Em dois artigos de opinião que tiveram a gentileza de publicar neste jornal, Autópsia Política da Saúde partes Va e Vb, delimitei o contexto em que agora escrevo sobre as negociações que decorrem entre o Ministério da Saúde e os sindicatos dos médicos.

Nestas negociações, que já deveriam ter terminado há mais de seis meses, assiste-se a um dos problemas que referi anteriormente. O Ministério das Finanças quer saber se aumenta os salários em troca de ganhos de produtividade. Tem o problema de precisar de uma justificação para aumentar os salários dos médicos sem aumentar outros funcionários públicos na mesma proporção e sabe que, dentro do SNS, tem outros profissionais ainda pagos abaixo do que seria ideal. Isto, em termos abstratos.

Ora, a Saúde inventou uma “coisa”, que nunca soube o que era, a que chamou “dedicação plena”. A adesão a este regime seria a razão para que pudesse haver aumentos de salário. Teria sido melhor, embora talvez mais caro, regressar a um regime de “dedicação exclusiva”, o que foi liminarmente excluído pelo Ministério da Saúde. A “plena” parece que apenas consistirá em trabalhar 40h, a que eufemisticamente chamam 35+5, e assumir a disponibilidade para fazer mais horas extraordinárias. Ora, 40h já são, por decisão do Governo Socialista que antecedeu o 1º Governo do Dr. Passos Coelho, o número de horas que os médicos devem fazer por defeito e por isso, já com o Dr. Paulo Macedo, esse horário foi regulado com um acréscimo salarial que foi superior ao que seria a simples adição de mais 5 horas de trabalho semanal. Foi a forma de contornar a imposição da Troika que não permitia aumentos salariais. Usou-se o regime de 40h, ainda por regular em 2011, para justificar aumentos salariais dos médicos, compensando o desaparecimento da dedicação exclusiva, introduzida no tempo do Professor Cavaco Silva e eliminada pelos Socialistas. Conclusão, a “dedicação plena” não traz nada de novo neste capítulo, os médicos já trabalham 40h se quiserem. A outra questão, a do compromisso de que os diretores de serviços e departamentos do SNS não poderão ser igualmente diretores em instituições privadas, também já existe e, portanto, resta o aumento de disponibilidade para fazer mais horas extra. Para quem não as puder fazer, resta trabalhar ao Sábado, o que implicará que toda a instituição esteja pronta para trabalhar ao Sábado e não apenas os médicos. Sinceramente, não vejo que ganho de produtividade venha daí, embora possa ser mais cómodo e haja um ganho para a economia global por diminuição do absentismo motivado por deslocações a consultas médicas. Parece-me que seria mais eficaz manter os serviços de consultas abertos aos Sábados e pagar horas extra para esse feito, em vez de estar a tirar de um lado para pôr noutro.

Tem sido a questão das horas extra que domina o debate sobre salários. O excesso de horário é uma “maldição” com que os trabalhadores vivem por duas razões:

1. É preciso assegurar disponibilidade de alguns serviços 24/24h, em 365/365 dias, e
2. os baixos salários do setor público são complementados por trabalho no setor privado ou com horas extra que se cumprem no mesmo ou noutro local de trabalho.

É verdade para médicos e outro pessoal que acumula turnos e ultrapassa o que é recomendável, em termos de segurança, de horas consecutivas de trabalho. Sempre foi assim. O único incentivo legalmente disponível para complementar salário tem sido a hora extraordinária, mesmo que isso redunde em diminuição da produtividade. A exceção é o regime de pagamento do regime de combate às listas de espera cirúrgicas, o SIGIC, que também é uma forma de pagar trabalho suplementar. Em suma, o SNS vive no paradoxo de pagar melhor pelo que é feito em “excesso”, apesar do “excesso” ser produção normal em falta, do que paga a produção normal. Logo, os mais diferenciados acabam a ganhar menos do que aqueles que dirigem e, naturalmente, fogem para o regime privado, aí sim, em dedicação exclusiva. O crescente sucesso da medicina privada em Portugal deve-se à ineficiência do SNS e à falta de vontade política para que o SNS seja melhor. Mais que não seja porque o SNS insiste em ser o único prestador de “tudo para todos”, uma impossibilidade face à procura atual. O Estado quer tudo, mas empurra os que podem pagar para fora do SNS, sem querer regular as suas relações com o setor privado, onde se inclui o social. Com um sistema “arrumado”, com respostas adequadas às necessidades da procura, o setor privado poderia ser um prestador regular dos cuidados com grau de diferenciação tecnológica menos onerosa. Público, privado e social cresceriam à medida das necessidades e o Estado interviria nas funções de regulador, onde não pode ser substituído, e de prestador onde as circunstâncias tecnológicas ou demográficas, p.ex., assim o determinassem.

Neste “imbróglio”, onde o setor privado vai esvaziando o público com a conivência do Estado, agravado pela falta de médicos que queiram trabalhar para o SNS, o Estado faz finca pé de regimes horários obrigatórios, em vez de procurar encontrar um valor pecuniário realista e compensador para a unidade de trabalho médico, ainda que medido à hora. Faz de conta que não entende que há Colegas que aceitariam trabalhar 20h, às vezes menos, em vez de se comprometerem com 35 ou 40h obrigatórias. Neste sentido, embora se perceba a intenção sindical de procurar o aumento do salário por via da redução de 40 para 35 horas de trabalho semanal, mantendo o salário mensal, é um disparate aceitar essa redução como a de horário tipo quando daí resultará a necessidade de mais horas e horas mais caras. Acabem com a confusão de regimes de contratação. Seria mais honesto definir, mesmo que centralmente, um pagamento por hora mais alto, adequado ao valor do serviço prestado, e dar liberdade, a que se chama autonomia, de contratação às instituições. Porque não contratar diretamente, sem recurso a agências, médicos para trabalho regular em serviços de urgência, ou outro, independentemente das equipas fixas? Todavia, os sinais políticos são contrários, absolutamente favoráveis à centralização das decisões. Por outro lado, toda a burocracia imposta pela Administração Pública, sediada nas Finanças, atrasa e impede contratações, para já não falar no sistema de concursos que se querem “institucionais” e se insiste em ter como “nacionais”. Por outro, e este é um dos maiores problemas nas negociações salariais, o Estado não sabe quanto vale a hora de trabalho médico. Nunca estudou o assunto e nem sequer segue comparações internacionais ajustadas ao poder paritário de compra.

Percebe-se que os sindicatos não queiram que os médicos sejam obrigados a fazer mais de 150 horas / ano de horas extraordinárias. Já disseram estar dispostos a aceitar 200. Senhores do Governo, aproveitem. Mas paguem melhor a hora normal e dessa base partam para pagar melhor a hora extra. Mas têm de assegurar equidade em todo o SNS, sem esquecer nenhum setor de intervenção médica. E aceitem a redução de 18h horas obrigatórias de urgência semanal para 12h. Não custa nada e faz mais sentido. Tal como é aceitável definir valores comuns a todo o SNS para suplementos de chefia e direção. Já que a função pública paga sempre com alcavalas, normalizem-se os regimes.

Estão a perder médicos para a aposentação aos 66 anos. Porque não dar um acréscimo salarial significativo aos que aceitarem continuar no SNS, para lá da idade de reforma facultativa, sendo que esse acréscimo valorizaria a aposentação?

Porque não transformar a bolsa de horas, para quem assim preferir, em salário pago como hora normal? Porque não repor o direito a acrescentar 1 dia de férias acima dos 40 mais 1 dia acima dos 50 e 2 acima dos 60 anos de idade, em simultâneo com a adição de 1 dias de férias por cada 10 anos de serviço? Porque não repor as progressões automáticas de escalão?

E porque não introduzir a possibilidade dos médicos que não tenham atividade privada, enquanto contribuintes a título individual, terem incentivo fiscal associado às despesas de formação, tal como acontece com as empresas?

E os sindicatos poderiam ceder em que o número de assistentes graduados contratados, independentemente do concurso anual de acesso ao grau de consultor, passe a ser definido por um quadro institucional. Da mesma forma que é evidente que o descanso após horas de trabalho noturno, apenas esse, não deve ser descontado no horário normal de trabalho. É por isso que são horas extraordinárias e não apenas horas incómodas.

De resto, centrar toda a discussão da remuneração médica em torno dos serviços de urgência é uma situação que, embora agora agudizada, vem de há muitos anos. Está errado. Como está errado insistir na ideia de que os cuidados primários devem ser muito mais bem pagos do que os cuidados hospitalares, de saúde pública ou paliativos. Aceito que trabalho diferente deve ter salário diferente, mas num sistema público não podemos criar guetos em que algumas especialidades fiquem vazias. Os sindicatos têm de perceber que o sistema retributivo nas USF B está cheio de iniquidades e ineficiências, pejado de incentivos no lado errado do estímulo, de que terão de prescindir. Terá de ser assim para que o SNS deixe de ter filhos e enteados, seja atrativo para todas as especialidades e responda com incentivos em que o contribuinte não ande a pagar gato por lebre.

E os médicos também têm de contribuir, tal como os enfermeiros, com a definição realista e internacionalmente comparável, de contingentes para cada situação e dimensão populacional, da mesma forma que tem de haver mais cumprimento e acompanhamento das melhores práticas de prescrição de meios complementares de diagnóstico e de tratamentos. Há uma exigência no combate à má prática a que só os médicos podem responder se houver motivação para isso.

Logo, há um conjunto de medidas que podem estar expressas num novo pacto social entre médicos e o Estado. Em resumo, repito alguns pontos:

1. Os salários têm de ser justos, competitivos, com progresso ajustada às responsabilidades e riscos profissionais.
2. Há que criar condições (não são os SNS awards) para fixar médicos no SNS, oferecendo futuro com ganhos progressivos e atingíveis para atrair os mais novos, mas também têm de saber conservar os mais velhos.
3. Os modelos de contratação, para responder aos modelos atuais de procura de trabalho médico, têm de ser flexibilizados.
4. É preciso prosseguir na definição dos quadros de competências dos profissionais de saúde e combater a silagem e as guerras de protagonismo, maximizando as intervenções pluriprofissionais e sequenciais, criando verdadeiros “caminhos clínicos”.
5. Há que rever toda a estrutura de incentivos por desempenho e não avançar com hipotéticas melhorias salariais por esta via antes de ter este aspeto resolvido. Por exemplo, os CRIS até podem ser uma boa ideia, não generalizável, mas por ora são uma forma de desresponsabilização financeira do Estado pelos maus resultados e são, a experiência ensina-nos, um mecanismo de desnatação de casos graves.
6. É preciso conceber incentivos que envolvam estímulos à fixação de médios e suas famílias em zonas onde façam mais falta, o que não se extingue na atribuição de subsídios temporários para alojamento.
7. Os médicos terão de ser mais responsabilizados e prestar contas nos processos de melhoria contínua da qualidade, incluindo na priorização das intervenções e no desenho e aplicação das inevitáveis medidas de racionalização do uso de recursos.

Escusado seria dizer que todo o processo de conserto, já que há relações que têm de ser consertadas, e concertação envolve cuidado na linguagem e muita transparência. Não é aceitável que todas estas questões, envolvendo uma maioria de médicos que nem estão sindicalizados, sejam discutidas e acordadas em conclave, com propostas “secretas”. É fundamental que a negociação seja aberta e com atas públicas. E se as questões de remuneração são de âmbito sindical, há outras que terão de ser tratadas com a Ordem dos Médicos.

Bem sei que está fora do âmbito das negociações em curso, mas quero repetir o meu repúdio pelo regime especial de pagamento aos membros da Direção Executiva do SNS. São pagos como se fossem reguladores. Não são! É inaceitável que um Diretor-Geral, o Diretor Executivo do SNS, um Diretor Geral a quem compete dirigir uma agência que é um instituto público sem outras receitas que não sejam as transferências do OE, e toda a direção da direção seja muito mais bem paga do que um outro Diretor-Geral ou Presidente de agência do Ministério da Saúde. Percebo que tenha sido um dos “incentivos”, além de ter escritório no Porto, dados para convencer o Professor Fernando Araújo a aceitar o cargo, mas é um desrespeito para com os outros dirigentes. Não discuto o merecimento. Mas, reconhecendo que um cargo de direção tem de ser bem pago, tivessem aumentado todos os outros. Não têm responsabilidades menores.