Sim, haverá um momento em que o SARS-CoV-2 será encarado (mais ou menos) como os vírus respiratórios mais comuns: sem confinamentos, nem testagem em massa, mas ainda não se sabe se será tão benigno como uma constipação ou tão ou mais grave que a gripe sazonal. Também não se sabe bem quando acontecerá ou, pelo menos, não será igual em todo o mundo.

“Ainda existe um grande nível de incerteza, ainda temos um vírus que evolui muito rapidamente e que coloca novos desafios”, disse Catherine Smallwood, responsável pela gestão da Covid-19 no Programa de Emergências em Saúde da OMS. “Assim, não estamos certamente a ponto de lhe podermos chamar endémica”, disse em conferência de imprensa a 11 de janeiro — e depois disso o número de infeções em vários países do mundo continuou a aumentar e a exceder os anteriores máximos.

Mas também da OMS, nomeadamente de Hans Kluge, diretor para a região da Europa, veio a afirmação de que “é plausível que a região esteja a chegar ao fim da pandemia”. O que não quer dizer que se possa chamar endemia, porque ainda não conseguimos prever o que vai acontecer. Mas algo mais como estaremos imunes durante umas semanas ou meses quando a vaga da Ómicron diminuir.

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Da OMS e Centro Europeu para a Prevenção e Controlo da Doença, que ainda não vêem estabilidade na doença para ser chamada endémica, ao virologista Pedro Simas, que afirma que já estamos em endemia, existe um leque de opiniões entre os especialistas. Em comum têm o facto de aceitarem que caminhamos, de facto, para uma endemia — isto porque assumem que será impossível eliminar o SARS-CoV-2 do planeta —, mas também de terem muitas dúvidas sobre quando finalmente poderemos considerar a doença endémica.

Gustavo Tato Borges, presidente da Associação Nacional de Médicos de Saúde Pública (ANMSP), é dos que tem uma visão otimista e diz ao Observador que poderemos estar a encarar este coronavírus como qualquer outro vírus respiratório já no próximo outono. Mas também admite que, daqui até lá, poderá surgir uma nova variante que seja mais transmissível ou que cause mais mortes do que a Ómicron, fazendo com que a previsão se altere completamente. Seja como, ou quando for, ou quanto tempo demore, o mais importante é começar a preparar a transição entre a pandemia e a endemia, porque isso implica mais do que usar palavras diferentes.

A verdade é que, tal como o pico de cada vaga só é percebido depois de o termos passado, só vamos saber como será ter uma Covid-19 endémica depois de lá termos chegado — ou até depois de vivermos há uns anos com a doença desta forma. Até lá precisamos perceber aquilo a que queremos dar importância — travar casos ou hospitalizações — e estar disponíveis para ir mudando comportamentos à medida das necessidades.

O que acontece quando passarmos da pandemia para a endemia?

Isto é o mesmo que perguntar: o que acontece quando passarmos a encarar a Covid-19 como qualquer outra doença respiratória, incluindo a gripe sazonal? Não haverá estados de emergência, nem confinamentos, nem restrições às liberdades individuais para controlar a disseminação do vírus. Mas também não haverá baixas a 100% para quem tenha de ficar em casa doente, nem outros tipos de apoios sociais que foram prestados durante a pandemia, alerta o médico de Saúde Pública Gustavo Tato Borges.

Dependendo da evolução da doença, da perda de imunidade ou da eficácia das doses de reforço das vacinas, é possível que passe a recomendar-se uma vacina contra a Covid-19 aos mais vulneráveis como se faz atualmente com a gripe sazonal — ou a quem vai viajar, como se faz com a febre amarela. Mas a gestão da doença será feita como a das outras doenças respiratórias: se não tiver sintomas, faz uma vida normal; se tiver alguns sintomas, mas conseguir trabalhar pode fazê-lo em teletrabalho ou usando uma máscara junto das outras pessoas; se tiver sintomas mais acentuados fica em casa até se sentir melhor; e se estiver mesmo doente em estado grave procura a ajuda de um médico.

“Vai ser normal que as pessoas passem a ir trabalhar de máscara. Qualquer pessoa que tenha sintomas respiratórios deverá usar proteção individual”, diz o presidente da ANMSP. “E é perfeitamente normal que as empresas possam usar estratégias como o teletrabalho, os horários desfasados ou o trabalho por turnos”, antecipa também.

Já os testes deverão deixar de ser usados de forma tão frequente como agora. Além de já se terem mostrado incapazes de controlar as cadeias de transmissão com o número de casos que temos atualmente, são “recursos que não podemos continuar a gastar desta forma, não é sustentável“, lembra o médico de Saúde Pública. Claro que, tal como se faz com a gripe sazonal, poderá haver um grupo de médicos sentinela a fazer as colheitas para avaliar a atividade da Covid-19 ao longo da época mais crítica, refere Gustavo Tato Borges.

Ainda não se sabe que estratégias vão adotar os hospitais nessa altura, mas o médico de Saúde Pública não descarta que se continue a fazer como atualmente e que as pessoas que fiquem internadas sejam testadas para o SARS-CoV-2 — e isoladas nos casos positivos. Afinal trata-se de um vírus altamente transmissível e não se pretende que os doentes sejam infetados em contexto hospitalar.

“Os doentes respiratórios internados costumam ter barreiras que funcionam para o vírus da gripe, mas que não resultam para o SARS-CoV-2”, explica o médico. E acrescenta: “As unidades de internamento Covid-19 deverão ser polivalentes [para várias especialidades] e usar-se equipamentos de proteção individual”.

Além disso, se a Covid-19, a gripe ou outras doenças respiratórias requerem tratamentos diferentes, será necessário saber que vírus infetou o doente e qual a melhor forma de o tratar.

Pandemia, epidemia e endemia: o que significa cada um?

“Uma epidemia refere-se à rápida disseminação de um patogéneo numa população, enquanto o estado endémico se refere a uma manutenção estável desse patogéneo, normalmente com uma baixa prevalência”, escreveram Rustom Antia e M. Elizabeth Halloran, num artigo publicado na revista científica Immunity, do grupo Cell. Quando um novo vírus emerge numa população pode provocar um epidemia, caso se espalhe pelo mundo será uma pandemia.

Aquilo que os países desejam é que o SARS-CoV-2 represente tantos ou menos riscos do que a gripe sazonal — e tratá-lo como tal —, daí a ânsia na designação de endémico. Mas, lembra a revista The Atlantic, a endemia define um ponto de equilíbrio entre a imunidade ganha (pela vacinação e infeção) e pela imunidade que se vai perdendo, seja pela diminuição da resposta imunitária ou pelo aparecimento de novas variantes.

Everyone keeps talking about covid becoming endemic, but as I listen to the conversation, it’s becoming more & more clear to me that very few of you know what “endemic” means.

So here’s a thread on how pandemics end. pic.twitter.com/uuYinUcynb

— Dr Ellie Murray, ScD (@EpiEllie) October 1, 2021

Termos um vírus endémico não significa que seja um vírus benigno, basta olhar para o impacto que a malária tem na mortalidade (especialmente de crianças) nos países onde é endémica. É também aceitar um certo nível de doentes e mortes, tal como acontece com a gripe sazonal, recorrendo às vacinas para prevenir casos graves da doença, mas sem impor confinamentos. Quando a doença ultrapassa aquilo que é possível de gerir com os recursos existentes, aí o país é obrigado a declarar uma emergência de saúde pública.

Uma das grandes diferenças entre pandemia e endemia é quem classifica cada uma. A 31 de janeiro de 2020, a OMS declarou que a Covid-19 era uma Emergência de Saúde Pública de Interesse Internacional (PHEIC) e chamou-lhe pandemia em março desse ano. Também será a OMS a declarar o fim da PHEIC, mas não haverá uma declaração oficial de que a doença é endémica. Além disso, podemos dizer que estamos a viver uma pandemia (nome), mas “endémica” é um adjetivo e classifica o estado da doença.

Com as diferenças nas taxas de vacinação e na capacidade dos sistemas de saúde para dar resposta às doenças respiratórias, já será cada país a decidir qual o momento ideal para mudar a atitude perante a doença e começar a considerá-la endémica — seja antes ou depois da OMS declarar o fim da pandemia. Gustavo Tato Borges recorda, no entanto, que não vivemos isolados e que fará sentido os países da Europa, por exemplo, irem usando ferramentas neste período de transição para que não estejam em posições muito desfasadas uns dos outros.

Epidemiologista confiante de que Reino Unido está próximo da endemia

Como será a endemia de Covid-19?

Numa epidemia (ou pandemia), o número de infeções cresce exponencialmente enquanto atinge os mais suscetíveis e depois, à partida, cai. É isso que tem caracterizado as vagas de Covid-19 — com subidas, picos e descidas. Mas o vírus não desapareceu (e não se espera que venha a desaparecer), nem as novas vagas se foram tornando mais pequenas (com menos casos) do que as anteriores — muito pelo contrário, vários países, incluindo Portugal, continuam a ultrapassar diariamente números máximos de infetados.

Durante a endemia, tendo em conta a experiência com outros vírus, o patógeneo voltará a espaços a infetar os mais vulneráveis — tal como acontece com os vírus respiratórios sazonais —, mas com uma incidência menor do que durante a epidemia. Se o SARS-CoV-2 terá este comportamento, ainda não se sabe. O que se sabe é que, ao contrário do que acontece com o sarampo, cuja imunidade se mantém ao longo de muitos anos, a imunidade contra o SARS-CoV-2 e outros coronavírus vai decaindo ao longo do tempo — ainda que, em geral, se mantenha uma proteção suficiente para evitar doença grave.

A experiência com os coronavírus que causam as constipações vulgares também não ajuda a prever o comportamento do SARS-CoV-2, uma vez que não se sabe se provocam doença ligeira nos adultos porque os vírus evoluíram nesse sentido ou porque desde criança temos contacto com estes coronavírus e fomos criando imunidade contra eles — pode não bloquear totalmente a infeção, mas impede a doença grave.

O que Rustom Antia, investigador na Universidade Emory (Atlanta, EUA), e M. Elizabeth Halloran, investigadora Fred Hutchinson Cancer Research Center (Seattle, EUA), esperam sobre o SARS-CoV-2 é que as reinfeções provoquem doença mais ligeira e as infeções nas crianças não vacinadas não provoquem doença grave, o que significará que a doença terá um peso menor nos sistemas de saúde. Mas admitem que este é o cenário mais otimista. Caso a imunidade diminua precocemente, uma reinfeção pode originar doença grave.

Como devemos preparar a transição da pandemia para a endemia?

O presidente do governo espanhol, Pedro Sánchez, disse que estava na altura de reavaliar a forma como se encara a Covid-19. O que Espanha quer implementar para a Covid-19 é o mesmo sistema de vigilância que tem para a gripe, com médicos sentinela (tal como acontece em Portugal), mas ainda não tem uma data definida para o fazer — talvez no verão, depois de passar a vaga atual, segundo o jornal El Mundo. Com esta mudança deixaríamos, por exemplo, de contar os casos diários de infeção e de ter um sistema de rastreio tão detalhado.

Sistema “sentinela”: Espanha quer tratar Covid-19 tal como a gripe

O Centro Europeu para a Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC) também “encoraja os países a fazer a transição de um sistema de vigilância de emergência para outros mais sustentáveis ​​e orientados para objetivos”, disse um porta-voz no início desta semana. O especialistas da OMS, no entanto, consideram que a proposta apresentada por Espanha é muito precoce.

Uma equipa do Instituto Superior Técnico (IST) da Universidade de Lisboa, que tem analisado os dados da pandemia, também defende que a partir de meados de fevereiro se deve “preparar o pós-Covid-19 em Portugal”, isto porque, preveem os investigadores, toda a população já terá algum tipo de imunidade contra o vírus, seja pela vacina ou pela infeção.

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Gustavo Tato Borges considera que a automatização que está a ser feita no sistema de vigilância da Covid-19 em Portugal — em que cada pessoa preenche o seu formulário, cumpre o isolamento sem precisar da intervenção de um médico e deixa a quarentena sem necessidade de alta médica — é uma forma de a Direção-Geral da Saúde e o Governo começarem a preparar esse caminho de transição para a endemia, onde as pessoas assumem a gestão da própria doença. “O mecanismo que está a ser colocado em marcha é para a gestão individual e para largar a vigilância apertada do SNS [Serviço Nacional de Saúde].”

O médico alerta, no entanto, que ainda há trabalho a fazer, nomeadamente de educação da população sobre como deve controlar, em geral, as doenças respiratórias sazonais. Outro ponto fundamental é a ventilação dos espaços e a avaliação da qualidade do ar interior, porque ajudam a reduzir o risco de contágio com vírus respiratórios.

Durante a endemia, o que precisamos continuar a fazer?

“‘Endémico’ não significa ‘nunca mais pensar na Covid-19′. É exatamente o oposto! Endémico significa que alguém está sempre a pensar na Covid-19. Endémico significa que a saúde pública está sempre a monitorizar a doença e sempre a intervir quando os casos ultrapassam o nível ‘aceitável’”, escreveu Ellie Murray, epidemiologista na Escola de Saúde Pública da Universidade de Boston, num conjunto de publicações no Twitter onde esclarece o que é a endemia e as implicações que tem. Elli Muray refere-se aos sistemas sentinela já referidos por Gustavo Tato Borges e na estratégia espanhola.

Esta monitorização vai implicar também que se vigie se a doença é benigna nas crianças — como o cenário mais otimista de Antia e Halloran prevê. Caso contrário, a forma de lidar com o vírus endémico poderá ter de mudar de forma a proteger este grupo vulnerável. É assim importante que, mesmo quando o vírus se torne endémico, haja capacidade de adaptação e mudança de estratégias, ainda que temporariamente, para evitar que o número de casos, mortes ou internamentos (aquilo que se tenha definido como limite) continua dentro dos níveis considerados “normais” ou controláveis.

Outra questão que se levantará no futuro, como já se coloca agora, é que haverá doentes a dar entrada no hospital por outras causas que não a Covid-19, mas que podem estar infetados com o SARS-CoV-2. Separar ou não estes doentes ou contabilizá-los de forma diferente tem motivado uma discussão em Espanha e a nível internacional, reportou o jornal El Español. Mas muitos médicos e especialistas defendem que a infeção com o coronavírus terá de continuar a ser considerada porque poderá ser o suficiente para agravar a situação de saúde de doentes que sejam internados por outros motivos. Da mesma forma, estes doentes positivos terão de ser isolados para não se correr o risco de contagiarem os restantes doentes que estejam naquela enfermaria.

Importante será também pensar que esta pandemia não será a última e que precisamos preparar-nos para outras que surjam de forma a não enfrentarmos as mesmas dificuldades com que temos tido de lidar nos últimos dois anos. “A pandemia deve ser um alerta para os países investirem num sistema de diagnóstico e vigilância que seja a espinha dorsal de um sistema de saúde com tecnologias apropriadas a todos os níveis, e também investirem na conectividade dos dados, de modo a que os médicos e os decisores políticos tenham mais ferramentas à sua disposição para praticarem medicina de precisão e para que os alertas precoces de possíveis surtos sejam rapidamente investigados”, conclui a equipa de Rosanna W. Peeling, investigadora na Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, num artigo publicado na The Lancet.