A Comissão Técnica de Vacinação contra a Covid-19 aconselhou a Direção-Geral da Saúde (DGS) a administrar doses de reforço às pessoas imunodeprimidas, mas há divergências de opinião entre os membros que a compõem sobre a necessidade de alargar essa recomendação a toda a população ou sequer aos indivíduos acima dos 65 anos. O assunto ainda está a ser debatido, mas a comissão prefere esperar pelo parecer da Agência Europeia do Medicamento antes de tomar decisões mais universais.

A tomada de posição da comissão sobre a administração de uma dose extra de vacinas baseadas em ARN mensageiro a pessoas imunodeprimidas distingue dois conceitos: a dose de reforço e a terceira dose. Fala-se de dose de reforço quando um determinado grupo populacional desenvolveu uma resposta imunitária normal após a administração do esquema vacinal completo, mas depois entra numa “falência vacinal secundária”. O desaparecimento de anticorpos em circulação num prazo mais curto que o normal poderá ser um indicador dessa falha, mas o verdadeiro sinal de alerta surge quando se assiste a um aumento da frequência de infeções sintomáticas entre as pessoas completamente vacinadas.

O conceito de terceira dose pressupõe que o esquema vacinal normal, com duas doses, não foi suficiente para estimular o sistema imunitário a desenvolver uma resposta. Algumas pessoas, mesmo após terem completado o esquema vacinal, não chegam sequer a ter anticorpos em circulação em quantidades mensuráveis e nunca chegam a desenvolver uma memória celular contra a proteína S do coronavírus. Nestes casos, as duas doses não bastam para diminuir a probabilidade de desenvolverem Covid-19 grave em caso de infeção pelo SARS-CoV-2 e a terceira dose serve para resolver esta “falência vacinal primária”, que é mais comum entre as pessoas imunodeprimidas.

É sobre este último que se debruça o parecer da Comissão Técnica de Vacinação, que recomendou às autoridades de saúde a administração de uma terceira dose a pessoas com cancros ativos, infeções pelo VIH, doenças congénitas, que tenham sido transplantadas há menos de três meses ou que tomem medicação imunossupressora. Sobre estes casos, disse ao Observador um dos membros, há um “consenso” entre os membros do grupo sobre a vantagem de alargar o esquema vacinal e obrigar o organismo a reagir ao novo estímulo.

Peritos portugueses ainda debatem se vale a pena reforçar vacinação contra a Covid-19

Apesar das lacunas exibidas nos estudos sobre imunossuprimidos (já lá vamos), os especialistas concordam que os benefícios de administrar uma dose extra a estes indivíduos suplantam os riscos que podem advir dessa atualização do esquema vacinal porque, no fundo, pelo menos uma das duas doses anteriores não funcionou efetivamente no estímulo ao organismo. Mas as dúvidas prosseguem sobre se é seguro fazê-lo em quem não sofre deste tipo de comorbilidades, uma vez que a eficácia da vacina ao fim da segunda dose tem provado ser bastante elevada, mesmo com a dominância da variante delta.

Os dados que têm sido revelados a parte de Israel, o país que mais cedo começou a administrar a terceira dose, sugerem que um esquema vacinal com três inoculações não deve provocar uma frequência superior de reações adversas do que a verificada após a toma da segunda dose. Mas todos os estudos e observações são feitos numa escala pequena, com centenas ou poucos milhares de pessoas — longe dos milhões de indivíduos que seria preciso vacinar. E é por isso que a Comissão Técnica de Vacinação, assim como a própria Direção-Geral da Saúde, prefere esperar que a Agência Europeia do Medicamento se pronuncie sobre o assunto.

Mesmo que a questão da segurança deixe de estar nas preocupações do painel de especialistas portugueses, outra interrogação divide os peritos: existe realmente um benefício em administrar um reforço a pessoas onde as duas doses funcionaram com normalidade? A maioria concorda que a distribuição de uma dose de reforço trará uma vantagem acrescida na proteção contra doença grave, inclusivamente em quem não respondeu ao esquema vacinal de duas doses, uma vez que a vacina não é 100% eficaz. Mas a dúvida persiste sobre se isso justifica um esforço vacinal extra: alguns especialistas acreditam que sim, uma vez que aliviaria ainda mais a pressão da pandemia sobre a Covid-19; mas outro defendem que não, visto que o esquema de duas doses já tem demonstrado uma eficácia suficientemente elevada na generalidade da população para evitar internamentos.

Outro argumento a favor da administração universal da terceira dose é que ela poderá combater até os quadros clínicos mais ligeiros ou assintomáticos de infeção pelo SARS-CoV-2, uma vez que o número de células do sistema imunitário aumenta, o título de anticorpos em circulação também sobe e ajuda mesmo quem não respondeu às primeiras duas doses. Mas o contra-argumento é que, como o vírus continuará a circular na população, o contacto com ele pode servir como “reforço natural”, tal como já acontece com os agentes patogénicos que causam a rubéola, a papeira ou a varicela.

A preocupação com esta estratégia é que, dando espaço ao vírus para circular na generalidade da população, ele tenha mais oportunidade para se replicar até encontrar as mutações que lhe confiram mais vantagem — por exemplo, tornando-o mais infeccioso ou hábil a escapar ao sistema imunitário. Na dúvida, enquanto não surgir uma melhor evidência científica sobre estes temas e os especialistas não chegarem a um consenso sobre eles, decidiu-se jogar pelo seguro e recomendar apenas a vacinação extra dos mais vulneráveis. Quanto ao resto da população, terá de esperar.

Estudos sugerem que duas doses não bastam em imunodeprimidos, mas têm lacunas

A decisão da Comissão Técnica de Vacinação baseia-se em estudos que sugerem que o esquema vacinal de duas doses pode não ser suficiente para pessoas imunodeprimidas, sobretudo em alguns grupos específicos. Por exemplo, um estudo publicado em maio no Journal of the American Medical Association (JAMA) e conduzido por cientistas da Escola de Medicina da Universidade John Hopkins revelou que, entre os 658 transplantados que participaram na investigação, 15% não tinha desenvolvido qualquer resposta imunitária ao fim das duas doses e 39% só começou a gerar anticorpos após a administração da segunda inoculação.

Os autores afirmaram que a maioria dos participantes tinha anticorpos detetáveis ​​após a segunda dose, mas que os voluntários sem uma resposta após a primeira dose desenvolveram, de modo geral, baixos níveis de anticorpos com a segunda inoculação — algo atribuído precisamente à imunossupressão de que sofrem. E embora nunca tenha sido estipulada a quantidade de anticorpos necessária para proteger da Covid-19, os resultados desta investigação indiciam que, entre as pessoas imunodeprimidas, ela fica muito abaixo da observada em vacinados imunocompetentes.

O estudo tem, no entanto, algumas falhas: o número de participantes é demasiado pequeno para permitir uma projeção destes resultados para a generalidade da população transplantada, os resultados não foram confrontados com os obtidos através de um grupo de controlo e os autores limitaram-se a analisar o título de anticorpos, não as respostas desenvolvidas através da memória dos linfócitos T ou linfócitos B.

Outro estudo, publicado em junho no servidor da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, analisou a eficácia da vacina da Pfizer/BioNTech em 167 doentes com leucemia linfocítica crónica e descobriu que, após a administração das duas doses, só 39,5% deles desenvolveu anticorpos contra a proteína S — no grupo de controlo, que tinha 52 pessoas, a resposta imunitária ocorreu em 100% dos casos. Entre esses doentes com cancro, a resposta imunitária foi mais robusta entre os que já estavam em remissão (79,2%), seguindo-se dos indivíduos que nunca receberam tratamento (55,2%). Entre os que estavam em tratamentos contra a leucemia no momento em que foram vacinados, só 16% desenvolveu uma resposta imunitária. Note-se, no entanto, que o número de participantes é limitado e que todos têm o mesmo tipo de cancro.

Depois, há os estudos sobre a administração de uma terceira dose na generalidade da população. Em Israel, os Serviços de Prestação de Saúde de Maccabi (Tel Aviv) analisaram os dados de 1,3 milhões de pessoas vacinadas entre janeiro e fevereiro deste ano. Descobriram que esses indivíduos tinham 53% mais hipóteses de testar positivo para a presença do SARS-CoV-2 do que as pessoas vacinadas em março e abril. Mas esta análise tem limitações: é que os primeiros vacinados em Israel foram as pessoas que estavam mais expostas e mais vulneráveis a uma infeção pelo coronavírus, enquanto os últimos são os mais jovens, cujas atividades diárias permitem menos probabilidades de contacto com o vírus.

A Pfizer também já veio afirmar que os níveis de anticorpos contra a variante delta em pessoas entre os 18 e os 55 anos que recebem a terceira dose da vacina são cinco vezes maiores do que após a segunda dose. Nas pessoas entre os 65 e os 85 anos, os níveis de anticorpos aumentam em ainda mais: 11 vezes, diz a farmacêutica. A Moderna também defende que “um reforço será provavelmente necessário este outono, particularmente devido à [variante] delta”, contra a qual a vacina é mais eficaz. No entanto, ambas as farmacêuticas mantêm que o esquema vacinal de duas doses continua a desencadear uma resposta imunitária protetora contra o vírus.

Mas os estudos que existem continuam a ser escassos, com falhas e insuficientes para tomar decisões definitivas — daí que a Comissão Técnica de Vacinação contra a Covid-19 queira esperar por mais dados antes de aconselhar um alargamento do esquema de três doses a outros grupos da população. O debate continuará pelo menos até a Agência Europeia do Medicamento se pronunciar sobre o assunto.

Catorze países já aprovaram a terceira dose. As regras, um a um

Fora da União Europeia, são dois os países que já aprovaram a administração da terceira dose e de doses de reforço: Israel e Estados Unidos. Dentro dela, 12 países decidiram avançar com o novo plano de vacinação, mesmo sem qualquer recomendação da Agência Europeia do Medicamento: Hungria, França, Áustria, Bélgica, Alemanha, Irlanda, Lituânia, Luxemburgo, Malta, Eslovénia, Suécia e Sérvia.

Na Áustria, quem residir em lares para idosos, as pessoas a partir dos 65 anos, indivíduos com comorbilidades associadas a um maior risco de desenvolver Covid-19 grave e quem tiver sido inoculado com uma injeção da Johnson&Johnson ou AstraZeneca/Universidade de Oxford poderá obter uma dose de reforço seis a nove meses após a administração do esquema vacinal original. Todas as outras pessoas a partir dos 18 anos também serão novamente inoculadas, mas só nove meses a um ano após a segunda dose. Estas regras deverão entrar em vigor a 17 de outubro, mas quem sofrer de imunossupressão pode solicitar já a tomada da terceira dose após obter aconselhamento médico nesse sentido.

Na Bélgica, a partir deste outono, as autoridades de saúde vão vacinar com uma terceira dose quem estiver imunocomprometido, mas por enquanto não tenciona fazer o mesmo com a generalidade da população. Entre as 300 mil a 400 mil pessoas que vão ser novamente inoculadas neste país estão os seropositivos com baixas contagem de linfócitos T, pessoas com cancro e quem foi submetido a um transplante de órgãos.

Nas primeiras semanas de setembro, também a França vai distribuir novas doses de vacinas contra a Covid-19 às pessoas idosas, mas não sabe ainda se a regra se vai expandir a todas as pessoas, independentemente da sua idade ou estado de saúde.

Na Alemanha, a terceira dose vai ser reservada a quem vive e trabalha em lares para idosos, aos imunossuprimidos e a quem foi originalmente vacinado com AstraZeneca/Universidade de Oxford e Johnson&Johnson, que demonstraram serem menos eficazes perante uma infeção pela variante delta do SARS-CoV-2. O plano vai avançar em setembro na generalidade do país, mas a região da Bavária já as está a disponibilizar.

A Hungria decidiu que qualquer pessoa pode tomar a dose de reforço, tenha ou não alguma comorbilidade ou pertença a grupos de risco, mas só volvidos quatro meses desde a administração da última dose.

Na Irlanda ainda não se sabe quando começará a distribuição das doses de reforço, mas elas serão exclusivamente administradas a pessoas a partir dos 80 anos, residentes em lares de idosos com 65 anos ou mais, profissionais de saúde e pessoas com comorbilidades. Mas isto é apenas numa fase inicial: o país ainda está a decidir se continuará a distribuir a terceira após quando terminar a vacinação destes grupos prioritários.

A Lituânia começou no início de agosto a distribuição da terceira dose da vacinação, mas apenas em pessoas imunodeprimidas. As autoridades de saúde ainda estão a ponderar se pretendem alargar o esforço a outros grupos populacionais e à generalidade da população.

O Luxemburgo também já iniciou a administração de doses extra, mas também apenas em pessoas imunodeprimidas. Pelo menos para já, não há planos para que a terceira dose seja oferecida a quaisquer outros grupos populacionais.

Malta prepara-se para, a partir de meados de setembro, vacinar a população imunodeprimida no país, assim como os idosos que vivem em lares — locais mais propensos ao surgimento de surtos de infeção pelo SARS-CoV-2. Também não há planos para alargar o esquema com três doses a outros grupos.

A Eslovénia começou este verão a a administrar a terceira dose a pessoas consideradas vulneráveis, como pessoas transplantadas, com imunossupressões ou com doenças crónicas. No entanto, é preciso esperar quatro semanas desde a administração da segunda dose para receber o reforço.

A Suécia incluiu todas as pessoas em risco de desenvolver Covid-19 grave na lista de indivíduos elegíveis para receber uma nova dose da vacina contra a doença já a partir deste outono. A regra deve ser alargada a outros adultos, mas só devem começar a ser chamados a partir do próximo ano.

Os Estados Unidos recomendaram a administração de uma dose de reforço oito meses após a toma da segunda dose a quem está a receber tratamento contra o cancro, a quem recebeu um órgão transplantado, está a tomar medicação que fragiliza o sistema imunitário, recebeu um transplante de células estaminais nos últimos dois anos, quem tem imunodeficiências como Síndrome DiGeorge e Síndrome Wiskott-Aldrich, seropositivos com sida em estado avançado ou por tratar; e quem está sob tratamento ativo com corticosteroides em altas doses ou outros medicamentos que podem suprimir a resposta imunológica. O esforço deve começar a 20 de setembro.

Israel está a distribuir a dose de reforço a qualquer pessoa com pelo menos 50 anos de idade e pessoas em risco de contrair doenças graves por causa do coronavírus, bem como prisioneiros e guardas. O país começou a oferecer reforços para pessoas imunossuprimidas em julho.

Desde meados de agosto que a Sérvia recomenda a toma da terceira dose a pessoas com imunossupressão e a idosos. No entanto, quem já tomou a segunda dose da vacina há mais de seis meses, também pode receber a dose de reforço.

A administração da terceira dose nos países desenvolvidos está a levantar questões morais e tem merecido a crítica da Organização Mundial de Saúde, que considera que as doses da vacina aplicadas como reforço deviam ser antes distribuídas pelos países menos desenvolvidos. Ainda no início do mês, a 4 de agosto, a OMS pediu uma moratória sobre as terceiras doses pelo menos até ao fim de setembro: “Desperdiçar recursos com reforços para aqueles que já estão protegidos contra doenças graves não faz muito sentido”, disse Laith Jamal Abu-Raddad, epidemiologista: “No futuro, provavelmente, precisaremos de pensar nisso. Mas não temos argumentos fortes para isso agora”.