1 A epidemiologia, o estudo da distribuição das doenças em populações humanas e dos fatores que determinam essa distribuição, está nas bocas do mundo. Ainda hoje se discute se a epidemiologia será uma ciência por méritos próprios. A epidemiologia é descrita como sendo o “estudo” e não como “a ciência que estuda”, já que esse estudo abarca o uso de ferramentas científicas, a mais relevante das quais é a estatística. Subitamente, porque estamos perante uma pandemia que nos assusta, a população começou a ouvir falar de epidemiologia. Escreve-se e debate-se epidemiologia. Foi um dos poucos ganhos secundários da epidemia em curso.
A parte do estudo da distribuição das doenças corresponde à epidemiologia descritiva. É o ponto de situação. Estabelecida a distribuição podem formular-se hipóteses e testá-las de acordo com a observação das condições do contexto. A análise de padrões e de eventuais relações de causalidade é a epidemiologia analítica, aquela que vai informar os clínicos e os agentes de saúde pública de como devem atuar para prevenir a ocorrência de doenças ou de complicações das mesmas. A epidemiologia precisa de casos, para que se possam estabelecer frequências, de registos precisos das condições em que a distribuição foi observada e de tempo para que as análises se possam fazer num período que abarque alterações mensuráveis dos factos em função da evolução das circunstâncias em que esses factos ocorrem.
Com a epidemiologia partiu-se da compreensão das doenças transmissíveis, infecciosas, para as doenças não transmissíveis, tendencialmente crónicas, como a hipertensão, a depressão ou o cancro. A epidemiologia mostrou-nos padrões de relação entre tabaco, hipertensão, dislipidemia e risco de morte por doença cardiovascular. A epidemiologia relaciona a alimentação com saúde. É a mesma epidemiologia que nos mostra porque o clima se relaciona com a saúde ou a poluição gera excessos de mortalidade. Foi com a epidemiologia que se chegou às relações entre a contaminação da água de consumo e certas doenças. Das observações epidemiológicas extraíram-se padrões que relevam o risco familiar e do ambiente social nas doenças mentais. Conhecida a epidemiologia, podem-se delinear medidas de prevenção das doenças. Sem epidemiologia não é possível conceber políticas de saúde efetivas.
Em todos os processos de doença que atinja um grande número de pessoas num espaço de tempo curto, em especial se houver mortalidade associada, há alarme social. Logo, como é natural, o problema torna-se numa questão política. Como se trata de um aumento súbito e rápido de casos e de mortes, a população reage com medo. Estamos “habituados” a que morram uns milhões de humanos com cancro. No entanto, se houvesse um aumento súbito e inusitado de um tipo de cancro, o pânico também se instalaria.
Na sequência do medo instalado é preciso comunicar, informar e, acima de tudo, transmitir a ideia de que não se perdeu o controlo e até há coisas que se podem fazer para minimizar o risco de morrer. No caso da Covid-19, como para a maioria das infeções respiratórias, a epidemiologia informou-nos que lavar as mãos é protetor, simples e eficaz, usar máscaras generalizadamente também e deixar de fumar (por favor entendam a minha obsessão com o mais estúpido e evitável dos vícios humanos) também poderia contribuir para uma maior diminuição do risco de morte com a Covid-19. Sem estranheza, o Estado fala pouco deste último fator de risco modificável porque os impostos fazem falta. É uma das pequenas hipocrisias da saúde pública nacional.
Com o medo instalado, as pessoas tendem a ser mais cautelosas. Não se anda devagar numa autoestrada por ter medo de morrer ou matar alguém. Tem-se medo da multa. Logo, juntar o receio da multa e meter a polícia a obrigar as pessoas a ficar em casa, foi inteligente. Era preciso, julga-se, confinar as pessoas para quebrar as cadeias de contágio, mesmo já em fase de propagação comunitária.
Dito isto, a nossa comunidade epidemiológica, uns mais habilitados do que outros, saltou para a ribalta a analisar a evolução da Covid-19. Fizeram bem. Houve e há de tudo. Do excelente ao paupérrimo. E não se deve levar a mal que haja quem meta o currículo no texto. Pode parecer pretensioso, concordo, mas é habitual, na maioria das publicações não científicas ou especializadas, uma súmula curricular do autor, para que se possa aquilatar a opinião. Desde já admito que não sou epidemiologista, sei pouco do assunto, embora me sirva diariamente de informação epidemiológica. Digamos que tive a aprendizagem própria de um cliente que precisa de usar um produto. Apenas se deu o caso, por circunstâncias herdadas, de ter começado cedo. Em que ponto estamos?
2 Anda tudo muito excitado, até se zangam, com o lugar de Portugal no ranking de infetados. Não percam tempo. Não serve para nada, por enquanto, saber se os EUA têm mais ou menos casos por milhão de habitantes (já que comparar casos totais adicionados é um exercício estulto). O que pode interessar, é comparar o declive da curva de crescimento e, quando for possível, estimar como as taxas de crescimento diminuem, idealmente usando as variações semanais de crescimento (medir ao dia é inconsequente e depende de não haver atrasos nos registos). A contagem de casos só serve a cada país, não é comparável e “apenas” informa sobre a dimensão do problema e as respostas necessárias.
Estamos a viver uma epidemia de infeção, quase sempre causadora de doença respiratória, por um vírus chamado SARS-CoV-2. O SARS-CoV-2 não provoca apenas um único tipo de infeção clínica e até pode infetar pessoas sem que esses portadores adoeçam. Todavia, para já e para efeitos de simplificação, entende-se que têm Covid-19, a doença que resulta da infeção com SARS-CoV-2, todas as pessoas que tenham o vírus detetado na faringe. Como médico, preferiria uma designação mais precisa, por exemplo, pneumonia de SARS-CoV-2 ou, o que me parece será o futuro da classificação clínica, pneumonia da COVID-19. Será uma análise mais fina a fazer no futuro e que levará, inexoravelmente, a aperfeiçoamentos na classificação nosológica. Mas, independentemente dos pormenores de classificação, só se pode considerar que teve Covid-19 um doente com SARS-Cov-2 isolado em amostra colhida das vias respiratórias.
Note-se que outras doenças virais respiratórias comuns, como a gripe, apenas têm incidências estimadas a partir de dados de amostras populacionais. E isso é comum em muitas outras patologias. Simplesmente não seria possível despistar todas as doenças possíveis em toda a população! Dada a política de testes não poder ser de rastreio de base populacional, é impossível saber com precisão a incidência real da doença e, muito menos, comparar entre países que têm políticas e capacidades de testar diferentes. Na verdade, cada qual faz testes como quer e pode. Sendo assim, o número de novos doentes internados com Covid-19 é muito mais interessante e potencialmente indicativo da evolução da pandemia. Por um lado, estou certo de que a grande maioria dos sintomáticos acaba por ser testada e os mais graves, os internados, são todos testados. Do meu ponto de vista é este o número a seguir com mais atenção, até porque, em paralelo com o número de internamentos para cuidados intensivos, é este o melhor indicador sobre a capacidade de resposta do sistema.
Conclusão, sigamos o declive das curvas de Portugal, observemos os números de doentes internados e não nos debrucemos com inveja sobre os que parecem, sublinho parecem, estar melhor ou pior. No imediato, não nos serve para nada! Bom, para ficarmos mesmo animados, olhemos para o Luxemburgo e São Marino. Foi uma devastação. Pudera, são poucos e o impacto percentual (ou por milhão) é enorme. Logo, comparações honestas obrigam a que se comparem coisas de dimensão equivalente. Não basta fazer ajustes por milhão de habitantes, é preciso padronizar as populações. Os epidemiologistas, com mais ou menos credenciais, sabem isso. Comparar um pequeno País europeu com a coleção de países – lá chamam-se Estados – que são os EUA é batota. Conclusão, ainda é cedo para cantar loas ao Governo que “nos salvou a todos”, como é precoce avaliar o impacto da contenção populacional na evolução global da epidemia em Portugal ou em outros Países. Para já, por enquanto, fomos poupados ao colapso das nossas unidades de cuidados intensivos (UCI). Não foi coisa pouca. Com que preço para outras patologias? Com que mudanças substanciais para o futuro? Estamos melhor preparados para o que ainda terá de vir? Vamos aguentar como, por quanto tempo, até à vacina?
No fim, daqui a uns meses, com dados consolidados e revistas as metodologias de registo e populações testadas poder-se-á, talvez, responder à magna questão do papel do isolamento na contenção da epidemia. Com a libertação dos lusos, o que corresponderá a uma experiência epidemiológica por mudança das condições de propagação, logo se verá se o SARS-Cov-2 fica a ganhar. Não faço prognósticos, mas tenho as minhas desconfianças. Uma coisa é certa. O número de infetados confirmados ainda é baixíssimo e nada garante, nem para esses, que já haja imunidade a este sarbecoronavirus. Com o SARS-Cov, o da SARS, a imunidade foi pouco duradoira. Vamos ter de ver o que acontece. Até porque, paradoxalmente, houve quem tenha sido infetado e recuperado sem a “marca” da produção de anticorpos. Certificados de imunidade? Não brinquem. Quanto muito, certificados de contacto e notas de alta.
Ah! Já agora. Não se incomodem com as diferenças de “registo” entre autarquias e DGS. São pontuais, vão sendo corrigidas ao longo do tempo e não alteram nada. Os dados da DGS são tão fiáveis quanto podem ser e temos de ter uma só fonte de dados. Convém que seja a da DGS, sem desprimor para algum autarca mais irado. Não se irritem, há de haver corona que chegue para todos. Mesmo com imprecisões, já se pode perceber onde há mais e menos risco de infeção. Repito, vai ser interessante ver o que acontece com a evolução do comportamento social e a inevitável abertura do comércio e circulação de pessoas.
3 Passemos aos mortos. A morte é o facto epidemiológico mais importante. Só se morre uma vez, a morte é inequívoca (não há possibilidades de estar meio-morto) e, geralmente, a morte não é entendida como uma coisa boa. Conclusão, a determinação da mortalidade é habitualmente credível (exceto nos países onde os mortos votam para a eleição do bem-amado líder) e dá uma ideia razoável do estado de saúde de uma população e, indiretamente, do sistema de saúde. A mortalidade é comparável, desde que se usem populações padronizadas. Sem a correção demográfica, por exemplo à população europeia padrão, um país com mais idosos terá sempre mais mortos em cada ano. Um dos factos estatísticos mais interessantes, na observação da mortalidade em cado ano, é que há habitualmente dois picos de mortalidade. No inverno e no verão. Ora, quando há excesso de mortalidade no inverno, o pico do verão tende a não surgir. Quem tinha de morrer, morreu mais cedo… Em Portugal temos um dos melhores sistemas mundiais de registo de mortalidade, desenvolvido por profissionais Portugueses.
Isto é relevante para que se perceba a inutilidade, para já, de andar a seguir a letalidade (mortalidade por uma causa) da Covid-19. Não sabemos se todos os que morrem com COVID-19 são registados como tal (anteriormente já escrevi sobre a dificuldade de atribuir causas de morte de forma uniforme) e nem sequer sabemos, como já vimos, se todas as pessoas com Covid-19 foram testadas e tiveram diagnóstico confirmado. Digamos que temos um proxy. Mais interessante será perceber se em época de Covid-19 houve o aparecimento de um excesso de mortalidade por todas as causas. É essa a recomendação internacional. Mais mortes, independentemente da causa atribuída no certificado, é que nos vai dar a dimensão do impacto da epidemia. No fim do ano, somando todos os mortos e respectivas causas de óbito, vamos finalmente perceber o que foi a mortalidade em tempos de Covid-19. A Covid-19 matou mais do que devia? Houve mais mortes por outras causas que não Covid-19? Ou a Covid-19 matou aqueles que de qualquer forma iriam morrer por ser velhos ou doentes? Olhando para o excesso de mortalidade em março e abril (André Vieira et al. ENSP, análise ainda não publicada), é certo que já houve um excesso de mortes nestes meses, habitualmente menos “mortais” do que de dezembro a fevereiro. Todavia, os valores semanais desta mortalidade excessiva do início de primavera de 2020 ainda são menores do que nas ondas invernais de influenza de A(H3) (habitualmente mais mortal entre os idosos e sempre associada ao pico de excesso de mortalidade invernal) como a de 2016/17. No caso da gripe, a letalidade é cerca de 4 a 5 vezes inferior à que se estima para a Covid-19 (na população testada), mas a incidência foi muito maior. Logo, embora tivesse havido uma muito boa cobertura vacinal, pode especular-se que a ausência de medidas de higiene e confinamento tenha levado a que as infecções respiratórias mataram mais nesse inverno. Este assunto merece investigação, até porque em anos futuros, passada a ameaça aguda do SARS-CoV-2, há medidas de higiene (lavagem das mãos e uso de máscara por pessoas com sintomas respiratórios como é comum em países asiáticos) e respeito pelos outros (tossir para os braços e não para as mãos) que não se devem perder.
E já se pode ver que a mortalidade global em Portugal tem sido bem menor do que em Países como a Itália, Espanha, França ou Reino Unido, onde a Covid-19 tem grassado com grande número de vítimas. Note-se que estes dados só estarão consolidados em 2021 ou mesmo em 2022. Não é nada invulgar corrigir estatísticas de mortalidade, em especial quando há múltiplas causas. Um doente com um cancro do pulmão que morre com uma pneumonia a SARS-Cov-2, é uma vítima da Covid-19 ou do cancro? E, obviamente, há o número de idosos que morre em casa própria, de familiares ou no lar de idosos, sem que ninguém saiba a causa precisa. E até houve doentes, internados por outras causas, que morreram em hospitais com infeção por SARS-Cov-2, pouco sintomática ou assintomática, sem que a causa de morte seja registada como Covid-19.
Por isso, é mais interessante saber qual é a nossa mortalidade intra-hospitalar e, em simultâneo, a mortalidade em UCI. Precisamos de conhecer as duas e não apenas uma delas. Na Lombardia, a mais recente publicação dava nota de 26% de mortalidade em UCI, embora esta fotografia seja feita com doentes internados e de desfecho incerto, melhor do que em Wuhan, no Reino Unido ou nos EUA (Grasseli et al, JAMA, 2020). Mas não sabemos se essa “baixa” mortalidade se deveu a seleção de casos e se foi, ou não, acompanhada por uma mortalidade intra-hospitalar comparativamente maior.
4 E ainda há a saga dos “recuperados”. Li que foi sugerido começar os comunicados da DGS pelo anúncio dos recuperados. Enfim, é não perceber a diferença entre comunicar dados de uma epidemia ou vender sabões. Os recuperados, mesmo seguindo critérios estritos de duas zaragatoas negativas com intervalo de 24h, apenas se podem dividir pelo número de positivos. Logo, como não há testes de base populacional, é um indicador inútil e, como se tem visto, muito baixo e atrasado. A utilidade desta monitorização prender-se-á com estudos do tempo até à resolução da infeção (já se sabe que pode chegar a dois meses em assintomáticos) e, talvez, com a possibilidade de julgar que essas pessoas já não têm risco infecioso. Não? Que maçada, nem para isso servem. É que há pessoas que se reinfectam ou aparecem com positividades na garganta depois de já terem sido negativos. Conclusão, em termos de recuperação, por oposição à letalidade intra-hospitalar, o que nos interessaria conhecer é o número de pessoas com alta hospitalar, duração média de internamento e, muito importante, com que sequelas ficaram.
Os gráficos bonitos, as contas, os exercícios de culpabilização e os lamentos, deixo para os especialistas em epidemiologia. Nestas e noutras coisas sou apenas um cidadão curioso. Os peritos irão lembrar-se de inúmeras análises e os dados, espera-se, não faltarão.
