Já escrevi muitas vezes sobre o que a ADSE deveria ser e que agora ninguém percebe o que quer que seja. A ADSE nunca deveria ter sido tornada facultativa para os funcionários públicos. Deveria ter mantido o seu caráter obrigatório. Em tempos defendi que seria ideal alargar o seu universo, de forma facultativa, a todos os trabalhadores que quisessem aderir. Hoje, reconheço que esta ideia de alargamento deveria manter-se, da mesma forma que deveria ser restaurada a obrigatoriedade de contribuição e usufruto da ADSE para todos os funcionários públicos, aqueles com contrato de trabalho para funções públicas e, até mesmo, para os que tiverem contrato individual de trabalho com organismos do Estado.
Depois de um período de análise e de cálculo de prémio e benefícios dever-se-á criar um seguro público obrigatório, de base populacional, para permitir o acesso supletivo de toda a população ao sistema nacional de saúde, ou seja, ao SNS e ao setor privado, incluindo o social, em regime convencionado ou livre (sujeito a reembolso parcial). A existência de acesso livre e concorrencial ao setor público e privado irá determinar menores tempos de espera, maior escrutínio de todos os intervenientes e, porque a oferta de cuidados aumentará em presença da procura, é expectável uma deflação dos preços praticados no setor privado que são caríssimos em resultado da falta de resposta do SNS. Um sistema de seguro público complementar poderá libertar o SNS para as funções que não pode nem deve deixar de exercer, seja pelo risco e custo dos procedimentos, seja pela situação epidemiológica ou demográfica de procura escassa.
Mas antes de avançarmos para o reforço do principal seguro público existente – a ADSE -, tendo em vista uma evolução para um sistema de prestação mista integral que compatibilize os modelos de Beveridge/Bevan e de Bismarck, é preciso que os partidos políticos digam com clareza o que pensam sobre a ADSE e o seu futuro.
O PS que nos governa tem sido errático e contraditório. Há quem tenha defendido o fim da ADSE, como foi o caso do meu colega Álvaro Beleza nos tempos do Dr. António José Seguro, quem entenda que a ADSE deve ajudar a pagar as dívidas dos Hospitais Públicos e financiar também o SNS, como é o caso do atual Secretário de Estado Adjunto e da Saúde, ou aceite que a ADSE é um seguro complementar para funcionários públicos que não o devem perder, como é o caso do Deputado Carlos César. A esquerda que suporta o governo tem oscilado entre o apoio incondicional e a reserva a um modelo que, obviamente, só faz sentido se for usado para pagar a privados.
O PSD e o CDS, na sua última prestação governativa conjunta, deram um passo importante na clarificação do futuro da ADSE ao coloca-la como uma Direção-Geral na esfera do Ministério da Saúde (anteriormente era exclusivamente das Finanças) com a intenção de a capacitar na gestão de cuidados de saúde e do seu financiamento. O governo atual resolveu que seria melhor uma dupla tutela, Saúde mais Finanças, sem que tenha apresentado razões para isso, e criou um conselho consultivo, como a esquerda aprecia, cujas funções seriam as de acompanhar, em nome dos pagadores que são os beneficiários, o desempenho e a gestão da ADSE que passou a ser um Instituto Público de Gestão Participada. Para todos os efeitos ainda é um organismo da administração central e direta do Estado, em que a participação dos beneficiários é largamente ignorada.
Assim, o senhor secretário de Estado Adjunto e da Saúde tem razão quando diz que compete ao Estado determinar quem são os beneficiários, a sua comparticipação, os benefícios e os preços que o Estado está disposto a pagar pelos cuidados abrangidos por este seguro público.
Logo, a ADSE é um problema político que tem de ser tratado e resolvido pelo governo. A alternativa de “privatização”, seja pela mutualização completa da ADSE — um Montepio de Saúde para quem os sócios quisessem que fosse — ou pela venda a uma companhia privada de seguros, seriam caminhos possíveis. Não concordo com nenhum dos dois. No primeiro, a ADSE ficaria frágil e vulnerável a pressões dos prestadores numa dimensão maior do que a atual. No segundo cenário, a ADSE despareceria, não existiria mais nenhum seguro público e o Estado apenas teria de assegurar cuidados, aos seus funcionários, através do SNS.
A ADSE não depende dos impostos dos Portugueses. A ADSE é, atualmente, totalmente sustentada pelas contribuições, muito elevadas, dos seus beneficiários. São 3,5% do vencimento, incluindo todos os valores auferidos e de todos os ordenados públicos que possam ser acumulados. Não é barato. É bom porque não tem limite de idade, o valor do prémio não é atualizado pelo risco inerente ao envelhecimento, e as exclusões são muito poucas. Mas só continuará a ser bom, considerando que é um seguro caro, se o acesso a cuidados alternativos aos do SNS não desaparecer.
Sejamos claros. O fim da ADSE, um dos seguros mais importantes na saúde dos Portugueses, determinará um acelerar vertiginoso do colapso assistencial do SNS, com tempos de espera infindáveis. Por outro lado, mesmo que nos queiram fazer acreditar no contrário, a ADSE é uma fonte muito significativa dos lucros do setor privado, de que não podem prescindir. A ADSE tem externalidades para os convencionados, mais que não seja pela fixação de clientes para atos não convencionados, e é um modelo de angariação de clientes que, pelo sistema de comparticipação da livre escolha, podem decidir procurar um qualquer médico do sistema sem ter de apenas selecionar os convencionados. É neste modelo que os grupos privados que agora pretendem rescindir contratos com a ADSE esperam continuar a ser ressarcidos pelos atos praticados em beneficiários da ADSE. Mas este modelo livre, com preços livres e comparticipação percentual sobre a fatura, será mais caro para os beneficiários e para o Estado. Um modelo sem uma base larga de preços convencionados, pré-definidos, coloca riscos muito elevados de sustentabilidade financeira para a ADSE.
A ADSE foi explorada pelos privados. A ADSE não tinha e ainda não tem as ferramentas de gestão e controlo de riscos que as outras seguradoras já possuem. A ADSE nunca pratica o princípio de autorização prévia, não tem prémios atuariais, tem um risco moral incomportável, em suma, foi pagando sem discutir ou conhecer o que pagava. Agora, com um dispositivo legal instituído e melhorado nos anos da Troika, veio, ainda que a posteriori, verificar e concluir que pagou mais, em alguns casos, do que deveria ter pago. Aceitemos que é verdade e que o valor de 38 milhões de euros, agora reclamado, tem uma base factual aceitável. Pois bem, em vez de andarem a ameaçar-se, privados e Estado, seria bom reverem as contas, acertarem sobre o que deve ser pago e de que forma, com que prazo, antes de terminarem a relação contratual. Todos precisam dela, de uma relação duradoira e segura, previsível, e não vale a pena alimentarem o desdenho mútuo.
O Estado não pode basear o modelo da ADSE no pedido de devolução de valores pagos. À partida, embora se possa aceitar que haja revisão de faturas pagas, o importante é garantir que só se paga o que se deve e que a dívida tem justificação em termos técnicos e de preço.
Também não é possível manter a ADSE, nem os convencionados, com os valores que têm sido pagos pelos atos prestados. Preços exageradamente baixos de consultas e alguns exames foram um convite à inflação de outros custos, nomeadamente medicamentos de uso hospitalar exclusivo, para compensar a falta de incentivo em manter a convenção. Tudo errado.
A ADSE deve basear-se num modelo de contas certas, com tabelas justas e padronizadas a partir dos preços do setor público, eventualmente com exclusões e autorizações prévias onde elas forem pertinentes, idealmente com preços compreensivos como já se faz para a hemodiálise, setor em que o Estado depende quase totalmente de prestadores privados. A ADSE deve munir-se de uma máquina técnica de avaliação de serviços de saúde e não apenas de mecanismos de gestão financeira e de conferência de faturas.
A ADSE, como embrião do seguro público que se deseja universal, não poderá continuar a sustentar o setor privado com pagamentos de medicamentos, próteses e dispositivos médicos acima do preço aceitável, mas também não pode impor as mesmas regras de limitação de acesso a tratamentos inovadores que ainda impõe no SNS. Com transparência, publicando normas de orientação clínica para tudo aquilo que é de intervenção da esfera pública e contrariando a situação de prepotência irracional do INFARMED, a ADSE pode controlar o que paga e a qualidade dos atos que paga. Já tem legislação habilitante que pode ser virtuosa, se usada com boa fé, ou altamente prejudicial para os beneficiários, se usada à luz da gestão da inovação terapêutica que este governo tem seguido.
Ora, a visão virtuosa, aquela que olha para a ADSE como um direito de acesso a serviços que são pagos com sacrifício dos beneficiários, é bem diferente da visão de controlo do Estado sobre a ADSE, que a queira tornar num SNS versão 2, com sufoco e esbulho dos beneficiários que, mantendo-se a contribuição que pagam, abandonarão esta cobertura complementar e supletiva. Muitos, sem cobertura da ADSE e sem capacidade financeira ou idade que ainda lhes permita a contratação de um seguro privado, ficarão a engrossar as listas de espera, as filas das urgências, do SNS.
Repito o que tenho escrito. Haja clareza de propósitos. O Governo quer resolver os problemas da ADSE, torna-la mais eficiente e aumentar a satisfação dos beneficiários, alargando o universo de cobertos para poder reduzir o prémio que agora se paga? Ou quer que a ADSE seja um instrumento financiador do SNS, o que não deve ser, como já foi proposto por ilustres socialistas? O PS e a esquerda olham para a ADSE como um direito suplementar de acesso, que já custa uma contribuição importante do salário, tal como se paga a caixa geral de aposentações? Ou quer acabar com um sistema público de coberturas pagas adicionais e, bem à maneira social-comunista, nivelar tudo pelo nível mais baixo e, com isso, ainda tornar mais baixo o que já temos dificuldade de imaginar que possa cair mais, o SNS?
Afinal, a saúde é um dos assuntos que nos impulsionará no momento de votar, lá para outubro.
Precisamos, nós os beneficiários da ADSE, de clarificação política que nos elucide sobre o futuro. Os outros, os que cometerem o erro de olhar para a ADSE como um clube de beneficiários a quem não assistirá razão em reclamar o benefício, também não podem ignorar esta questão. Por um lado, se matutarem bem no problema, terão receio de que a procura de cuidados ainda aumente mais num SNS que está saturado. Por outro, se tiverem a ambição de que o direito à proteção da saúde seja integralmente cumprido pelo Estado, facilmente percebem que necessitam de uma alternativa, financeiramente comportável, que lhes dê acesso a todo o sistema de saúde, uma ADSE para todos. O fim da ADSE, não será bom para ninguém.
PS. Alguém tem de ajudar a nossa ministra, Dra. Marta Temido. Quem foi a alminha de Deus que lhe sugeriu que desse uma conferência de imprensa para comunicar que tinha recebido um parecer da PGR? Quem foi o “amigo” que lhe soprou a ideia de afirmar que a greve dos enfermeiros tinha de ser suspensa porque ela, a ministra, concordou e homologou um parecer, uma opinião, da PGR? Valeria a pena sujeitar a Senhora ao ridículo de ser contraditada, como era inevitável, por quem lhe foi explicar que a greve terminará por 1) requisição civil que seja bem fundamentada e de aplicação geral, 2) por vontade dos grevistas, ou 3) por decisão judicial que poderá, se for caso disso, declarar a greve ilegal, confirmando a ilicitude que a PGR diz ter detetado? Não há quem lhe explique que o ar ufano e vitorioso com que anunciou – “recebemos um parecer da PGR” – só serve para acicatar o conflito? Se têm instrumentos legais que permitam acabar com a greve, já o escrevi anteriormente, apliquem-nos e anunciem depois. Não têm? Negoceiem, inventem-se, façam POLÍTICA. Com ameaças, a nossa ministra já não vai lá. Está a conseguir, em tempo record, não ser levada a sério. É péssimo termos uma ministra da saúde a perder autoridade. A falta de autoridade, umas das filhas da credibilidade, não serve ninguém e um ministro que não sirva as pessoas já não servirá para nada.
Ex-ministro da Saúde
