Como se mantém vivo um bebé na barriga de uma mulher em morte cerebral /premium

29 Março 2019102

Clinicamente morta, Catarina foi, durante 13 semanas, a "incubadora humana" de que o filho precisava para sobreviver. Salvador nasceu esta quinta-feira. É um milagre que a ciência sabe explicar.

Ao fim de menos de 32 semanas de gestação, no total, Salvador teve de ser retirado do ventre da mãe mais cedo do que se esperava. Os médicos já não estavam a conseguir sustentar, através das máquina, a respiração de Catarina Sequeira, diagnosticada com morte cerebral em dezembro. O oxigénio não estava a chegar à criança, que corria já mais riscos dentro da barriga da mãe do que se viesse ao mundo condenado a passar os primeiros tempos de vida na incubadora.

A última palavra foi, como é sempre, dos obstetras. Injetaram uma hormona esteroide chamada corticosteroide que amadureceu à pressa os pulmões, intestinos e sistema nervoso central do feto. Prepararam Catarina para a cesariana. E, durante a madrugada, às 04h23, nasceu Salvador, o segundo bebé milagre português, gerado dentro de uma mãe clinicamente morta. Tinha 1.700 gramas, 40 centímetros. E outra batalha para enfrentar.

Outra, porque a primeira de todas começou quando Salvador ainda só pesava 240 gramas e tinha o tamanho de uma maçã. A mãe, uma mulher de 26 anos, teve um ataque de asma que lhe desligou a atividade cerebral para sempre. Não há volta a dar. O coração bate, os intestinos e os rins ainda funcionam, mas nem o cérebro nem o tronco cerebral respondem a qualquer estímulo. Catarina está morta, clinicamente, desde 20 de dezembro. Mas continuou ligada às máquinas até esta quinta-feira, para dar vida ao filho. Durante estas 13 semanas, foi numa “incubadora humana”, adjetivou a avó da criança.

Como pode uma mulher morta gerar um filho?

Para entender como é que uma vida pode desenvolver-se dentro de um “corpo morto” — foi esse o termo usado por Filipe Almeida, porta-voz da Comissão de Ética do hospital, na conferência de imprensa de esta manhã –, é preciso entrar no complexo cérebro humano. A morte cerebral é “uma cessação irreversível do córtex e tronco cerebral”, descreve João Massano, neurologista no Hospital de São João, onde Salvador veio ao mundo. O sistema nervoso central desliga-se. Mas o autónomo não. E é apenas deste último que precisamos para gerar um bebé.

O sistema nervoso central, formado pelo encéfalo e a espinal medula, é aquele que nos permite “estarmos ligados aos nossos pensamentos e ao ambiente externo”, explica João Massano. É ele que nos permite pensar e sentir, é dele que depende a linguagem e é graças a ele que estabelecemos laços sociais com os outros. Mas é o sistema nervoso autónomo que assegura as funções que suportam a respiração, a circulação do sangue ou a temperatura do corpo.

Em caso de morte cerebral, é o sistema nervoso central que se desliga — aquele que alguns médicos dizem suportar as “funções nobres” do ser humano. Mas o sistema nervoso autónomo pode sobreviver à morte cerebral porque “não está dependente de processos conscientes” e, sendo assim, os outros órgãos podem continuar a funcionar normalmente.

Em caso de morte cerebral, é o sistema nervoso central que se desliga — aquele que alguns médicos dizem suportar as "funções nobres" do ser humano. Mas o sistema nervoso autónomo pode sobreviver à morte cerebral porque "não está dependente de processos conscientes" e, sendo assim, os outro órgãos podem continuar a funcionar normalmente.

“A gestação depende do sistema nervoso autónomo. O bebé só precisa que a circulação do sangue prossiga porque a placenta e o cordão umbilical funcionam como segundos fígados, rins e pulmões, no sentido em que levam até ele o oxigénio e os nutrientes de que o feto precisa para continuar a crescer”, compara o neurologista.

Um ataque de asma que provocou a morte

No caso da mãe deste bebé, Catarina Sequeira, a morte cerebral foi provocada por um ataque de asma severo — um episódio em que as vias respiratórias inflamam de tal forma que dificultam, ou impossibilitam mesmo, a respiração. Primeiro foi levada para o hospital em Vila Nova de Gaia, onde entrou em estado considerado muito grave. Seis dias depois, a 26 de dezembro, foi confirmada a morte cerebral. Ainda ali ficou, para ser estabilizada, mas já com a certeza de que seria transferida para o São João no Porto — o que aconteceu apenas a 1 de fevereiro. Passou naquele hospital os últimos dois meses. E foi lá que lhe foi decretado o óbito logo a seguir ao parto de Salvador.

Ora, a Direção-Geral de Saúde estima que um milhão de portugueses — e 300 milhões de pessoas em todo o mundo — sofram de asma. Apenas metade tem a doença controlada e a ser vigiada por médicos, mas Catarina era uma delas. Todas podem ter o mesmo destino que a mãe de Salvador, dependendo da gravidade de cada caso. Neste, foi a privação de oxigénio que condenou Catarina à morte.

Segundo João Massano, há dois fenómenos que podem conduzir à morte cerebral. “Um são os problemas cerebrais, como os acidentes vasculares cerebrais ou os traumatismos cranioencefálicos. Outro são os problemas externos, como a falência circulatória ou de ventilação”, enumera o médico.

Este último quadro é mais observado em casos de asfixia, de afogamento ou de enfarte agudo do miocárdio — quando a circulação de sangue para uma parte do coração é interrompida e o músculo é lesionado. Mas também pode acontecer em episódios extremos de asma. O cérebro precisa de oxigénio para sobreviver porque depende dele para transformar os nutrientes em energia.

Este último quadro é mais observado em casos de asfixia, de afogamento ou de enfarte agudo do miocárdio — quando a circulação de sangue para uma parte do coração é interrompida e o músculo é lesionado. Mas também pode acontecer em episódios extremos de asma. O cérebro precisa de oxigénio para sobreviver porque depende dele para transformar os nutrientes em energia.

Fá-lo através de uma espécie de “receita bioquímica”, chamada respiração celular, que tem três passos. O primeiro passo, a glicólise, acontece no citoplasma das células, uma espécie de lago onde nadam todos os constituintes das células. Lá dentro, as moléculas de glicose são quebradas por pequenas tesouras, as enzimas, e transformadas noutras mais simples chamadas ácido pirúvico. Nesta fase, liberta-se dióxido de carbono e duas moléculas de ATP, que são como “moedas” responsáveis pelo armazenamento de energia.

Na segunda fase, o Ciclo de Krebs, as moléculas de ácido pirúvico entram dentro das pilhas das células: as mitocôndrias. É aqui que essas moléculas são reconstruídas e voltam a ficar semelhantes à glicose, mas com uma arquitetura diferente. O ácido pirúvico passa a chamar-se ácido cítrico. E nascem mais quatro “moedas” de energia.

O terceiro e último passo chama-se cadeia respiratória e é nesta que o oxigénio é mesmo importante. É ele que vai partir as moléculas de ácido cítrico para que se formem entre 36 e 38 “moedas” de energia.

Se não houver oxigénio disponível para completar este passo, o organismo deixa de ter energia suficiente para sobreviver. Por isso é que, em casos de crise de asma como o de Catarina, se as células do cérebro deixarem de receber energia, agem como um telemóvel sem bateria. E desligam-se.

O diagnóstico, passo a passo

Quando há suspeitas de que uma pessoa entrou em morte cerebral, a equipa de médicos é obrigada a seguir à risca uma enorme bateria de exames para confirmar o diagnóstico. Essa equipa tem de ter pelo menos cinco médicos, um deles da área da neurologia, e todos de especialidades diferentes. Mas um dos médicos não pode trabalhar naquele serviço hospitalar. Dois têm de ser especialistas em cuidados intensivos. E nenhum pode trabalhar em transplante de órgãos, para que não haja a mínima possibilidade de diagnosticar a morte cerebral precipitadamente com o intuito de usar os órgãos para salvar outros pacientes.

Passo 1. O que aconteceu?

De acordo com o neurologista João Massano, o primeiro passo da equipa médica é “assegurar que existiu uma causa que é suficiente para que a pessoa esteja em morte cerebral”. Isto é, perceber se o evento que levou o paciente a perder a consciência e a entrar naquele coma pode causar diretamente uma morte cerebral. No caso de Catarina, o ataque de asma batia certo: o cérebro tinha ficado tão privado de oxigénio que tinha “desligado” as células do sistema nervoso central.

Passo 2. O corpo está a dizer a verdade?

Ainda assim, os médicos fizeram mais exames porque o organismo de Catarina podia estar a enganar as leituras e a simular uma morte cerebral. “Se a temperatura do corpo for demasiado baixa, se a tensão arterial estiver demasiado baixa ou se houver um funcionamento deficiente da tiroide, o corpo pode manifestar sintomas semelhantes à morte cerebral”, exemplifica o médico. Além disso, “temos de ter a certeza que não foram utilizados medicamentos que podem alterar a função corporal e cerebral de uma forma que possa simular a morte cerebral”, completa.

"Se a temperatura do corpo for demasiado baixa, se a tensão arterial estiver demasiado baixa ou se houver um funcionamento deficiente da tiroide, o corpo pode manifestar sintomas semelhantes à morte cerebral", exemplifica o médico. Além disso, "temos de ter a certeza que não foram utilizados medicamentos que podem alterar a função corporal e cerebral de uma forma que possa simular a morte cerebral", completa.

Passo 3. É mesmo o fim?

“A primeira coisa que temos de ter a certeza é se o paciente está em coma e não interage com o meio externo. No exame clínico, percebemos isso pela estimulação dolorosa na face. Há determinadas partes do rosto que, se forem tocadas, provocam dor por serem mais frágeis”, explica João Massano. Uma pessoa viva reage a esse estímulo afastando-se do que está a provocador. Numa pessoa em morte cerebral, há “uma completa inexistência de resposta”.

“Depois disso, verificamos os reflexos do tronco cerebral”, prossegue o neurologista. Se as pupilas dos olhos, ao serem atingidas por uma luz muito intensa, mantiverem um tamanho médio ou até dilatado, então o doente pode estar em morte cerebral. Além disso, se os olhos acompanharem o movimento da cabeça quando o médico a puxa para a esquerda ou para direita, esse também é sinal de morte cerebral: numa pessoa saudável, os olhos ficariam fixos na posição inicial.

A seguir testa-se o “reflexo oculovestibular”: ” Tem a ver com o pressuposto de que existe uma ligação entre uma parte do ouvido interno, o vestíbulo, que participa no equilíbrio e na movimentação da cabeça e dos olhos”, explica o médico. O doente é posto deitado de barriga para cima, com a cabeça direita e os olhos abertos. Depois, um médico coloca água gelada no canal auditivo. “A água gelada, ao entrar em contacto com o tímpano, vai provocar uma estimulação térmica do vestíbulo. Se essa estimulação não provocar nenhuma reação nos olhos, então é mais um sinal de morte cerebral”, conclui João Massano.

Depois vem o teste da córnea. Se usa lentes de contacto, sabe quão difícil é colocá-las no olho porque o corpo obriga-o, por instinto, a mexer as pálpebras para proteger os globos oculares. Numa pessoa em morte cerebral, mesmo com um objeto a ameaçar os olhos, as pálpebras não mexem para os protegerem.

A seguir é o teste da tosse. “A tosse é uma proteção que o corpo tem das vias aéreas. Se um alimento que devia ter entrado no esófago entra antes nas vias respiratória, a mucosa da traqueia tem o reflexo da tosse para expulsar esse invasor”, compara João Massano. Se desconfiam de morte cerebral, os neurologistas tocam várias vezes na traqueia com a ponta de uma sonda. Caso não haja tosse, está-se mais perto do diagnóstico de morte cerebral.

O último teste de todos é o da apneia e serve para perceber se a pessoa consegue respirar sozinha ou, pelo menos, ter alguns dos movimentos respiratórios. “Na parte inferior do tronco cerebral há um grupo de neurónios que constitui o centro respiratório. Esses neurónios são muito sensíveis à concentração de dióxido de carbono no sangue. Quando ela sobe, estes neurónios disparam com mais frequência e os órgãos respiratórios funcionam mais rapidamente para oxigenar o sangue“, descreve o neurologista. Para ver se essa resposta existe, o paciente é retirado da ventilação assistida: se começar a respirar nos 10 minutos seguintes, à medida que a concentração de dióxido de carbono aumenta, então não está em morte cerebral. Se, ainda assim, o paciente não respirar, então pode estar em morte cerebral.

Este teste é repetido algumas vezes nas horas seguintes à desconfiança de uma morte cerebral — uma desconfiança que é imediatamente comunicada aos acompanhantes do paciente, que vão sendo informados deste procedimento passo a passo.

Em situações de traumatismos ou de AVCs, se o paciente tiver mais de cinco anos de idade, os testes são repetidos ao fim de seis horas. Se tiver entre um e cinco anos, recomenda-se um intervalo de 12 horas. Se for ainda mais pequeno e tiver entre dois meses e um ano de idade, esperam-se 24 horas até se repetirem os exames e fazem-se dois eletroencefalogramas, que são exames que espelham a atividade elétrica do cérebro. Se os pacientes forem bebés com entre sete dias e dois meses de idade, esperam-se 48 horas e também se fazem dois exames. É assim porque “o cérebro das crianças goza de um processo de elasticidade mais robusto”, conta João Massano.

O caso de Catarina é mais particular. Como a causa da morte cerebral foi uma privação de oxigénio, esperaram-se 24 horas para repetir toda aquela bateria de exames. Se algum daqueles estímulos tivesse resultado numa resposta no corpo de Catarina, então os médicos não tinham declarado a morte cerebral da mulher de 26 anos. Mas Catarina estava num coma de que nunca viria a acordar. 

O caso de Catarina é mais particular. Como a causa da morte cerebral foi uma privação de oxigénio, esperaram-se 24 horas para repetir toda aquela bateria de exames. Se algum daqueles estímulos tivessem resultado numa resposta no corpo de Catarina — se pelo menos uma das pupilas encolhesse com o foco de luz ou uma pálpebra se mexesse –, então os médicos não tinham declarado a morte cerebral da mulher de 26 anos. Mas Catarina estava numa coma de que nunca viria a acordar. Aliás, nunca houve casos em que isso acontecesse.

De progenitora a “incubadora humana”

Em declarações ao Observador, a médica Joana Saldanha, neonatologista do Hospital de Santa Maria, explicou que tudo o que os médicos têm de fazer para manter o corpo de uma mãe em morte cerebral viável para desenvolver um bebé é “que sejam mantidas as funções vitais”: “Têm de se certificar que o coração continua a bater, que os pulmões continuam a respirar por ventilação. A mãe é uma incubadora humana do bebé”, descreve.

Para isso, Catarina teve de estar rodeada de médicos e máquinas. Uns certificavam-se que o sangue circulava sem problemas, tanto no corpo da mãe como no corpo do bebé. Outros asseguravam-se que esse sangue tinha oxigénio suficiente para manter os órgãos vivos. Alguns controlavam permanentemente a tensão arterial, a temperatura corporal, as alterações cardíacas ou respiratórias, o funcionamento dos rins e as infeções mais perigosas.

Tudo isto só para assegurar o organismo da mãe. Para cuidar do feto, são precisos outros tantos cuidados. A obstetrícia tem de fazer ecografias, análises e estimativas constantes do bem estar do feto. “A circulação para o útero tem de ser conseguida sem problemas. É manter na mesma uma vida, mas desta vez de maneira artificial”, conclui a médica que preside à Sociedade Portuguesa de Neonatologia.

Catarina teve de estar rodeada de médicos e máquinas. Uns certificavam-se que o sangue circulava sem problemas tanto no corpo da mãe como no corpo do bebé. Outros asseguravam-se que esse sangue tinha oxigénio suficiente para manter os órgãos vivos. Alguns controlavam permanentemente a tensão arterial, a temperatura corporal, as alterações cardíacas ou respiratórias, o funcionamento dos rins e as infeções mais perigosas. 

Questionada sobre quais eram as hipóteses de sobrevivência de Salvador, Joana Saldanha afirma haver bons indicativos de que o bebé pode evoluir sem mazelas: “Não deve ter tido problemas porque a crise não aconteceu muito cedo na gestação. Se foi por volta das 12 semanas já era possível perceber se o bebé estava a crescer bem”.

Anselmo Costa, médico neonatologista do Hospital Garcia da Orta, concorda: “É perfeitamente possível que não haja, aparentemente, nenhuma consequências da permanência do feto no útero de uma grávida em morte cerebral”. “Contudo”, ressalva, “aquilo que determinou a morte cerebral da grávida pode ter condicionado alterações tão graves que tenham interferido com a função da placenta e perturbado as trocas gasosas e de nutrientes indispensáveis para o bem estar fetal”.

A nova vida de Salvador, o segundo bebé-milagre

Joana Saldanha explicou que um bebé é prematuro se nascer até às 36 semanas e seis dias de gestação. Como nasceu às 31 semanas e seis dias de gravidez, Salvador é considerado um prematuro moderado. É menos grave do que ser um prematuro extremo, mas, ainda assim, enfrenta alguns problemas: “Os órgãos estão lá, mas não funcionam bem”, refere Anselmo Costa.

Quando vêm ao mundo, os bebés prematuros ainda não têm os órgãos suficientemente maduros para concretizarem funções básicas do organismo, como a respiração ou o metabolismo. Pulmões, rins, coração e cérebro: tudo se encontra ainda numa fase de desenvolvimento, o “que torna o bebé particularmente frágil a determinadas situações”.

Além de serem pequenos e muito leves, também têm a pele tão fina e com tão pouca gordura que as veias transparecem por baixo dela. As orelhas são finas e moles, a cabeça é demasiadamente grande e desproporcional em relação ao resto do corpo e os músculos são muito fracos. Além disso, não mexem os braços nem as pernas, não conseguem mamar nem engolir e o ritmo de respiração é muito inconstante.

“Quanto mais pequenos os bebés são, mais difícil é fazer tudo”, explica o neonatologista. Colocar um cateter num bebé tão pequeno, por exemplo, pode ser um trabalho “extremamente complicado”, tendo em conta a fragilidade e o tamanho do recém-nascido. Mas é também uma tarefa essencial para o controlo e monitorização do bebé.

As hipóteses de sobrevivência de um bebé prematuro dependem da idade gestacional com que nasceu e dos problemas de saúde que apresenta quando vem ao mundo. “Nos prematuros que nasçam entre 32 e 36 semanas de gestação, a mortalidade não chega a 1%. A taxa de sobrevivência baixa para os 50% em bebés nascidos entre as 24 e 25 semanas”,  explica a médica. Abaixo disso, estamos no limite de viabilidade, que é a idade gestacional que assegura razoáveis hipóteses de sobrevivência fora do útero com ajuda de máquinas e dos médicos.

“Nos prematuros que nasçam entre 32 e 36 semanas de gestação, a mortalidade não chega a 1%. A taxa de sobrevivência baixa para os 50% em bebés nascidos entre as 24 e 25 semanas”,  explica a médica. Entre os bebés nascidos com entre 23 e 32 semanas que sobrevivem, metade levará uma vida “perfeitamente normal e sem sequelas".

Entre os bebés nascidos com entre 23 e 32 semanas que sobrevivem, metade levará uma vida “perfeitamente normal e sem sequelas”, conta Joana Saldanha. Outros podem desenvolver problemas no sistema nervoso central, nos pulmões, nos olhos ou nos intestinos, por exemplo. Caso nasçam muito pequeninos, com entre 600 e 700 gramas, têm de ser acompanhados ao longo de toda a vida e, durante a infância, terão de ir a muitas consultas com vários especialistas que assegurem um diagnóstico precoce, caso surja algum problema de saúde.

Neste momento, Salvador está dentro de uma incubadora que replica o ambiente do útero materno e ajuda o bebé a controlar a temperatura corporal, a respirar e a comer. Fica ligado a sensores ligados por fios e cabos a monitores que esquematizam os batimentos do coração, a frequência respiratória, a tensão arterial, a temperatura e os níveis de oxigénio e de dióxido carbono da criança. O computador que vigia as frequências cardíaca e respiratória fica ligado ao bebé por uns fios colados ao peito por pequenos autocolantes.

Os outros aspetos são estudados por um oxímetro, uma luz vermelha normalmente posta no pé ou na mão da criança. Se algum destes parâmetros aumentar ou diminuir para além dos normais, os computadores disparam um alarme.

Salvador nasceu com uma “significativa dificuldade respiratória”, descreveram os médicos que acompanharam o caso. Em quadros como o dele, os bebés são ligados a ventiladores compostos por três instrumentos: o tubo endotraqueal, os aspiradores de secreções e o sistema CPAP nasal. O primeiro entra pela boca ou pelo nariz da criança e leva o oxigénio até aos pulmões. Os aspiradores limpam a sujidade acumulada nas vias aéreos para que a respiração aconteça com normalidade. E o CPAP nasal só é usado em bebés que, embora consigam respirar sozinhos, precisam de algum apoio a inspirar e expirar.

Vai ser assim durante pelo menos três semanas, prevê a equipa do São João. Salvador precisa de manter um peso igual ou superior a 1.500 gramas, de produzir calor suficiente face ao pouco volume corporal que tem e de conseguir respirar sozinho, sem o apoio de todas aquelas máquinas, para poder ir para casa. 

Vai ser assim durante pelo menos três semanas, prevê a equipa do São João. Salvador precisa de manter um peso igual ou superior a 1.500 gramas, de produzir calor suficiente face ao pouco volume corporal que tem e de conseguir respirar sozinho, sem o apoio de todas aquelas máquinas, para poder ir para casa. Depois será acompanhado por, pelo menos, um fisioterapeuta e um neurologista que terão o dever de avaliar, com a evolução do bebé, se a prematuridade teve alguma consequência na saúde dele.

Por enquanto, está “a evoluir favoravelmente”. O pai, que assistiu ao momento em que o bebé veio ao mundo, está sempre com ele. E a avó, depois de o visitar, foi ao programa da manhã da SIC explicar que também está de braços abertos para receber o neto. E deixar partir a filha: “Tenho de deixar partir uma pessoa para receber outra e não a usar como uma substituição. Primeiro tenho de apagar isto para depois aceitar aquela criança plena e não pensar na Catarina, pensar no Salvador, meu neto. Quero fechar o capítulo da Catarina e recebê-lo plenamente”.

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