A presente epidemia de ébola na África ocidental é uma das maiores epidemias relacionada com uma doença de que se tem conhecimento. Assim o reconhece a Organização Mundial de Saúde, as Organizações Não-Governamentais, a Comissão Europeia e vários especialistas. Mas não é a primeira vez que o vírus ébola afeta estes países africanos e os especialistas acreditam que não será a última.

Será que os países estão prontos para enfrentar o próximo surto desta doença sem deixar que se chegue às proporções da mais recente epidemia? Que lições foram aprendidas nos últimos dois anos com esta crise de saúde pública, humanitária e socioeconómica? O Observador apresenta-lhe os testemunhos de voluntários que estiveram no terreno, as propostas de um grupo de investigadores sobre o que é preciso mudar – publicadas na revista científica The Lancet – e as conclusões da conferência promovida pela Comissão Europeia (CE), no Luxemburgo, de 12 a 14 de outubro.

“Lamento que as lições aprendidas, que oiço a maior parte das vezes, sejam lições velhas – continuam a ser as mesmas dos anos 1970”, disse Hilde de Clerck, enquanto membro da organização Médicos Sem Fronteiras (MSF), durante a conferência da Comissão Europeia.

O vírus espalhou-se secretamente durante meses

O surto teve origem em dezembro de 2013, num zona remota da Guiné onde nunca se tinha registado a doença. A incapacidade do país em detetar a tempo o vírus e de se ter prolongado essa falha por vários meses foi um fator-chave para a doença se propagar, chegar a zonas mais populosas do país e cruzar fronteiras. Em poucos meses, a doença tinha chegado a três cidades com aeroportos internacionais.

Começou na Guiné, mas se fosse noutro país o resultado poderia ter sido o mesmo. Por exemplo, se tivesse tido origem na Libéria o problema seria idêntico. “O sistema de saúde público e privado na Libéria está completamente subfinanciado e mal preparado para detetar ou responder a surtos de larga escala”, disse ao Observador Ryan Burbach, coordenador da Monitorização e Avaliação da Emergência da International Medical Corps.

O próprio diagnóstico é difícil quando os profissionais de saúde estão mal preparados ou desconhecem a doença. Além disso, os primeiros sintomas de uma infeção com o vírus podem demorar entre dois a 21 dias a aparecer, sobretudo porque se assemelham aos sintomas de outras doenças – como febre, dores musculares e de cabeça. Mais tarde pode surgir diarreia, vómitos e problemas renais e de fígado. As hemorragias internas e externas também são comuns na fase final da doença. O sangue e outros fluidos corporais, como o sémen ou leite materno, são o veículo de transmissão do vírus.

O problema foi desvalorizado

Assim que se aperceberam do surto de ébola, as ONG começaram, em março de 2014, a tentar lutar contra o problema. Os Médicos Sem Fronteiras, que já se encontravam no terreno e que já tinham experiência em lidar com surtos de ébola, foram os primeiros a iniciar as ações de combate ao vírus. Mas as dificuldades eram muitas: falta de material de proteção eficaz ou ausência de tratamentos e vacinas específicos, e com o tempo, falta de recursos humanos para lidar com todos os pedidos de ajuda.

Mas o maior problema foi criado pelos governos e pela própria Organização Mundial de Saúde (OMS), referem os investigadores no artigo da The Lancet. Apesar de os Médicos Sem Fronteiras alertarem para o facto de este surto não ter paralelo, as autoridades nacionais guineenses desvalorizaram o problema porque não queriam criar o pânico, nem provocar impactos negativos na atividade económica. Adicionalmente, nenhum dos países afetados quis, nesta fase, solicitar ajuda internacional.

Apostar na preparação e na prevenção

“É óbvio que para prevenirmos futuros surtos, precisamos de ajudar os países mais vulneráveis a fornecerem cuidados básicos de saúde a todos, assim como água limpa e saneamento”, defendeu Vytenis Andriukatis, comissário europeu para a Saúde e Segurança Alimentar, durante a conferência. “Precisamos de começar pelas coisas básicas: saneamento, padrões mínimos de higiene e vacinação. Estas são realmente prioritárias e devem, definitivamente, ser uma das nossas lições aprendidas.”

Treinar pessoas é outra das apostas ganhas, como disse ao Observador Harald Kischlat, diretor da organização German Doctors. “Felizmente começámos a treinar a comunidade de profissionais de saúde em cirurgia, anestesia e ginecologia antes da crise. E só porque este treino estava já num estado avançado foi possível manter o Hospital Comunitário de Serabu aberto durante o surto de ébola.” Embora este hospital não fosse um centro de tratamento de ébola, podia aliviar a pressão nos centros que o faziam, porque tratava doentes com malária e realizava partos, por exemplo.

Está previsto que a comunidade internacional ajude os países mais vulneráveis a estarem preparados para qualquer surto de uma doença, Inclusive aqueles, que como a Guiné, passaram de uma emergência de saúde para uma crise humanitária. Alasan Senghore, diretor da Federação Internacional Africana das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho, disse ao Observador que, apesar de já terem muita experiência em lidar com os surtos de ébola, nunca tinham lidado com a situação em contexto urbano, como aconteceu. “A lição final é que nunca subestimar um surto, por mais pequeno que seja e onde quer que ocorra”, disse.

A equipa de Surie Moon, investigadora no Instituto Harvard de Saúde Global (Estados Unidos), propõe que a comunidade internacional incentive os governos a investirem internamente na construção das capacidades em falta e de um sistema de comunicação dos surtos que seja transparente. Os investigadores aconselham que a implementação das estratégias seja avaliada por um painel externo, devido às diferenças na avaliação que já foram identificadas entre os relatórios internos e externos para um mesmo sistema.

#Ebola beds prevented 40,000 deaths #globalhealth http://t.co/YOW7gVD0bE

— Ilona Kickbusch (@IlonaKickbusch) October 13, 2015

A OMS falhou quando não poderia fazê-lo

Em março de 2014, a OMS ainda considerava o surto “relativamente pequeno”, mas em julho a MSF já declarava a situação como fora de controlo. E apesar de nesse mês o mundo estar a começar a dar mais atenção ao problema, a OMS só declarou o surto de ébola como uma emergência de saúde pública de interesse internacional em agosto de 2014.

Nesta altura o número de casos crescia de tal forma que os centros de tratamento já não conseguiam aceitar mais doentes. À medida que aumentava o número de doentes que não conseguiam tratamento, aumentava desconfiança por parte da população, refere o artigo.

“Na Guiné, no início da epidemia de ébola, o fraco sistema de saúde, a preparação inadequada, a informação inapropriada, equívocos e falta de diálogo num contexto de fraco desenvolvimentos económico, criou um fosso entre a população, o governo e parceiros, que levou à falta de confiança e à disseminação desastrosa da epidemia”, disse ao Observador Bara Ndiaye, membro da ONG Amref Health Africa.

Só o diretor-geral da OMS pode declarar uma emergência de saúde pública em termos internacionais, mas não o fez senão cinco meses depois de receber a informação da Guiné e da Libéria. Não faltavam razões para o fazer, dizem os investigadores: um surto que atravessou fronteiras, a fragilidade dos sistemas de saúde dos países afetados e os constantes avisos das ONG. Mas o painel da conferência da Comissão Europeia apontou algumas razões possíveis para que isso não tenha acontecido: uma política dentro da OMS que desencoraja uma discussão aberta sobre situações de emergência e o receio de voltar a ser criticada por causar o pânico sem necessidade, como alguns acreditam que aconteceu durante a pandemia de gripe A (H1N1) em 2009.

“Uma resposta global eficaz aos maiores surtos precisa de liderança, clarificação dos papéis e responsabilidades e medidas robustas de prestação de contas”, refere a equipa de Surie Moon. “Tudo isto atrasou-se ou esteve em falta durante a [presente] epidemia de ébola.”

Os investigadores recomendam a criação de Comité de Saúde Global como parte do Conselho de Segurança da Organização das Nações Unidas, porque a saúde é fundamental para a segurança humana. Mais, os investigadores propõem reformas de fundo na OMS para que esta recupere a confiança perdida com as falhas durante este surto.

"Fighting #Ebola is about patient care AND protecting frontline health care staff" -Joy Hardt #ScrubSelfie #EN15 pic.twitter.com/v6mfpLgkUt

— International Medical Corps (@IMC_Worldwide) October 13, 2015

A população local pode fazer parte da solução

A imposição de medidas de controlo da doença, sem ter em consideração os hábitos das populações locais e sem as informar corretamente do que se estava a passar, criou um clima de desconfiança que pode ser ultrapassado se as estratégias de comunicação forem adaptadas ao público a que se destinam e se forem baseadas na confiança. Muitas pessoas viam os seus familiares entrarem para serem tratados e saírem para serem enterrados, por pessoas em “fatos esquisitos”, e sem possibilidade de se despedirem ou cumprirem os rituais.

“Às vezes não olhamos para a situação através da perspetiva das pessoas que queremos ajudar. Não ajudamos a situação se não os ouvirmos. Eles também estão com medo”, alertou durante a conferência Margaret Chan, diretora geral da OMS. “Envolver a comunidade de forma construtiva, ouvindo-os. Sem a confiança e cooperação deles é muito difícil lidar com um surto deste tamanho em qualquer parte do mundo.”

Para Hilde de Clerck, da Médicos Sem Fronteiras, a lição principal é: “Ter a comunidade do nosso lado, estar centrado na comunidade e ser transparente e paciente”. A médica admite que neste surto se perdeu o foco na comunidade. Entre julho e agosto estiveram focados no tratamento das pessoas, mas não conseguiram intervir nos enterros, onde viram muitos erros. Além disso, ainda estavam a dar formação a outras ONG e aos elementos das autoridades nacionais.

Conseguir que os sobreviventes se tornem embaixadores da luta contra o ébola, transmitindo a informação necessária e partilhando a boa experiência que tiveram no hospital, é a proposta de Ryan Burbach, da International Medical Corps. A Amref teve, com este surto, a oportunidade de começar a implementar novas estratégias, como o uso de voluntários com origem nas comunidades locais ou os próprios líderes das comunidades para ajudarem a lutar contra a epidemia.

“A resposta precisa ser apoiada por um mecanismo de coordenação descentralizado eficaz que envolva a comunidade local a vários níveis”, defendeu Bara Ndiaye, da Amref Health Africa. “Adicionalmente, devemos ouvir e compreender os pontos de vista das comunidades locais, as preocupações e medos, de forma a trabalharmos lado a lado com eles para definir e implementar estratégias de controlo apropriadas que respeitem os costumes e crenças locais.”

The #EbolaResponse continues https://t.co/Pei4ZBJYeG. Volunteers can help fight #Ebola https://t.co/DWU5PdsM9L pic.twitter.com/DUnNGF71It

— UN Volunteers (@UNVolunteers) November 26, 2015

Aumentavam os casos, mas não aumentavam os recursos

O surto de ébola veio expor aquilo que já era conhecido, a fraqueza dos serviços de saúde. Ficou claro que a Guiné, Libéria e Serra Leoa não têm capacidade para detetar precocemente um surto, para dar uma resposta ao problema e para fazer uma comunicação eficaz e transparente sobre a crise.

Os governos não queriam revelar o tamanho do problema, a OMS tardou a dar o devido valor à situação e a atenção do público só aumentou depois da evacuação de dois norte-americanos ligados à ajuda humanitária que tinham sido infetados na Libéria. Lançado o pânico, os Estados Unidos começaram a obrigar todas as pessoas que tivessem na África ocidental a ajudar com o surto a ficarem de quarentena. Uma atitude que o painel de cientistas classificou de “contraprodutivo para controlar a epidemia”.

As restrições às viagens e comércio agravaram ainda mais a situação na região, por dificultarem os esforços de controlo da doença. A isso juntou-se uma resposta operacional lenta, descoordenada e com financiamento a chegar a conta-gotas. A falta de coordenação e de comunicação fez com que as equipas no terreno estivessem constantemente a reinventar soluções em vez de aprenderem com outras equipas ou com as lições aprendidas depois dos surtos no Uganda e na República Democrática do Congo.

Os sistemas de saúde já de si fracos, ficaram ainda mais debilitados quando os profissionais de saúde começaram a ficar infetados e a morrer da doença. “Os sistemas de saúde entraram em colapso”, disse durante a conferência Guillaume Grosso, diretor da estratégia europeia da Gavi – Aliança para as Vacinas. “Os enfermeiros não iam trabalhar, os doentes não se iam tratar e falharam até os tratamentos para as outras doenças.”

A ajuda não chegou a todos

A partir de julho de 2014 o financiamento começou a aumentar, mas pouco. O primeiro grande contribuidor, com 200 milhões de dólares (cerca de 184 milhões de euros), foi o Banco Mundial. No final de janeiro de 2015 já havia cinco mil milhões de dólares (cerca de 4,60 mil milhões de euros) atribuídos à resposta contra o ébola, mas os investigadores referem que não é clara a percentagem desse fundo que foi realmente gasto nos países afetados para combater o vírus.

A Comissão Europeia contribui com cerca de dois mil milhões de euros, para apoiar as ONG no terreno, reforçar os serviços de saúde dos países afetados, implementarem uma rede de laboratórios móveis e um sistema de evacuação de doentes. O foco era sobretudo evitar que o vírus se espalhasse na Europa. Além disso, no âmbito do programa de financiamento à investigação científica – Horizonte 2020 – estão previstos 140 milhões de euros para a pesquisa em doenças transmissíveis, como o ébola.

Até novembro de 2015 tinham sido declarados mais de 28 mil casos, entre confirmados, prováveis e suspeitos, e mais de 11 mil vítimas mortais. Dos mais de 800 profissionais de saúde, que foram infetados a tratarem dos doentes, pelo menos 500 acabaram por morrer.

No que diz respeito à morte dos profissionais de saúde, o maior problema foi o tratamento diferenciado: apenas alguns profissionais internacionais tiveram direito a tratamentos experimentais. Ainda que os efeitos e riscos fossem em grande parte desconhecidos, a discriminação de outros profissionais de saúde acabou por desmoralizar (ou matar) os que não tiveram acesso a esses tratamentos. Mais do que isso, Paul de Raeve, secretário-geral da Federação Europeia de Enfermeiros, defendeu que é preciso garantir que os enfermeiros não cheguem sequer a ser infetados.

Here is the latest @WHO #Ebola situation report (2 December 2015) https://t.co/B8wNfdGZv4 #EbolaResponse pic.twitter.com/LmgXjVnx0y

— Nili Majumder (@NiliMajumder) December 3, 2015

Além disso, muitos dos profissionais de saúde tiveram dificuldade em regressar aos próprios países, foram ostracizados por terem estado a trabalhar diretamente nesta crise – o estigma de terem estado em contacto mais ou menos direto com o vírus -, como referiu durante a conferência Panu Saaristo, coordenador do programa de emergência em saúde da Federação Internacional da Cruz Vermelha.

Independentemente do motivo, foi difícil para as ONG e mesmo para a Comissão Europeia mobilizar médicos voluntários para os locais afetados com a pandemia. O comissário Christos Stylianides defendeu que cada Estado-membro crie uma rede de profissionais voluntários disponíveis em situação de crise – os “capacetes brancos”, European Medical Corps. A diretora geral da OMS, Margaret Chan, confirmou que era mais fácil recrutar pessoas para ajudar nas grandes catástrofes naturais, como o recente sismo no Nepal, do que para lidar com surtos de doenças.

Already acting on key #Ebola Lesson Learned: setting up European Medical Corps with our Member States #EbolaResponse pic.twitter.com/glsySO1yZn

— Χρήστος Στυλιανίδης – Christos Stylianides (@StylianidesEU) October 12, 2015

A investigação não pode parar

É verdade que o surto atual fez com que muitos procedimentos fossem desbloqueados e acelerados mesmo que, enquanto a epidemia estava a decorrer, já existissem vacinas para entrar em ensaios clínicos. Guillaume Grosso, da Gavi – Aliança para as Vacinas, admitiu na conferência que poderá haver uma vacina em breve, mas questiona se vai estar disponível para quem precisa dela. Leva a questão mais longe e pergunta: “Porque não foi desenvolvida antes?”

A melhor forma de nos prepararmos para enfrentar surtos futuros parece ser manter a investigação em curso – em vez de a fazer “de emergência” – de forma a garantir que no próximo surto haja melhores formas de tratamento e vacinas prontas a entregar à comunidade. Até porque só com a continuação da investigação se pôde descobrir, por exemplo, que o vírus pode permanecer no sémen durante, pelo menos, nove meses.

Da mesma forma, espera-se que a comunidade científica elabore recomendações sobre os procedimentos de investigação e sobre como podem as comunidades locais beneficiarem desses avanços na ciência – e não apenas os países desenvolvidos. A retirada de pessoal médico doente para ser tratado na Europa e a criação de laboratórios móveis foram dois dos investimentos da Comissão Europeia nesse sentido.

Mas Hilde de Clerck, da MSF, afirmou que, nesses laboratórios móveis, “enquanto uns foram muito cooperantes e estavam perfeitamente concentrados, outros estavam mais interessados na própria investigação e em publicar artigos científicos do que em ter um papel imediato”.

O Observador participou na conferência “Lições aprendidas para a saúde pública, sobre o surto de ébola na África ocidental” a convite da Comissão Europeia, numa parceria com o Centro Europeu de Jornalismo.