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Está em curso a preparação para aprovação e implementação do Plano de Recuperação e Resiliência (PRR) em que a saúde tem um peso muito importante e onde a saúde mental tem inequivocamente prioridade.

É também consensual que este investimento, para ser mais do que circunstancial, tem de ter um impacto estrutural, ou seja, tem que ser um motor da mudança necessária. As alterações geradas pelo novo investimento devem ser direcionadas para a solução de problemas crónicos de funcionamento dos serviços de psiquiatria e saúde mental.

Dito isto, e numa análise global do capítulo dedicado à Saúde, torna-se claro que será o SNS o alvo único da alocação das verbas destinadas à saúde, como se apenas este constituísse o todo do Sistema Nacional de Serviços de Saúde.

Se olharmos para a realidade e para o papel das instituições que prestam cuidados de Psiquiatria e Saúde Mental, o não querer ver o todo assume contornos graves. O Plano Nacional de Saúde Mental (PNSM) da Direção Geral de Saúde (DGS), elaborado em 2007, não reconhece o trabalho das entidades não governamentais, prestadoras de cuidados de psiquiatria e saúde mental, como entidades parceiras, nomeadamente as IPSS.

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Os institutos hospitaleiros – Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus e Instituto de S. João de Deus –, com intervenção no âmbito do internamento especializado e na própria reabilitação, de que foram pioneiros em Portugal, estão fora do PNSM.

Hoje, 14 anos passados sobre a implementação do PNSM, e tendo em conta os efeitos de um ano de pandemia, são claramente visíveis as carências no âmbito dos serviços de psiquiatria e saúde mental. Particularmente sacrificadas são as pessoas com doença mental, especialmente as que sofrem de doença mental crónica e incapacitante. Este é o tema mais preocupante porque está longe dos discursos e das prioridades políticas.

A discussão não deve focar-se em saber se há Estado a mais ou Estado a menos. O que é urgente garantir, é que sectores da população com necessidades especiais e com muito pouco peso nas agendas partidárias e mediáticas, vejam reconhecidas as suas necessidades, garantidos os serviços de saúde e outros para que as suas vidas possam ser devidamente vividas com tudo aquilo que são, podem e querem ser.

Esta tarefa tem de ser de todos, desde o Estado que cria, que regula, que garante a qualidade, em conjunto com as entidades que prestam cuidados de saúde, e que estão há muito habilitadas e disponíveis para se constituírem parceiros nesta tarefa que tem de envolver todos com diferenciação e inovação.

Falta em inúmeros planos e projetos emanados pelas entidades governamentais responsáveis, a opinião consequente das pessoas com doença mental e suas famílias, que não tem tido nenhum peso na tomada de decisões. É essencial ouvir doentes e famílias sobre as suas dificuldades, limitações e escolhas e assim decidir que tipo de serviços e de profissionais necessitam. A doença mental não é toda igual, assume diferentes formas que colocam aos doentes diferentes graus de dificuldades e limitações. Esta realidade tem que ser tida em conta nos referidos planos, projetos e investimentos.

Falta envolver, numa perspetiva integrada e articulada, entidades dos vários setores, serviços e estruturas, numa atitude corajosa de verdadeira parceria. Todos os parceiros responsáveis pela prestação de cuidados especializados de saúde na área da psiquiatria e saúde mental, devem ser tidos em conta, juntamente com o SNS, no processo de reestruturação dos vários níveis de resposta de âmbito clínico e de reabilitação.

Os institutos hospitaleiros atuam no país com reconhecida experiência técnica e científica, têm uma rede de serviços geograficamente implantada, equipas diferenciadas e qualificadas de intervenção e são essenciais a uma cobertura nacional na prestação destes serviços à população. Vale ainda a pena sublinhar que prestam cuidados de saúde com custos reais de prestação inferiores aos do setor público.

É por tudo isto que o Plano de Saúde Mental, elaborado em 2007, não pode servir de guião para o que agora temos que fazer. Os pressupostos da realidade dos serviços de saúde mental da altura, com um elevado número de doentes em instituições psiquiátricas, alteraram-se profundamente. Grande parte dos hospitais psiquiátricos fecharam e a garantia de que iria ser feito um investimento correspondente às necessidades, com a criação de estruturas comunitárias, não aconteceu. Do plano de 2007, o que podemos concluir é que, para além de muito pouco ter sido concluído, as mudanças feitas aumentaram os problemas.

Olhar para este PRR e limitarmo-nos a tirar da gaveta o PNSM de 2007 e querer implementá-lo é uma receita certa para novo falhanço. É preciso fazer uma análise inteligente do que foi feito, com a ambição de resolvermos os velhos problemas de carência de meios e de recursos.

É urgente retirarmos lições do que correu mal no passado para adotar melhores soluções para o futuro. Colocar uma pessoa com doença mental de evolução prolongada, numa estrutura residencial na comunidade e ter uma equipa a visitá-la de 15 em 15 dias é pouco e, em algumas circunstâncias, configura uma situação de negligência.

Certamente que existem pessoas com doença mental que poderão ser inseridas num projeto comunitário pleno. Mas quando estamos a falar de uma pessoa que tem uma doença psiquiátrica grave para o resto da sua vida, que a limita até no exercício dos seus direitos, há outros fatores e cuidados a que se deve dar atenção. Na maioria dos casos ensaiados desde 2007, os mecanismos legais de inserção na vida ativa não têm sido mais do que letra morta. O trabalho protegido está só no papel e em certas fases a pessoa com doença mental pode ficar vulnerável e incapaz de procurar o que mais a protege.

Sem os recursos e os meios necessários, não há respostas eficazes às necessidades destas pessoas.

Falamos de recursos financeiros e legislativos, pois as estruturas de reabilitação preconizadas na Rede de Cuidados Continuados Integrados em Saúde Mental não estão enquadradas, nem se podem enquadrar, nas exigências técnicas de estrutura física, definidas para as estruturas da Rede Nacional de Cuidados Continuados gerais. Aliás, seria (ou é) um ‘contrassenso’ no princípio de reabilitação e desinstitucionalização preconizado. Ou estaremos a “hospitalizar” o que é efetivamente comunitário?

Temos que estar todos cientes de que a criação de uma rede de cuidados de saúde com suporte clínico e social especializados significa um conjunto de recursos humanos (equipas comunitárias), cuja implementação o PRR até pode financiar , mas para cumprir um dos princípios centrais do PRR, a Resiliência, teremos que ter a garantia que o Estado, através das diferentes governações, aceita assumir de um modo permanente esta verba, que é significativa.

Mas na área da saúde mental existem sempre pessoas com doença mental grave que não estão clinicamente estabilizadas e não têm condições para ser “desinstitucionalizadas”, pela necessidade de um acompanhamento clínico permanente.

Toda a produção documental elaborada sobre a reestruturação dos Serviços de Psiquiatria e Saúde Mental, nada diz sobre esta população que se tornou, assim, sem peso na tomada de decisões e lugar nos investimentos.

Muitas destas pessoas estão internadas nos institutos hospitaleiros, outras nas unidades de psiquiatria de hospitais públicos e outros.

Nos institutos hospitaleiros, estes doentes encontram-se em unidades com diferentes características, desde um elevado grau de autonomia até uma situação de dependência elevada, sempre mediante as necessidades de cada um, que são variáveis conforme a fase da doença em que se encontram. São doentes com elevada complexidade de cuidados, que exigem o acompanhamento de equipas técnicas e clínicas devidamente preparadas.

Os institutos hospitaleiros criaram, com sucesso ,estruturas residenciais para pessoas com doença mental que, acompanhando a evolução dos modelos de cuidados de saúde mental, são bons exemplos que vão na direção certa no que diz respeito às boas práticas.

Neste momento, e segundo os números oficiais, no país encontram-se a residir em hospitais públicos, nas unidades de psiquiatria, perto de 400 pessoas que irão ser alvo do processo de desinstitucionalização. Temos sobre elas uma grande responsabilidade e não podemos repetir os erros cometidos no passado.

Todos esperamos uma resposta efetiva e eficaz ao nível da saúde mental e este é talvez o momento decisivo para o fazermos, mas consideremos o modelo, as estruturas, os recursos e, sobretudo, o que melhor responde às necessidades das pessoas com doença mental e suas famílias.

Tenhamos a ousadia de pensar um novo modelo, abrangente e intersectorial, com diferenciação de estruturas, articuladas em rede, em que as respostas se definem pelas necessidades. A saúde mental tem muitas manifestações, distintas em grau e intensidade, por isso não se podem adotar critérios estanques como “institucionalizar” ou “desinstitucionalizar”. O caminho é cuidar e reabilitar, com diferentes intervenções especializadas, onde se garanta o respeito pelos direitos, os adequados ambientes terapêuticos e reabilitadores, hospitalares ou comunitários.

Ao Estado compete criar as medidas de inserção no emprego, sempre que esse seja o caminho adequado ao doente.

O novo plano deve assentar em três pilares: TERAPÊUTICO, REABILITATIVO e INTEGRADOR.