múltiplas influências e essas influências têm de estar sempre a ser monitorizadas. Se nós pensarmos ou tivermos a arrogância de pensar que hoje encontrámos uma boa solução, seja para o açúcar, seja para a atividade física, seja para insuficiência cardíaca, seja para o que for, para a vacinação, e que essa solução vai ficar equilibrada e perfeita para a eternidade, não é assim. O que temos é de estar constantemente a estudar, constantemente a trabalhar e constantemente a avaliar.

Neste caso específico, há algum resultado desse estudo permanente? Estas substâncias artificiais podem, de facto, estar a ser usadas?
Estamos sempre a ver, artificiais ou não artificiais. Também temos de pensar que a natureza tem muitas substâncias que não são assim tão boas e a humanidade foi sobrevivendo, e sobretudo por tentativa e erro. Muitos dos nossos antepassados poderão ter morrido por ter consumido coisas que, afinal, não eram consumíveis e vinham da natureza. Seja da natureza ou não, obviamente que nós temos de estar sempre atentos à dita da ciência. A própria ciência permite, em determinadas alturas, chegar a determinados compostos e, noutras alturas, não chegar aí, portanto, mesmo a ciência evoluiu. Para se perceber melhor como é o mundo das moléculas, por exemplo, como uma molécula influencia as outras, aquilo são, às vezes, reações em cadeia. Tem de se estudar muito e estar de facto de mente aberta. E há uma coisa que é muito importante: quando se trabalha em saúde pública, a população tem que ter confiança que nas pessoas que estão a trabalhar. Voltamos a analogia com os médicos: nós temos de confiar no médico que temos, porque, se não confiarmos, dificilmente aderimos a uma terapêutica ou nos submetemos a uma intervenção cirúrgica. Em saúde pública é a mesma coisa. Há que ter muita confiança em que, com a rapidez que a ciência nos permite e a tecnologia nos permite — e cada vez permite que seja mais rápido —, temos que ir fazendo novos equilíbrios, novas combinações e ver o que, de facto, influencia o quê, porque nada está sozinho dentro de nada. Nem dentro de uma maçã, nem dentro de um comprimido.

Num estudo de 2018, que era subscrito pelo secretário de Estado da Saúde, aquela comissão que analisou o impacto do imposto sugeria que houvesse um agravamento das taxas para as bebidas com mais açúcar. Isso significa que o peso do edulcorantes e de todos os ingredientes acrescentados às bebidas para compensar a falta de açúcar foram considerados menos nocivos ou menos importantes?
Exatamente, são essas questões que têm de se analisar.

E concorda com este agravamento? Acha que este é o caminho, tornar ainda mais pesado este imposto?
Não sei se é o caminho. O que temos de ver — e estamos aqui num órgão de comunicação social — são as múltiplas influências a que as pessoas estão submetidas ao longo de toda a sua vida. Se quer que lhe diga, o que seria o ideal era termos a oportunidade de dizer a cada cidadão o que eu digo às minhas netas: o melhor de tudo é, de facto, beber água.

Mas isso não vai acontecer, as pessoas não vão beber só água.
Não vai, mas entre isto e dar todos os dias refrigerantes aos filhos vai um mundo de diferença. Eu já ouvi coisas assombrosas, até de pessoas que são meus colaboradores. Dizerem-me: “Agora estou em dieta para perder peso, deixei de consumir refrigerantes. Refrigerantes agora lá em casa só para os miúdos.” É uma coisa arrepiante. O próprio pai, porque não quer ganhar peso, porque quer ficar melhor, porque se quer sentir melhor, retira os refrigerantes da sua alimentação, mas não retira às crianças. Ora isto requer também uma atitude um bocadinho diferente, o consumidor também tem de ser um consumidor esclarecido.

Estavam-me a falar da liberdade de escolha: em última análise, podemos escolher tudo — até coisas que são mesmo nocivas —, mas temos que ter em atenção se essa escolha vai ou não comprometer a minha qualidade de vida e, se quiser ainda ser mais drástica, a minha esperança de vida. No fim, pelo menos quando se está numa determinada idade. Há uma frase célebre de um epidemiologista muito conhecido que dizia que a prevenção vale a pena  — e fazer tudo o que pudermos, em termos preventivos — porque é melhor estar vivo e saudável do que doente ou morto. A maior parte das pessoas concordará com esta frase. De facto, é muito melhor estar vivo e saudável e é para isso que se deve tender. Agora, se me pergunta se sou extremista, não sou. Se acho que se deve respeitar a liberdade das pessoas? Em última análise, sim. Tenho algumas dúvidas com as crianças, porque há medidas que, de facto, em relação às crianças, devem ser mais protecionistas, porque alguém está a decidir por elas. Tudo o que se puder fazer com conta, peso e medida. Por exemplo, sou a favor da taxação, sou. Saiu agora também a lei sobre a publicidade para as crianças. Demos 60 dias para as pessoas se adaptarem, a indústria já tinha contratos de publicidade com os órgãos de comunicação social.

De refrigerantes?
De tudo. Dos alimentos e das bebidas com açúcar, com sal em excesso, com gorduras em excesso. Haver aqui comedimento na publicidade para o público infantil e juvenil. Aí, sim, acho que deve haver esse comedimento. Agora, estes equilíbrios vão-se fazendo. Não há uma única medida milagrosa de saúde pública, nem proibir nem deixar de proibir. São pequenas peças de um puzzle. Aumenta-se a taxação, diminui-se a publicidade, informa-se melhor a população. Todas essas coisas juntas, com certeza, contribuirão para um resultado melhor. Medidas às vezes muito drásticas nem sempre resultam, podem ser contraproducentes.

Relativamente à discussão em torno das alternativas aos cigarros tradicionais, que tem sido muito intensa nos Estados Unidos, sobretudo por causa da sucessão de mortes eventualmente relacionadas com os cigarros eletrónicos. Qual é a posição da DGS sobre essa matéria?
A nossa posição é muito clara. Nós estávamos virados para o paradigma que era o tabaco tradicional — os cigarros tradicionais, cachimbos ou charutos, mas essencialmente cigarros — e agora aparecem no mercado os novos produtos de tabaco, derivados do tabaco. E, como tudo o que aparece de novo, há um grau de incerteza em relação a isso, portanto temos de ser muito cautelosos e não aceitar pacificamente aquilo que se diz que é uma estratégia de redução de danos, porque as estratégias de redução de danos têm de ser controladas. Se eu deixo de fazer uma coisa que me faz muito mal e faço outra que, aparentemente, me faz menos mal, isto tem que ter uma base para se fazer. E depois tem aqui um efeito ainda mais complicado: estes produtos, se passar muito a mensagem de que são de menos risco, menos gravosos, menos maus para a saúde, levam a um aumento do consumo das gerações que não estão ainda a consumir e que nem sequer consumiam o tabaco tradicional. Portanto, em vez de estarmos a reduzir o consumo, pode estar a acontecer o efeito perverso. Ao dizer que tem menos risco, muito mais gente diz: “Então se o risco é menor, vou começar a consumir”. Há aqui muitas variáveis, mais uma vez, que têm de ser muito bem analisadas.

Isso quer dizer que o problema está a ser estudado ao pormenor pela DGS?A DGS está a fazer esse trabalho de perceber, afinal, quais são os efeitos e se são nocivos?
Neste momento, temos três mecanismos muito importantes e vamos utilizar os três. Temos um Programa Nacional Contra o Tabaco e somos a agência que, em Portugal, tem acesso à base de dados dos químicos da Europa, a ECHA — é uma base de dados que existe, é oficial e é confidencial, e nós somos o órgão nacional que tem acesso a esses produtos. Através da visita a essa base, podemos ver a ficha técnica, digamos assim, de um novo produto de tabaco, ver o que aqueles químicos significam ou não significam, sendo que aqui há aquilo que lhe dizia há bocadinho: estes químicos não estão lá isolados. Eles interagem uns com os outros, portanto nada disto é estático. Temos também de ver um químico A e um químico B, se o A interfere sobre o B e se o B é que é nocivo e potencia o efeito do B, então o efeito do B pode ser muito mais nocivo do que à partida parece. E estamos ainda a equacionar mesmo a contratação de engenheiros químicos para nos ajudarem, porque isto é uma nova realidade. Ao contrário do tabaco clássico, que nós conhecíamos, que habitualmente levava muitos anos a atuar para depois dar doença cardiovascular, doença pulmonar crónica obstrutiva, cancro do pulmão ou o que fosse, parece — não temos a certeza, temos de ser muito rigorosos — que poderá haver um efeito mais agudo. A Direção-Geral está a apostar com academia, com os estudos, com a nossa base de dados dos químicos e, eventualmente, a ir mesmo fazer contratação em regime de prestação de serviços de engenheiros químicos que nos ajudem a perceber exatamente aquelas substâncias químicas, interagindo entre elas, o que podem provocar no final. Volto a dizer, as substâncias químicas não estão lá isoladas, elas influenciam-se em cadeias.

Acha que deviam ser proibidos alguns sabores, por exemplo, como aconteceu nos Estados Unidos? Mesmo antes de ter esses resultados?
A questão dos sabores é, de facto, muito problemática, porque induz uma procura. Em vez de ser neutro, torna-se aquele produto atrativo por via de outro mecanismo: ou da cor, ou do sabor ou do formato. Todas essas questões devem ser acauteladas.

Mas é difícil tomar uma decisão sem ter a sustentação científica…
É sempre isso. Se eu quero ser rigorosa nos meus procedimentos, tenho de ser rigorosa sempre. Tem de haver essa sustentabilidade da ciência, obviamente, à data em que essa ciência é analisada. Se me disser que daqui a 20 ou 30 anos vai ser igual, não sei, mas, à data, temos de viver com a evidência científica que temos, com os dados que temos e observá-los o melhor possível, medi-los o melhor possível e tomar decisões baseadas na evidência. É para isso que somos profissionais de saúde com responsabilidade na saúde individual e na saúde pública. É, de facto, para ver a melhor evidência disponível à data e há matérias muito complexas.

Estamos no outono, o que significa que está quase aí o inverno, aquele momento em que, na DGS, se puxam as armas todas e se chama toda a gente, por causa da gripe e da mortalidade que normalmente lhe está associada. Como é que a DGS está a planear os próximos meses?
Nós já temos um plano, que se chama só de saúde sazonal, que já está só reduzido a duas estações: o modo de verão e o modo de inverno — já tirámos as do meio. Ainda por cima, quando acaba oficialmente o verão às vezes ainda estão temperaturas altas e o problemas do verão prolongam-se para o inverno, sendo que nós começamos pelo menos com nove meses de antecedência a preparar cada uma das estações. De facto, em todo o mundo se adoece e se morre mais no inverno. No inverno, o nosso corpo e o nosso organismo está sujeito a um stress a que não está sujeito no resto do ano, por via do frio, diretamente, por via dos microorganismos que circulam mais nessa estação, por via da descompensação das doenças crónicas que as pessoas têm. Portanto, temos mesmo de nos preparar a sério. A nossa grande aposta sempre, a nossa grande medida, é a campanha da vacinação contra a gripe. Depois temos outros mecanismos…

A vacina deste ano combate alguma estirpe específica? Qual é a vacina deste ano?
Este ano há uma diferença, de facto, nas vacinas que estão a ser comercializadas na Europa. A indústria farmacêutica fazia vacinas que se chamavam trivalentes, ou seja, estavam três estirpes: duas estirpes de vírus A e uma de vírus B. Isso baseado numa probabilidade, a probabilidade que determinados vírus têm de circular numa determinada época. Isso é visto porque há uma rede mundial que não faz mais nada senão observar vírus — chama-se mesmo Rede Mundial para os Vírus da Gripe, foi criada em 1953 — e observa os que circularam no hemisfério norte e depois os que circulam no hemisfério sul, que se supõe que vão circular outra vez no hemisfério norte ou não. A vacina é preparada e construída com base nesta probabilidade de circulação. É a Organização Mundial de Saúde que decide com todos os fabricantes das vacinas a composição. Não é uma coisa livre, ou seja, não é uma farmacêutica que decide. A Organização Mundial de Saúde calcula a probabilidade da circulação de um determinado vírus e, quanto maior for a concordância dos vírus que estão dentro da vacina, com os vírus que estão na natureza nesse inverno, melhor é a vacina, obviamente.

E este ano como é que é?
Este ano há uma coisa nova: a indústria farmacêutica foi ao conteúdo da vacina e pôs lá um novo vírus, outra estirpe B. Neste momento, temos dois B e dois A. Aumentou a abrangência, portanto a probabilidade de haver concordância entre a vacina e os vírus que estão em circulação, é maior. Dito isto, ninguém sabe até saírem os primeiros casos.

Pode não se acertar?
Sim, pode não se acertar porque eles sofrem mutações todos os anos. Os vírus não se reproduzem, replicam-se e há vírus que é como se a fotocópia fosse diferente ligeiramente de uma para a outra. Senão só levávamos a vacina uma vez, como para as outras doenças, e ficávamos vacinados. Os vírus da poliomielite, para sorte da humanidade, são extremamente estáveis, ou seja, não têm estas mutações tão rápidas. Os da gripe não.

A possibilidade de uma pandemia de gripe torna-se assunto de forma mais ou menos regular. Portugal está preparado para esse cenário ou para qualquer pandemia?
Voltamos à probabilidade. De facto, duas, três, quatro vezes por século, estes vírus da gripe não sofrem uma mutação pequenina, sofrem uma grande mutação. E, quando sofrem uma grande mutação, ninguém está imunizado — nem os que se vacinaram, nem o que já apanharam gripe — e aí são as pandemias. Como é que são as da gripe ou quaisquer outras? Nós falamos muito na gripe espanhola, que, em 1918, matou 60 mil portugueses — foi o maior flagelo de sempre da população portuguesa. E em todo o mundo foi assim, morreram milhões e milhões de pessoas. Obviamente que aqui deve ter havido a conjugação de dois fatores: por um lado, o vírus, que devia agressivo — e era, sabe-se isso hoje — e, por outro lado, as más condições higiossanitárias e as condições de vida. Dito isto,  já tivemos uma pandemia este século, foi extremamente benigna porque o vírus não era de grande agressividade, não dava doença grave. Propagava-se facilmente, obviamente, nós não tínhamos grande imunidade. Teve uma característica diferente porque ele afetou pessoas novas: afetou grávidas, afetou pessoas obesas, mas ainda relativamente novas. Parece que haveria aqui uma proteção que os mais velhos teriam já tido contacto com algum tipo de vírus no passado parecido e, portanto, estariam mais imunizados de alguma maneira. E aprendemos também que temos de estar preparados para o pior e esperar o melhor, que foi o que aconteceu com essa pandemia.

Esperar o melhor chega?
Esperar o melhor não chega. Temos de fazer três coisas muito importantes. A preparação, estar preparados, sempre…

E estamos?
Tentamos estar. Vamos estando, que é como eu gosto de dizer. Por exemplo, com as febres hemorrágicas — o ébola e tudo isso —, aquilo que evoluíram, por exemplo, os fatos e as medidas de contenção e a forma como se põe e isola um doente, nos últimos três ou quatro anos, não faz nem ideia.

Muito por força do surto fortíssimo em Africa.
É evidente. Muito por força de terem vindo casos também para a Europa e para os Estados Unidos. É possível hoje ter formas de equipamento e de acesso a doentes que tenham ébola que não era há quatro ou cinco anos. Esta preparação, que também passa por equipamentos, também passa por serviços, também vai variando de época para época. A preparação é importantíssima. Há também a questão da prontidão, ou seja, de estarmos alerta sempre. Os médicos, os enfermeiros, os profissionais de saúde e o público em geral deve estar preparados para dar alertas de saúde, porque quanto mais depressa identificarmos, mais depressa atuamos. Em relação à prontidão e a estas emergências — às febres hemorrágicas, ao ébola —, há uma linha médica exclusiva para isso. Os médicos que vejam um caso suspeito, ou que imaginem que é suspeito, de uma destas doenças são sempre atendidos por um médico que trabalha com a DGS — neste caso, até são médicos mesmo nossos — que atende e que faz a primeira triagem, para ver se o caso é ou não é.

E depois, obviamente, aquilo a que chamamos as medidas de contenção ou as medidas de resposta. Se estou preparada, se tenho mecanismos de prontidão, se deteto uma coisa, tenho de saber o que vou fazer. Em cada momento, mais uma vez, isto é uma construção. Se me perguntar se estou perfeitamente preparada, não estou eu nem está ninguém em nenhum lado do mundo. Nem nos Estados Unidos, nem na Alemanha, nem em França, nem em Itália. Temos as linhas gerais, já aprendemos muito com as pandemias, epidemias e crises do passado, mas cada uma tem a sua característica. Estou há muitos anos na Direção-Geral e comecei quase com uma epidemia grave. Já toda a gente se esqueceu, mas, no final do século passado, há uns vinte e tal anos, houve a célebre gripe das galinhas, em que morreu muita gente em Hong Kong com um vírus que não era um vírus humano, era um vírus aviário e que passou a barreira das espécies, se adaptou e infetou e matou pessoas. Nessa altura, trabalhei no primeiro plano de contingência que fizemos. A partir daí, já fiz muitos. Na pandemia que tivemos em 2009, até estávamos preparados para um grau de agressividade muito maior do que aquele que surgiu e tivemos que fazer não um upgrade, mas um downgrade das medidas. E também não é fácil fazer downgrades, nem é fácil explicar às pessoas que afinal vinha uma coisa terrível…

Ou dizer porque é que se gastou tanto dinheiro em tantas vacinas e depois foram incineradas…
Ora bem. Eu digo sempre: gastou-se porque era um seguro. Era o nosso seguro de vida. Eu faço seguros de cada vez que viajo e espero que nunca na minha vida ative nenhum seguro, porque não tenho mesmo vontade de os ativar. As pessoas dizem que gastámos muito dinheiro, mas, se fosse necessário, tínhamos ali o nosso seguro de vida.

Estava a ouvi-la falar sobre a questão da prontidão e do alerta que está muito na mão dos profissionais de saúde. A DGS faz 120 anos este mês, o Serviço Nacional de Saúde fez 40 anos também agora, isto numa altura em que o setor da saúde é alvo de muitas críticas. As pessoas têm razões para estarem preocupadas?
O Serviço Nacional de Saúde permitiu-nos uma coisa muito importante. Permitiu-nos ganhar 10 anos de esperança de vida. Nós não temos esta noção de que, há 40 anos, em média, à nascença, um português ou uma portuguesa vivia menos 10 anos. Já não estou a falar do resto.

E este 10 anos, atribui-os todos ao SNS?
Não. Atribuo à democracia, que nos permitiu ter boas condições higiossanitárias, porque não havia saneamento em Portugal. A democracia foi uma coisa muito boa, elevou o nosso nível educacional, o que também é muito bom. Deu-nos, apesar de tudo, regras no mundo do trabalho, o que nos permite viver com algum desafogo, mas também o Serviço Nacional de Saúde. E vou dar-lhe um exemplo: eu já sou médica durante toda a vigência do Serviço Nacional de Saúde, mas lembro-me perfeitamente de quando as famílias eram a primeira instituição que zelava pela proteção social dos seus, pela educação dos seus, pela proteção da saúde e da grande preocupação que havia nas famílias, fossem pobres ou ricas, de haver recursos e poupanças para a doença.

Alguém que atravessou, de facto, estes 40 anos do Serviço Nacional de Saúde, como é que vê este momento em que, de facto, há tantas carências de profissionais, de meios técnicos…?
O Serviço Nacional de Saúde não começou no topo, foi-se construindo. Teve épocas boas, teve épocas más, teve centros de saúde de primeira geração, de segunda geração, de terceira geração, legislações diferentes para os hospitais, legislações diferentes para os centros de saúde. A questão do acesso foi sempre muito importante — e, de alguma forma, tem-se mantido sempre, por uma via ou por outra. O acesso tem sido garantido não só a portugueses, mas às pessoas que estão em Portugal, isso é muito importante. O Serviço Nacional de Saúde acaba por ser um bocadinho como a vacinação: destina-se a todos os presentes, independentemente de serem ou não portugueses. Como é que eu vejo esta fase? Vejo uma fase em que é necessário olharmos para o Serviço Nacional de Saúde e termos a capacidade de o reformular, de o reforçar e de pensar para a frente. Aprender com o que aconteceu no passado, ver as flutuações — o que foi menos bom e melhor. Obviamente, o SNS carece de uma reformulação, de um olhar diferente, de uma reorganização, de outro tipo de investimento. Não só em recursos humanos, mas mesmo a composição desses recursos humanos terá de se ir adaptando às novas realidades. Vejo o futuro do Serviço Nacional de Saúde como um grande desafio, sobretudo na garantia de uma coisa muito importante: que, pelo menos, os portugueses tenham o direito que já tiveram nestes últimos 40 anos, de acesso a cuidados de saúde que sejam adequados, nem de mais nem de menos. Também não quero receber cuidados, nem ninguém, a mais do que aqueles que necessito. Que sejam efetivos, que evitem doença ou morte prematura, que tenham qualidade, que sejam seguros e que sejam humanizados.

Quando fala em reformulação do Serviço Nacional de Saúde, pensa em quê?
Penso em medidas muito vastas, que me ultrapassam completamente.

É repensar, de facto, a forma como o sistema está montado?
É repensar o sistema todo, o serviço num todo. Não seria eu a fazê-lo, porque não é a minha área, mas quem quer que olhe para o Serviço Nacional de Saúde terá de olhar para as peças todas que o constituem. E eu nem sequer estou a falar no sistema de saúde, porque também o Serviço Nacional de Saúde tem de ser enquadrado no sistema social e no sistema de saúde em geral. As premissas de hoje são totalmente diferentes, quer a nível social, das suas expectativas, das suas necessidades, das suas exigências. O social é completamente diferente, o sistema de saúde é completamente diferente, o cidadão é completamente diferente. Vai ter de haver aqui um olhar para a arquitetura para o Serviço Nacional de Saúde e ver como é que essa arquitetura responde, não a 2019 ou a 2020, mas como vai responder às próximas décadas. E como se vai adaptando a coisas que são completamente diferentes agora do que eram há 40 anos. Nem a demografia era o que era, nem havia mundo digital, nem havia a degradação ambiental que existe neste momento — não que em outras épocas não tenha sido já pior, mas estamos a falar dos últimos 50 ou 60 anos. Muita coisa, de facto, mudou. A tecnologia mudou brutalmente e os custos dessa tecnologia mudaram e também temos de entender que cada indivíduo mudou.

Há aqui uma questão na nossa sociedade com a qual temos de lidar: estamos todos a ser um bocadinho vítimas de pensar que mais é melhor. Mais nem sempre significa melhor. Não é por me fazerem mais cinco ou seis exames radiológicos sofisticados que o meu resultado de saúde melhora obrigatoriamente. Temos que pensar que nem sempre mais atos, mais coisas, significam melhor saúde. Mas isto não é uma coisa que os médicos sozinhos vão fazer, nem os políticos, sozinhos. Isto é um movimento que se faz muito com os cidadãos, com a sociedade civil e dentro do sistema de saúde. O Serviço Nacional de Saúde é uma peça do sistema de saúde, a peça que mais democraticamente permite a que todos nós tenhamos acesso a cuidados e a medidas preventivas dentro do nosso país e acho que isso é um primado que temos que zelar.

O que acha que falta fazer, o que é mais urgente, se pudesse resolver um só problema?
Essa pergunta é muito difícil. Acho que o acesso é a coisa mais importante, porque ter cuidados de excelência como alguns países têm e a porta para esses cuidados de excelência é muito estreita e só algumas pessoas é que entram, é de facto… Para mim, [é] não deixar ninguém para trás, que é um lema agora muito em voga. As pessoas presentes em Portugal têm direito a aceder a cuidados de saúde enquanto nós tivermos este modelo de Estado que escolhemos. A nossa Constituição é assim, nós estamos num Estado Social, podíamos ter outro modelo de sociedade — algum dia poderemos evoluir para aí, não sei —, mas, dentro do modelo de Estado Social, que é o que está na nossa Constituição, que é aquele que nós escolhemos em sucessivas eleições, nós escolhemos assim. Se eu pudesse, de facto, tomar uma decisão e tivesse uma varinha mágica, diria que a tal porta de entrada no sistema tem de ser suficientemente larga e abrangente para que lá caibam todos os cidadãos que estão presentes em Portugal, independentemente do seu credo, religião, raça, idade, género, tudo o que quisermos, estado social, local de residência — as assimetrias regionais aqui são muito importantes. Portanto, questão do acesso. Às vezes, nós podemos dizer: “Não acedeu através do médico”, mas acedeu através da urgência.

Houve sempre uma forma…
Há sempre uma forma. Se perguntar se é a mais eficiente, isso poderá dar outra discussão, mas, de facto, nós em Portugal, nem que seja através do mecanismo que acabei de dizer, acaba por haver sempre acesso. Não estamos numa situação de não acesso aos cuidados e para mim, essa é a premissa: cuidados de excelência, prestações de excelência e prevenção e promoção da saúde.