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Shidlovski/Getty Images/iStockphoto

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Andamos a abusar dos medicamentos contra o colesterol? /premium

Não há muitas dúvidas sobre recomendar estatinas a quem tenha problemas cardiovasculares, mas quando o alvo são pessoas saudáveis ou idosos já se levantam mais dúvidas. O que acontece em Portugal?

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Faz parte de qualquer relatório de análises rotineiras ao sangue e passou a fazer parte também das preocupações de quase todos, sobretudo por causa das campanhas de alerta, da publicidade a alimentos ou suplementos que prometem tratar o problema e do trabalho dos médicos de família. É difícil encontrar alguém que não saiba que há colesterol bom e colesterol mau — mesmo que não saiba exactamente o que isso quer dizer —, que é importante ter cuidado com a alimentação e que, em certos casos, não há alternativa a tomar medicamentos para o reduzir.

Nesse senso comum, não entra, porém, um debate que vai ganhando volume dentro da comunidade médica e científica — e que está para lá de um outro, em torno da existência ou dos riscos do próprio colesterol. No debate de que falamos, os especialistas dividem-se em relação à utilização, em casos específicos, dos tais medicamentos, capazes de regular a produção daquela gordura, responsável pelo maior risco de doenças cardiovasculares.

Chamam-se estatinas, podem ser de vários tipos, e, na prática, são substâncias capazes de bloquear a produção de colesterol no sangue. A primeira foi descoberta na década de 70, num fungo que, por exemplo, é o responsável pela criação de bolor nas laranjas e nos limões. A partir daí apareceram outras estatinas, capazes de ter o mesmo impacto na enzima responsável pela regulação do colesterol.

Além do tratamento de pessoas com grande risco e já com problemas cardiovasculares, também são usadas, e muito, na prevenção primária, ou seja, mesmo em pessoas que possam apresentar um risco muito baixo de virem a ter doenças cardiovasculares, por se ter concluído que, mesmo esses, poderiam ter benefícios.

Porque é que, então, há um debate sobre as estatinas? O ponto não está na sua eficácia, comprovada por vários estudos. A discussão está mais à volta do equilíbrio entre os riscos e os benefícios para pessoas com menor risco de doenças cardiovasculares ou idosos.

As estatinas, como outros medicamentos, não estão livres de efeitos secundários. E se, para os doentes de maior risco, os benefícios do tratamento compensam os riscos, para as pessoas que ainda não mostraram sinais da doença pode não ser bem assim. Além disso, alguns médicos acusam a indústria farmacêutica de esconder parte dos dados dos ensaios clínicos e de não fazer testes rigorosos aos efeitos adversos. Na ausência destes dados, pessoas com um risco reduzido de desenvolverem doenças cardiovasculares podem ser induzidas a tomar estatinas sem conhecerem efetivamente os riscos dos efeitos adversos.

As preocupações sobre se as estatinas estão a ser usadas em demasia tem preocupado especialistas em vários países, como Espanha, Reino Unido ou Estados Unidos. E na Suíça, por exemplo, um estudo recente defendeu que metade dos que agora tomam este tipo de medicamentos não precisa, na verdade, de o fazer. O Observador falou com três médicos portugueses que não descartam a possibilidade de haver, também por cá, pessoas a tomarem o medicamento sem necessidade disso, mas preocupa-os muito mais o contrário. Dizem que pode haver pessoas que deviam estar a fazer o tratamento e não estão.

Novos fármacos, que pretendem substituir as estatinas, já existem no mercado, mas são muito mais caros, diz o presidente da Fundação Portuguesa de Cardiologia. Estes medicamentos só estão disponíveis nos hospitais e destinam-se apenas às pessoas que não toleram as estatinas ou para as quais as estatinas não são eficazes a baixar o colesterol.

Como surgiu a polémica?

É difícil identificar o momento em que as estatinas se tornaram um motivo de debate aceso dentro da comunidade médica, mas o ano de 2013 marcou, certamente, esta discussão. Foi nessa altura que as novas orientações do Colégio Americano de Cardiologia e da Associação Americana do Coração alargaram a recomendação dos medicamentos a pessoas com riscos mais baixos e mesmo que nunca tivessem tido qualquer problema, ao baixarem o nível de risco a partir do qual se considera que as estatinas podem ter benefícios na prevenção.

Ao mesmo tempo, era publicado um artigo que criticava os dados divulgados pelos investigadores da colaboração Cholesterol Treatment Trialists (um grupo que publicou vários artigos sobre colesterol), que também defendiam os benefícios das estatinas na prevenção em casos de menor risco.

Segundo a análise publicada na revista científica The British Medical Journal (BMJ), aquela colaboração não foi capaz de demonstrar que as pessoas com um risco reduzido de ter acidente cardiovascular, no espaço de 10 anos, tinham uma redução na mortalidade graças ao uso de estatinas. A crítica recaía também na falta de conhecimento sobre os efeitos secundários nestas pessoas, que ainda não estão doentes, mas que começaram a fazer a medicação.

Começava assim a desenhar-se uma maior preocupação com a utilização do medicamento na prevenção primária — para pessoas que nunca tiveram um problema cardiovascular — do que na prevenção secundária, que pretende evitar que doentes que já tiveram um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral (AVC), tenham um problema semelhante. Isto se nos centrarmos no debate dentro do meio científico. Fora do âmbito da ciência, multiplicavam-se as opiniões de censura à importância do colesterol, as campanhas contra as estatinas ou os documentários, como “A Farsa do Colesterol”.

Alguns anos depois, já em 2016, uma publicação na revista científica The Lancet prometia acabar com a discussão: o grupo de especialistas que formavam a Cholesterol Treatment Trialists reafirmava que as estatinas eram eficazes na prevenção primária e secundária — tanto para casos de menor risco como para os de maior. Mais, os autores defendiam que os efeitos secundários associados ao uso de estatinas estavam perfeitamente identificados.

Era a resposta aos críticos, mas nem por isso encerrou o debate. Na BMJ, Richard Lehman, antigo conselheiro de cuidados primários na Cochrane UK, acusou a colaboração de não apresentar dados novos sobre efeitos adversos e de os mesmos estarem muito longe daquilo que viu na sua prática clínica. A própria BMJ entrou no debate, pedindo que os dados que serviram de base ao artigo da The Lancet fossem tornados públicos, para serem reapreciados — o que nunca aconteceu.

Na falta de consenso, a preocupação generalizada é a de que pessoas saudáveis estejam a tomar estatinas desnecessariamente. Uma preocupação que veio a ser sustentada por um artigo publicado, já este ano, na revista científica Annals of Internal Medicine, que sustenta que há muitos mais pessoas a tomarem estatinas do que aquelas que, de facto, precisam delas. No texto, os autores alertam ainda que os ensaios clínicos não têm uma duração suficiente para avaliar os efeitos adversos e que devem ser tidos em conta trabalhos em que se faça a observação das pessoas que estão a tomar a medicação ao longo do tempo ou as denúncias feitas às autoridades de saúde, como destacou o jornal El País.

A divisão entre especialistas — e entre as duas revistas, BMJ e The Lancet — também está relacionada com o facto de a indústria farmacêutica não divulgar todos os resultados dos ensaios clínicos. Ao Observador, António Vaz Carneiro, médico internista do Hospital Santa Maria e diretor da Cochrane Portugal, diz que também não concorda que os dados não sejam publicados. Defensor da eficácia das estatinas, não alinha, porém, nas críticas dos que põem em causa a sua utilidade. “Daí até dizer que as estatinas não funcionam, é um salto qualitativo inaceitável”, afirma. Para o médico não restam dúvidas sobre a importância do uso deste tipo de tratamentos.

Usamos demasiadas estatinas em Portugal?

Além dos números que mostram que, por exemplo em Espanha, o uso de estatinas cresceu 442% em 12 anos e que, em 2013, se estimava que mil milhões de pessoas poderiam tomar o fármaco, a dúvida é levantada por um artigo publicado no final do ano passado, na revista Annals of Internal Medicine. Através de um modelo informático que cruzava os resultados de vários ensaios tornados públicos, uma equipa de investigadores da Universidade de Zurique chegou à conclusão de que o limite a partir do qual era recomendado tomar estatinas, ponderando os benefícios futuros e os riscos para o doente, estava muito abaixo do que seria necessário — fazendo com que estivessem a tomar o fármaco o dobro das pessoas que, de facto, precisam dele. Por aquelas contas, se, até ao momento, na Suíça, os medicamentos para o colesterol estavam recomendados a 40% da população, o número deveria, na verdade, baixar para metade.

A estimativa não pode, porém, decalcar-se para Portugal, por não haver dados específicos que permitam fazer os mesmos cálculos. Mas a experiência dos especialistas portugueses pode até contrariar essa ideia. Os médicos portugueses seguem as recomendações da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose e da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, que são compatíveis com as recomendações europeias, confirma Manuel Oliveira Carrageta, presidente da Fundação Portuguesa de Cardiologia. Já as recomendações norte-americanas, como as que alimentaram a polémica, nem tanto. “Os sistemas norte-americanos têm tendência para sobrevalorizar os riscos europeus”, diz António Vaz Carneiro. Por isso, entende o internista, não devem ser levados à letra. Existem diferentes formas de calcular o risco de um determinado doente e a forma como se encaram os riscos em diferentes contexto também varia. Para o médico, o resultado das calculadoras é apenas indicativo, é preciso ter em conta outras doenças da pessoa.

“Nos Estados Unidos, há muitos médicos famosos que dizem que os homens, a partir dos 50 anos, devem tomar estatinas. Mas estamos longe disso em Portugal”, diz Manuel Oliveira Carrageta. “Não basta ter o colesterol elevado. Se não existirem mais fatores de risco, não se justifica.”

“Não basta ter o colesterol elevado. Se não existirem mais fatores de risco não se justifica.”
Manuel Oliveira Carrageta, presidente da Fundação Portuguesa de Cardiologia

Em Portugal, as estatinas são recomendadas a quem tenha um risco muito alto de ter uma doença cardiovascular no prazo de cinco ou 10 anos. Este risco não se avalia exclusivamente com base nos níveis de colesterol no sangue, tem também em conta outros fatores de risco, como tabagismo, ingestão de álcool, pressão arterial alta, obesidade, diabetes e, claro, se a pessoa já teve um ou mais episódios antes — ou seja, se já teve um enfarte ou um AVC.

Quem tenha níveis de colesterol elevados, mas mantenha um estilo de vida saudável, uma dieta equilibrada, faça exercício e não fume não deverá ser medicado, recomendam os médicos portugueses. Para baixar os níveis de colesterol, podem usar-se alguns alimentos ou suplementos, diz Manuel Oliveira Carrageta. Mas não no caso dos doentes de alto risco. Nestes casos, nada consegue ter um efeito tão eficaz a baixar o colesterol como as estatinas.

Os médicos com quem o Observador falou não descartam a possibilidade de haver mais pessoas a tomar estatinas do que as que realmente precisam, mas Manuel Oliveira Carrageta não acredita que isso esteja relacionado com interesses da indústria farmacêutica. Estes medicamentos são todos genéricos, o custo para o doente é baixo e as empresas já não têm interesse em promover o produto, diz. Ainda assim, sendo um dos tipos de medicamentos mais usados em todo o mundo, o volume de mercado continua muito alto: nos Estados Unidos, pode chegar a um bilião de dólares em 2020.

João Morais, presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, aceita que poderá haver pessoas, especialmente entre as de mais baixo risco, que estão a fazer a medicação sem precisarem dela. “Mas é assim no mundo inteiro.” O que não existe, por cá, são dados claros sobre em que medida isso acontece.

Para António Vaz Carneiro e Manuel Oliveira Carrageta, a maior preocupação são os idosos, acima dos 75 anos, com os quais é preciso ter muito mais cuidado nos tratamentos que se recomendam. Os riscos, nestes casos, podem ultrapassar largamente os benefícios. “As pessoas que recebem tratamentos mais agressivos, tendem a morrer mais”, diz António Vaz Carneiro. Mas depois fala da pressão da família: “Se digo que é melhor não intervir [não medicar], acham que estou a ser descuidado.”

Entre os mais novos, abaixo dos 40 anos, ainda é mais raro usar estatinas. “Não há idade mínima, mas quanto mais nova for a pessoa, mais exigente somos”, diz António Vaz Carneiro. Exceção feita para quem tenha um problema genético ou historial de casos semelhantes na família. Aí, as estatinas podem até ser dadas a adolescentes com 15 anos.

Todas as pessoas que precisam estão a ser medicadas?

Mais do que as pessoas que tomam medicamentos sem precisarem deles, a preocupação dos médicos contactados pelo Observador são as pessoas que deviam estar a tomar estatinas e não estão: não só aqueles que apresentam fatores de risco, mas que nunca tiveram a doença, como, sobretudo, aqueles que já tiveram um enfarte do miocárdio (músculo do coração) ou um AVC e que têm uma elevada probabilidade de vir a morrer com um problema ligado ao coração ou à circulação.

“É mais difícil convencer as pessoas que nunca tiveram nenhum episódio a tomarem os medicamentos”, diz Manuel Oliveira Carrageta. A prevenção primária é feita entre doentes que apresentam vários fatores de risco para complicações cardiovasculares, incluindo o colesterol alto, mas que ainda não tiveram um problema desse tipo. Quando as pessoas se sentem bem, quando não têm um problema que lhes limite o dia a dia, têm uma resistência maior a tomar medicamentos.

Acontece o mesmo entre aqueles que já tiveram um episódio e têm um risco elevado de voltar a ter: quando se sentem melhor, deixam de tomar a medicação. O problema é que este tratamento, que precisa ser feito para o resto da vida, não tem efeitos visíveis — não é como um comprimido que tomamos para aliviar a dor de cabeça e vemos os resultados ao fim de pouco tempo. Usando a mesma comparação, as estatinas seriam como um comprimido que se toma antes de as dores de cabeça aparecerem.

“Em Portugal, não temos dúvida que estamos muito longe de atingir os objetivos que gostaríamos entre doentes de muito alto risco”, afirma João Morais, presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Destes doentes, com base na sua própria experiência clínica, o médico afirma que só 20% tem os níveis de colesterol desejável, os restantes ou não estão a tomar estatinas ou não o estão a fazer na dose correta.

“Em Portugal, não temos dúvida que estamos muito longe de atingir os objetivos que gostaríamos entre doentes de muito alto risco.”
João Morais, presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia

O subtratamento (menos tratamento do que seria desejável) pode dever-se à falta de conhecimentos do médico sobre os fatores de risco, o momento certo para iniciar o tratamento ou a dose que deve ser usada. Também pode dever-se à falta de vontade do doente em iniciar a medicação ou à decisão voluntária de a interromper. Essa interrupção pode dever-se a fatores de saúde, como intolerância ao medicamento, falta de eficácia ou efeitos secundários mais graves, ou ao receio das pessoas por encontrarem informação díspar sobre o assunto, por exemplo. “As estatinas são violentamente agredidas com campanhas de desinformação”, acusa João Morais.

Quais os efeitos secundários das estatinas?

As estatinas, tal como os restantes medicamentos, têm um efeito terapêutico, mas também têm efeitos secundários. Estes efeitos não se manifestam em todas as pessoas e podem não ser, só por si, razão para interromper a medicação. Cabe aos médicos pesar os riscos e os benefícios e discuti-los com os doentes.

As pessoas mais sensíveis às estatinas podem vir a sofrer consequências dos efeitos tóxicos para o fígado, que são detetados nas análises clínicas. Os casos são raros, mas obrigam a suspender o tratamento, explica Manuel Oliveira Carrageta. As análises também permitem detetar se o fármaco está a ter efeitos negativos sobre os músculos, algo que se pode manifestar em dores musculares nas situações de esforço, como dor na barriga das pernas ao subir umas escadas. O médico lembra, porém, que, muitas vezes, as pessoas têm outro tipo de dores, como dores nas articulações, acham que está relacionado com a estatina e deixam de tomar os medicamentos.

Também pode acontecer que as pessoas sintam dores musculares sem que isso tenha sido causado pelo fármaco — nem por nenhuma causa identificável. Chama-se efeito nocebo e faz com que as pessoas se sintam pior só porque têm receio de que isso venha a acontecer. O efeito nocebo opõe-se ao efeito placebo: quando as pessoas se sentem melhor só porque pensam que estão a ser tratadas.

Outro dos efeitos descritos, para os doentes que tomam estatinas, é o aumento do risco de desenvolver diabetes tipo II. Também aqui é preciso pesar os riscos e benefícios. Para muitos médicos, o benefício da prevenção em doentes de muito alto risco compensa o risco de ter diabetes, que, segundo um artigo da revista científica The Lancet, representa apenas 50 a 100 novos casos de diabetes por cada 10 mil pessoas a fazer estatinas.

Aqui, porém, voltamos à guerra das revistas. A editora-chefe da revista científica da BMJ, Fiona Godlee, questiona os resultados apresentados na The Lancet, acusa a indústria farmacêutica de esconder os maus resultados e desafia os autores do artigo a partilharem os dados que têm. Diz, aliás, que é preciso um escrutínio independente, para acabar com as dúvidas. John Ioannidis, um médico que se tem dedicado a defender a medicina baseada na evidência científica, concorda que há cada vez mais informação sobre os efeitos secundários, mas que esta não é recolhida de forma tão organizada e não tem sido feita com mesmo critérios aplicados à avaliação dos benefícios, conforme explica na revista científica The Journal of the American Medical Association (JAMA). Um conhecimento mais aprofundado sobre os riscos podia influenciar as práticas clínicas, sobretudo em relação aos doentes que têm um menor risco de ter doenças cardiovasculares.

Os dados dos ensaios clínicos estão escondidos?

Todos os medicamentos, para poderem entrar no mercado, têm de passar por várias fases de ensaios clínicos, nas quais têm de demonstrar que são seguros, que têm efeito no tratamento a que se destinam e que servem para tratar um número significativo de pessoas. Depois disso, a empresa que produz cada fármaco tem de sujeitá-lo à aprovação das autoridades do medicamento locais, como o Agência Europeia dos Medicamentos ou o Infarmed.

Acontece que a maior parte destes trabalhos de investigação e ensaios clínicos é paga pela indústria farmacêutica, ainda que tenham de ser feitos em laboratórios que não os dos próprios. Não há nos Estados, nas instituições públicas ou nos centro de investigação capacidade para suportar os custos desta investigação. É isso que acaba por estar na origem das acusações de que as empresas só publicam os dados que lhes interessam e que os resultados negativos — quer para a segurança, quer para a eficácia — não chegam a ser conhecidos.

O internista António Vaz Carneiro apoia a campanha All Trials, lançada em 2013, que tem como objetivo conseguir que todos os ensaios clínicos, passados e presentes, sejam registados e que os resultados sejam disponibilizados publicamente. “Achamos inaceitável não ter acesso aos dados dos ensaios clínicos”, afirma o médico. Mas rejeita considerar que existam assim tanto dados escondidos que pudessem ter um grande impacto na utilização das estatinas, no que diz respeito aos efeitos secundários, tendo em conta também que os resultados sobre a sua eficácia não lhe merecem grandes dúvidas: “Os dados que existem têm uma consistência extraordinária”, diz. “Tínhamos de ter centenas de ensaios escondidos que mostrassem que os doentes não beneficiavam do tratamento.”

João Morais acrescenta que “o melhor estudo é aquele que acontece no mundo real”. Sobre os ensaios clínicos recai muitas vezes a acusação de não serem representativos da população em geral: mulheres e idosos podem estar subrepresentados, só são incluídos doentes com um certo tipo de doença — ou só pessoas saudáveis — e evitam-se as pessoas que tomam outros medicamentos. Mas quando o medicamento chega ao mercado, é usado por um conjunto alargado de pessoas e torna-se possível colmatar essas falhas. As autoridades do medicamento e a empresa produtora do fármaco têm obrigação de recolher informação de todos os efeitos adversos que não tinham sido reportados antes.

A BMJ, uma das promotoras da campanha All Trials, teceu fortes críticas ao artigo publicado na The Lancet e aos seus autores — cujo primeiro autor é também o coordenador da colaboração Cholesterol Treatment Trialists, criada em 1994. O objetivo desta colaboração era agregar os vários ensaios clínicos sobre o controlo de lípidos, como o colesterol, de maneira a que se aumentasse o número de indivíduos sujeitos às experiências e se tornassem mais robustas as conclusões. Esta colaboração diz ter acesso aos dados da indústria farmacêutica, mas não os pode partilhar de maneira a ser verificados por outros cientistas. Um painel independente pediu para ter acesso aos dados dos benefícios das estatinas em pessoas com baixo risco e aos dados relativos aos efeitos secundários, mas isso foi negado.

Há conflitos de interesses entre quem faz as recomendações?

Se a primeira crítica recai sobre a indústria farmacêutica, que não divulga todos os resultados dos ensaios clínicos que realiza, a segunda é sobre os especialistas que pertencem aos painéis que ajudam a desenhar as linhas orientadores: grande parte teve ou tem ligações à indústria farmacêutica.

O Colégio Americano de Cardiologia e a Associação Americana do Coração são um dos exemplos apontados por John Ioannidis, médico e professor da Universidade de Stanford (Estados Unidos). Oito dos 16 membros do painel que definiu as últimas recomendações relativas ao risco de doenças cardiovasculares têm ligação à indústria farmacêutica. De certa forma, é uma evolução, aponta o médico, tendo em conta que, nas orientações anteriores, todos os membros tinham ligação à indústria. Apesar da nota, Ioannidis lembra, num artigo na JAMA (Journal of the American Medical Association), que estas duas organizações estão entre as mais experientes na elaboração de recomendações, que os processos são meticulosos, que são transparentes na comunicação dos conflitos de interesses e que o painel de especialistas é altamente qualificado.

João Morais não nega que existam conflitos de interesses, não só na cardiologia, mas também na pneumologia, oncologia, ou qualquer outra área médica, porque “são os melhores que são chamados para os comités que elaboram as recomendações, são aqueles que participaram na investigação”. E, como já vimos, a maior parte da investigação de novos fármacos é financiada pela indústria.

“Achamos inaceitável não ter acesso aos dados dos ensaios clínicos.”
António Vaz Carneiro, diretor da Cochrane Portugal

António Vaz Carneiro conta que a revista científica The New England Journal of Medicine (NEJM) tentou que autores dos editoriais da revista, que fazem uma análise dos temas publicados, não tivessem qualquer ligação à indústria, mas ficou sem autores de qualidade e teve de voltar atrás.

Reconhecendo a existência destas ligações, há alternativas para as contornar. A Cochrane, que faz revisões de estudos científicos, não admite que uma pessoa que tenha ligações à indústria possa desenhar um desses trabalhos ou seja o primeiro ou o último autor do artigo (os dois elementos de referência), explica o diretor da Cochrane Portugal. “Mas eles é que são os verdadeiros especialistas.” Por isso, têm de estar representados. John Ioannidis propõe que os painéis sejam compostos por pessoas com competências para entender o conhecimento científico de base, especialistas em metodologia científica, clínicos e cientistas de outras áreas de especialidade e que os especialistas da área em questão sejam apenas consultores sem direito a voto.

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