As fotografias de Archie Battersbee, uma criança inglesa de 12 anos, enchem há semanas os telejornais e a imprensa escrita. O rapaz está em morte cerebral desde 31 de maio e os pais lutam para que a máquina que lhe mantém os pulmões a funcionar não seja desligada. Mas os médicos e o tribunal já determinaram que a situação é irrecuperável e que o suporte artificial das funções vitais será interrompido.

A situação tem despertado emoções — e não apenas as dos pais e irmãos. Os media têm retratado o drama desta família e levado as audiências em todo o mundo a esperar um desfecho diferente. Mas independentemente do momento em que se desligue a máquina ou de a criança ser levada ou não para uma unidade de cuidados paliativos, como pede a família, há uma coisa que não poderá ser mudada: Archie morreu.

Ao longos dos meses têm-se levantado questões éticas e legais, com o caso a chegar aos tribunais. Mas o médico intensivista António Carneiro diz que ilegal, em casos como este, é manter intervenções de suporte artificial das funções vitais, quando o estado de saúde é irreversível: a parte do cérebro que comunica com o resto do organismo está morta, logo o menino também. É assim na legislação inglesa como na portuguesa.

Maria do Céu Patrão Neves, presidente do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (CNECV), confirma que há questões éticas que se levantam com este caso mediático, mas que não estão relacionadas com o desligar da máquina. A especialista em ética aplicada questiona quando se vão regulamentar as redes sociais, onde circula o desafio suicida que terá causado a morte da criança.

Como se define que uma pessoa está morta?

Em Portugal, como em outros países, o critério de morte cerebral e, consequentemente, morte está definido na legislação. A Lei n.º 141/99, de 28 de Agosto, “estabelece os princípios em que se baseia a verificação da morte”, sendo que a morte é definida como: “cessação irreversível das funções do tronco cerebral”. Ou seja, o cérebro parou, é incapaz de comunicar com o resto do organismo e não há possibilidade de recuperar dessa situação — que seria equivalente a ressuscitar.

Foi precisamente este o argumento que usou a primeira juíza que avaliou o caso de Archie em tribunal: “Considero que foi conclusivamente estabelecida a cessação irreversível da função do tronco cerebral”, declarou Emma Arbuthnot, juíza do Supremo Tribunal da Inglaterra e do País de Gales, na divisão de família, no dia 13 de junho.

Os relatórios médicos de Archie apontam para uma lesão profunda do tronco cerebral, que liga o cérebro à medula espinal e, consequentemente, a todo o corpo. A privação de oxigénio terá desligado o cérebro do menino e originado lesões profundas, ao ponto de não conseguir sequer manter a principal das funções vitais, respirar.

Archie, o menino em morte cerebral a quem os pais não querem ver desligar o coração

A definição de morte cerebral é igual em todos os países?

Não. Em Portugal e no Reino Unido, a morte cerebral refere-se à morte do tronco cerebral de forma irrecuperável — ou seja, a ligação do cérebro à medula espinal foi interrompida irreversivelmente —, diz António Carneiro. Em outros países, porém, a morte cerebral só é considerada quando todo o encéfalo morre, desde a parte que coordena as funções vitais (tronco cerebral), às regiões que coordenam funções mais complexas, como pensar ou falar, (cérebro).

Sempre que há lesões cerebrais há morte cerebral?

Também não. A morte cerebral pode ser definida pela morte do tronco cerebral ou pela morte da totalidade do encéfalo, como referido. Mas há casos em que o cérebro tem lesões sem que haja morte cerebral — ou seja, o doente, mesmo que em estado vegetativo, continua vivo —, como explica António Carneiro, coordenador Núcleo de Estudos de Bioética da Sociedade Portuguesa da Medicina Interna.

Quando há lesões de partes do cérebro, como após um acidente vascular cerebral (AVC), o doente pode recuperar grande parte das funções, ainda que algumas tenham sido perdidas (como a fala ou os movimentos de determinadas partes do corpo). Este doente está vivo e consciente.

Quando as lesões cerebrais são muito profundas, mas o tronco cerebral se manteve preservado, diz-se que o doente está em estado vegetativo persistente, explica o médico. Neste caso, as funções vitais podem ser mantidas, nomeadamente as automáticas ou reflexas, mas o doente precisa de cuidados permanentes, como uma sonda gástrica para ser alimentado. Estes doentes são totalmente dependentes, podem ter ritmos de vigília (acordar e adormecer) e podem, em casos muito raros, retomar a consciência. Há pessoas em estado vegetativo durante anos (coma total), que acabam por recuperar quase totalmente, mas que são muito, muito raros.

Quais os critérios usados para definir morte do tronco cerebral?

É preciso demonstrar que o tronco cerebral já não é capaz de cumprir as suas funções e que a situação é irreversível, irrecuperável. Nesta situação, a pessoa está inconsciente por uma causa conhecida (e assim permanece), não responde a estímulos e não consegue respirar (os pulmões só funcionam com um ventilador). Mas não basta isso, é preciso mostrar que não existe outra causa que possa levar ao bloqueio do funcionamento regular do organismo.

No caso de Archie, a mãe acredita que ele asfixiou como resultado do desafio suicida lançado nas redes sociais “Blackout Challenge” (prender a respiração até desmaiar por falta de oxigénio). Quando o encontrou, no dia 7 de abril, já estava inconsciente e desde aí não voltou a acordar. Está desde então dependente de suporte artificial de vida, que lhe enche os pulmões e distribuiu oxigénio no organismo, lhe injecta um soro para manter líquidos em quantidade suficiente para preencher a circulação e uma sonda que o alimenta.

Para verificar a função do tronco cerebral fazem-se testes aos reflexos, que estão ativos nos doentes em coma ou em estado vegetativo permanente, mas não numa situação como a de Archie. É considerado que há morte cerebral quando se reúnem todas as seguintes condições: pupilas que não reagem quando se faz incidir uma luz sobre elas, pálpebras que não fecham e ausência de lágrimas quando se toca na córnea (no olho propriamente dito) com um pedaço de algodão, olhos que não reagem quando a cabeça é virada rapidamente pelo médico ou quando os ouvidos são estimulados com água fria ou quente e a falta do reflexo de engasgo quando se toca na úvula na parte de trás da boca (vulgarmente chamada campainha).

Constatação de estabilidade hemodinâmica e da ausência de hipotermia, alterações endócrino-metabólicas, agentes depressores do sistema nervoso central e ou de agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela supressão das funções referidas”, lê-se na legislação como referência aos níveis normais nas análises de sangue e hormonas ou outros transmissores que possam interferir nas funções vitais.

Estes testes devem ser realizados por dois médicos diferentes, em dois momentos separados no tempo, e os resultados terão de ser equivalentes. No caso de Archie, não só os exames realizados com horas de diferença confirmaram a morte cerebral a 31 de maio, como a comparação com o início do internamento mostrou que não houve recuperação da função cerebral e houve até deterioração do órgão (que terá já entrado em necrose).

Um meio de diagnóstico complementar pode ser a angiografia cerebral ou a angiotomografia computadorizada, que permite verificar se há circulação de sangue no cérebro. “Sem circulação não pode haver cérebro vivo”, afirma António Carneiro. O eletroencefalograma, pelo contrário, não é um exame adequado porque o cérebro em decomposição também produz atividade elétrica.

Quem pode determinar que uma pessoa morreu?

Só os médicos podem atestar que uma pessoa morreu, em particular, o médico que estiver responsável pelo doente ou o que primeiro lugar tomar conta da ocorrência. À Ordem dos Médicos cabe “definir, manter actualizados e divulgar os critérios médicos, técnicos e científicos de verificação da morte”. A declaração prevê ainda “execução das provas de morte cerebral por dois médicos especialistas (em neurologia, neurocirurgia ou com experiência de cuidados intensivos)”.

A recomendação deixa ainda outra regra: “Nenhum dos médicos que executa as provas poderá pertencer a equipas envolvidas no transplante de órgãos ou tecidos e pelo menos um não deverá pertencer à unidade ou serviço em que o doente esteja internado”.

Porque é que há suporte artificial de vida quando há morte cerebral?

António Carneiro lembra que não é possível determinar a morte cerebral num primeiro momento em que é registada a ocorrência ou na chegada ao hospital. Assim, como com qualquer doente, os médicos farão as intervenções que considerem necessárias para a avaliação inicial do caso. Por exemplo, para um doente que se encontre em paragem cardio-respiratória é tentada a reanimação e, se necessário, o doente é ligado a um ventilador.

Quando deve o suporte artificial de vida ser interrompido?

As intervenções médicas só são aceitáveis e justificáveis quando trazem mais benefícios do que danos ao doente. O médico intensivista vai mais longe e cita o artigo 150.º do Código Penal para dizer que toda a intervenção que não tenha a intenção de curar, tratar ou aliviar o sofrimento é ilegal. “Quando não se verifica uma destas três intenções, as ofensas à integridade física não têm justificação ética, moral, legal ou deontológica.”

Nas ofensas à integridade física, o médico inclui todas as intervenções médicas (ou não), mais ou menos invasivas, num corpo vivo ou morto — como reanimação, suporte artifical das funções vitais, diálise, cirurgias, etc.. Se estas intervenções tiverem a intenção de curar, tratar ou aliviar o sofrimento, estão despenalizadas ao abrigo da lei portuguesa. Mas uma vez que é verificada a morte cerebral, nenhuma intervenção conseguirá cumprir qualquer uma destas intenções e passará a ser um crime, afirma.

A presidente do CNECV apresenta ainda uma outra razão para retirar o suporte artificial de vida a quem já foi considerado morto: são investidos recursos humanos, logísticos e financeiros numa situação irreversível (como é a morte) que poderiam salvar a vida a outra pessoa. Além disso, enquanto o peito subir e descer (por ação do ventilador) e as faces continuarem rosadas (graças à manutenção artificial da circulação), será mais difícil fazer o luto.

Há alguma exceção para manter uma pessoa em morte cerebral com suporte de vida?

Sim, duas até. Uma delas não é uma questão clínica nem de medicina, antes de humanidade. Quando os médicos respeitam a necessidade da família ou pessoas mais próximas se despedirem e darem início ao processo de luto — mesmo que isso signifique esperar uns dias por um familiar distante.

Outra situação, esta prevista na lei, é que se mantenha o organismo funcional e o órgãos preservados para que possam ser usados em transplantes de órgãos ou para que uma mulher grávida termine a gestação do bebé.

Como se mantém vivo um bebé na barriga de uma mulher em morte cerebral?

As famílias podem impedir que as máquinas sejam desligadas ou os tubos retirados?

Podem opôr-se e contestar, mas dificilmente isso surtirá o efeito que a família deseja — tal como os tribunais demonstraram na situação de Archie. António Carneiro alerta que o crime neste caso não é suspender o suporte artificial de vida, mas mantê-lo numa situação em que já não trará qualquer benefício. O médico, que há mais de 30 anos dirige serviços de cuidados intensivos, compreende a reação dos pais, mas admite que é irracional. “É uma expressão patológica de sofrimento dramática.”

Nos serviços que tem coordenado ao longo do tempo, a gestão de expectativas do doente, familiares ou pessoas significativas, começa logo no início do internamento. Fala-se dos objetivos e propósitos, do que se pode ou não fazer e, nos casos que se justifiquem, prepara-se o luto. “A comunicação é muito importante: com o doente sempre que possível, com a família quando necessário e com a equipa médica sempre.”

Ainda que a decisão de suspender o suporte artificial de vida seja médica, Maria do Céu Patrão Neves defende que deve ser tomada em conjunto com a família ou as pessoas significativas para o doente. A presidente do CNECV defende uma comunicação de qualidade entre os vários intervenientes para que não se chegue à situação agora retratada nos media, que chegou ao Supremo Tribunal, sem vantagens para nenhuma das partes. “Quando a decisão é emanada do tribunal, há inconformidade dos pais, há dificuldade em fazer o luto.”

A pessoa é declarada morta mesmo que o coração continue a bater?

O coração, tal como os rins, é um órgão autónomo que se mantém a funcionar deste que esteja oxigenado e tenha sangue a circular, mesmo quando o cérebro já não mantém nenhuma das suas funções. O coração saudável, no entanto, só funciona porque outro órgão é mantido artificalmente: os pulmões. O cérebro é que comanda a respiração automática, pelo que, sem cérebro funcional, o organismo não respira.

Uma vez suspenso este suporte artificial o coração acabará por parar naturalmente. É isso que os médicos britânicos desejam fazer e a que os pais de Archie se opõem. Manter o ventilador ligado não prolonga a vida de Archie (que chegou ao fim há mais de dois meses) e também não ajuda a família a iniciar o processo de luto.

E quando um coração deixar de bater?

Só se declara a morte quando a paragem cardíaca é irreversível, ou seja, se depois de um determinado tempo (variável consoante o doente) de reanimação não for possível retomar o ritmo cardíaco do doente, explica o médico intensivista no Hospital da Luz Arrábida, em Vila Nova de Gaia. Por outro lado, se a paragem cardiorrespiratória for revertida a tempo, o doente pode recuperar totalmente. Mas esta não é a situação em que se encontra Archie.

É possível transferir uma pessoa em morte cerebral para uma unidade de cuidados intensivos?

António Carneiro duvida que fosse possível fazê-lo em Portugal ou sequer que estas unidades tivessem capacidade para receber uma situação destas. Maria do Céu Patrão Neves lembra que os cuidados paliativos se destinam ao fim de vida e que, no caso de Archie, a morte já aconteceu.

O internista diz que a tentativa de transferência do corpo da criança inglesa é uma atitude desesperada sem qualquer base médica. O médico diz que isto abre caminho a que alguém tente apresentar-se soluções milagrosas sem validade ou iniciativas de crowdfunding, aproveitando a situação fragilizada dos pais e emocional de quem acompanha a história.

Como prevenir que uma criança sofra o mesmo destino de Archie?

A mãe do rapaz de 12 anos suspeita que ele se tenha sufocado na sequência de um desafio suicida e apela a todas as famílias para que fiquem atentas. Maria do Céu Patrão Neves reconhece que, à medida que crescem, as crianças e adolescentes se afastam dos pais, mas que cabe aos pais encurtarem essa distância, com momentos de conversa relaxada e sem perguntas que se assemelhem a interrogatório.

Apesar de o Tik Tok ter sido processado em julho pelas famílias de duas crianças que terão morrido na sequência do mesmo desafio (duas meninas dos EUA de 8 e 9 anos), e deste ter podido causado outras situação semelhantes não conhecidas, em Portugal, “a Polícia de Segurança Pública (PSP) não tem registo de casos ou conhecimento de qualquer situação suspeita passível de ser enquadrada neste desafio viral”, conforme resposta dada ao Observador. Ainda assim a PSP alerta que deve existir uma “forte supervisão”: “Os pais, tutores e/ou adultos que tenham crianças ou jovens à sua responsabilidade devem estar atentos aos conteúdos por estes consultados e partilhados, mantendo observação direta sobre o dispositivo que está a ser utilizado e/ou através da consulta do histórico”.

A PSP deixa algumas recomendações aos adultos:

• Obter informação relativamente às características destes “desafios”, assim como às diferentes formas de difusão, por forma a saber identificar os mesmos;
• Abordar estas temáticas com as crianças/jovens, numa perspetiva educativa, construtiva e encaminhadora, elucidando-os acerca dos perigos que se encontram associados às mesmas e à utilização da internet em geral;
• Equacionar a implementação de filtros nos dispositivos eletrónicos utilizados pelas crianças/jovens, os quais permitam limitar e/ou controlar os conteúdos acedidos;
• Estar atentos a alterações de comportamento das crianças/jovens, sobretudo a disposições anómalas de cariz depressivo ou apáticas/alheadas da realidade.